Chimney техника при пациент с юкстаренална аневризма на абдоминалната аорта



01/04/2016

Доц. д-р Иво Петров, д-р Зоран Станков, д-р Ивета Ташева, д-р Игор Кончер, д-р Стефан Стефанов, д-р Никола Колев, доц. д-р Силвия Стойнова, д-р Петър Станилов

УМБАЛ Сити Клиник - София; E-mail: petrovivo@hotmail.com

Ендоваскуларното лечение при аневризми и десекации на торакалната и абдоминалната аорта през последните години се превърна в златен стандарт за поведение при пациенти, подходящи за този метод, като изискването за новите ендопротези (покрити стентове) е да има отстояние (lаnding zone) от големите съдове, излизащи от аортата, от минимум 15 mm.

Поради липса на lаnding zone, при тези случаи в миналото са ползвани различни хирургични и хибридни техники с репозиция на големите съдове, бай-пас и протезиране на аортата, които са били с голяма сложност, висока смъртност и дълъг възстановителен период.

В момента, при пациентите с аневризми на аркуса на аортата, торако-абдоминални и юкстаренални аневризми на абдоминалната аорта се прилагат основно две ендоваскуларни техники: фенстрирани стентове и chimney техника, които са със съпоставими резултати на тези при обикновените ендоваскуларни методи.

Представяме клиничен случай на 65-годишен мъж с установена с компютърно-томографска (КТ) ангиография юкстаренална аневризма на абдоминалната аорта (juxtarenal abdominal aortic aneurysm), обхващаща двете бъбречни артерии.

Пациентът е с оплакване от болка в лумбалната област и с рискови фактори за сърдечносъдови заболявания: дислипидемия, артериална хипертония на медикаментозно лечение, табакизъм в миналото. Придружаващи заболявания: известна чернодробна стеатоза и пиелонефрит.

При пациента бяха обсъдени хирургично лечение (което той отказа) и имплантиране на мултилеар стент Cardiatis (неподходящ в този случай поради ангулация на аортата), поради което бе избрана иновативната chimney техника с имплантиране на стент графт на аортата и илиачните артерии и стентиране на двете бъбречни артерии и а. mesenterica superior с покрити стентове (стент-графт). Този метод на лечение, според нашите данни, се използва за първи път в България.

Метод и техника: С умерена седация и локална анестезия, без интубация, в двете ингвинални зони бяха направени двустранно хирургични феморални съдови достъпи, двустранно брахиални пункциони достъпи с 5 F интрoдюсер (Radiofocus, Terumo) и под ренгенов контрол с водач, маркиращ a. subclavia dex., се пунктира същата с 5 F интрoдюсер (2).

През 6 F интрoдюсер (Desti-nation, Terumo) от а.femoralis com. dex. се пласира водач STORQ (Cordis) в асцендентната аорта, след което през JR 5 F катетър се пласира водач Amplatz Type Super Stiff J-Tip (Cordis), позициониран в асцендентната аорта.

Канюлираха се селективно през брахиален достъп с JR 5 F (Jutkins Right, Terumo) двете бъбречни артерии, след което се пласираха водачи STORQ - дистално и през интродюсера, пласиран в а.subclavia dex., се канюлира a. mesenterica sup.

Канюлираха се селективно с катетър дезиле Destination 7 F двете бъбречни артерии и a. mesenterica sup.

След позициониране на стент графт Endurant II 32/16/124 mm (Medtronic) над ниво на аневризмата се позиционираха покрити стентове Advanta V 12 8.0/59 (Аtrium) в двете бъбречни артерии и в а. mesenterica sup.

След като се имплантира стент графтът, последователно се имплантираха балон разгъваемите покрити стентове, проведе се final multiple kissing с балоните от стентовете и балон Reliant (Medronic) в стентграфта в абдоминалната аорта.

Поради остатъчна стеноза, в проксималния сегмент на a. mesenterica sup. се имплантира втори стент със застъпване и лека протрузия в аортата Scuba 7.0/55 mm. След изолиране на проксималния сегмент на аневризмата процедурата продължи с имплантиране на две илиачни удължение Endurant II 16/13/156 mm към дясната илиачна артерия и Endurant II 16/16/82 mm към лявата илиачна артерия.

Следва постдилатация с балони Reliant на мястото на застъпване на стент-графта. На финалната ангиография се визуализира напълно изолирана аневризма със запазен кръвоток към а. mesenterica sup., двете бъбречни артерии и двете илиачни артерии.

Общото процедурно време бе 160 мин. Общо ренгеново време 76 мин, и 210 ml контраст Йомерон. Феморалният съдов достъп бе затворен чрез хирургичнен шев. Пункционите места на брахиалните артерии и артерия subclavia dex. бяха затворени със запушващо устройство Angioseal (St. Jude Medical).

След процедурата не се наложи престой в реанимация или интензивно отделение. На първия постпроцедурен ден пациентът бе раздвижен до ниво на самообслужване. Без усложнения от пункционните и хирургични достъпи, нормални кръвни и хемодинамични показатели.

На контролната КТ с контраст (КТ ангиография) преди дехоспитализацията се регистрира отличен резултат, с напълно проходими a. mesenterica sup. , бъбречни и илиачни артерии и без контрастиране на аневризмалния сак.

Пациентът бе проследен клинично (без симтоматика) и с КТ ангиография на първия и третия месец след процедурата, които обективизираха напълно изолиран аневризмален сак без данни за ликаж и запазен резултат от стентиране на висцерални артерии.

Дискусия: След въвеждането на chimney техниката, ендоваскуларното лечение на аневризмите на абдоминалната аорта, обхващащи няколко висцерални артерии, се превърна в много добра алтернатива на хирургичната терапия, особено при пациенти с висок периоперативен риск.

Добрата подготовка и оценка на проксималната зона на поставяне на графта както и на висцералните клонове преди процедурата е изключително важно и обусловено от методите на образната диагностика, добрата съвместна работа на специалистите и мултидисциплинарния подход.

В проучване от 2013 година, от двугодишно проследяване на 77 пациенти, лекувани ендоваскуларно с техниката chimney, резултатите са наистина обнадеждаващи. В 95% от случаите се наблюдава редукция на аневризмата, като не са регистрирани миграция на графта, ликаж или влошаване на бъбречната функция (1).

Заключение: Предизвикателството при ендоваскуларното лечение на аневризмите на абдоминалната аорта е определянето на адекватна проксимална зона за поставяне на графта и осигуряване на адекватно кръвоснабдяване в клoновете, оклудирани от аортния графт.

Chimney техниката осигурява запазването на висцералните клонове и централизиране на кръвотока през ендопротезата. Методът е оценен като добра и значително по-безопасна алтернатива на хирургичното лечение при пациенти с висок периоперативен риск, както и при спешни ситуации.

Използван източник:

1. Lachat M., Veith F., Pfammatter T. et al. Chimney and periscope grafts observed over 2 years after their use to revascularize 169 renovisceral branches in 77 patients with complex aortic aneurysms. J Endovasc Ther. 2013;20(5):597-605