Вирусът Zika



01/02/2016

Основни факти:

- Вирусът Zika се пренася чрез комарите Aedes

- Болните обикновено имат леко изразени симптоми като субфебрилитет, екзантем, конюнктивит, които продължават между два и седем дни

- В момента няма специфично лечение или профилактика (ваксина) за инфекцията, причинена от вируса Zika

- Най-сигурната превенция от Zika инфекция е предпазване от ухапване от комари

- Вирусът Zika циркулира в Северна и Южна Америка, повечето от островите от Карибския басейн, Френска Гвиана, Капо Верде (Зелени нос), някои от островите в Тихия океан (Самоа, Тонга) - на географската карта са посочени местата с доказана активна трансимия

- Инфекцията със Zika бе обявена от СЗО за световна заплаха, като първият случай на настоящия ендемичен взрив бе през 2015 година в Бразилия

- Също в Бразилия, инфекцията по време на бременност с този вирус за първи път бе свързана с микроцефалия и други вродени неврологични отклонения на плода (вирусна РНК бе доказана в амниотичната течност на бременни жени, родили деца с наблюдаваните мозъчни отклонения). Поради това, СЗО не съветва жени в репродуктивна възраст, които планират бременност или са бременни, да пътуват до заразените райони през този период

- Трансмисията на заболяването става по кръвен път, поради което не се препоръчва на завърнали се от засегнатите географски области да стават кръводарители 28 дни след тяхното пътуване

Вирусът Zika е идентифициран за първи път в Уганда през 1947 при маймуни. Принадлежи към семейството на Flavivirus, резервоарът не е известен. Няколко години по-късно, през 1952, е изолиран от пациенти в Уганда и Танзания. Епидемии от Zika инфекция са регистрирани в Африка, Северна и Южна Америка, Азия (1).

Предполага се, че инкубационният период продължава няколко дни. Симптомите са подобни на тези при останалите Arbovirus-инфекции - фебрилитет, обриви, конюнктивит, миалгии и артралгии, главоболие. Клиничните прояви обикновено са леки и преминават за два дни до седмица.

По време на епидемични взривове като тези във Френска Полинезия през 2013 и в Бразилия през 2015, здравните власти са установили връзка между инфекцията със Zika и наличието на неврологични (Guillain-Barre синдром) и автоимунни усложнения. Нещо повече, доказана е и връзка между Zika и зачестилите случаи на микроцефалия при новородени в Бразилия - около 35 случая, родени през периода септември-ноември 2015 година (1, 2). Около две трети (74%) от тези жени съобщават за кожен обрив по време на първия или втория триместър на бременноста им (2).

Инфектирането става чрез ухапване от комари, Aedes aegypti. Те разпространяват и други вирусни инфекции като денга, жълта треска и чикунгуня. До момента са регистрирани няколко епидемии, предизвикани от Zika вирусa - през 2007 в Микронезия, през 2013 във Френска Полинезия, през 2015 в Бразилия, Колумбия и в Кабо Верде. В допълнение, над 13 страни в Северна и Южна Америка съобщават за спорадични случаи на Zika, което потвърждава бързата експанзия на вируса (1).

Диагнозата се поставя чрез изолиране на Zika от кръвта на суспектните болни и посредством полимеразно-верижна реакция (PCR). Серологичната диагноза е несигурна поради висок процент на кръстосани реакции с други флавивируси като денга и жълта треска (1, 2).

Превенцията на Zika инфекция се основава на унищожаване на комарите, които разпространяват вирусите и на предпазване на хората от ухапване. Препоръчва се прилагането на репеленти, носенето на дрехи, които покриват цялото тяло, плътно затваряне на вратите и прозорците, както и използването на мрежи за спане в рисковите райони. За момента няма специфично лечение, както и разработена ваксина за профилактика на тази вирусна инфекция.

През януари 2016 от Центъра за превенция и контрол на заболяванията в САЩ (CDC) публикуваха указания за поведение при бременни жени в условията на епидемия, предизвикана от Zika (2, 3).

Бременните жени могат да се инфектират с вируса Zika във всеки триместър. Честотата на инфекцията при тази специфична популация не е известна. От друга страна, няма данни, които да доказват, че бременните са по-уязвими и се заразяват по-лесно, както и за това инфекцията да протича по-тежко при тези болни.

До момента няма достатъчно доказателства, че Zika вирусът може да предизвиква аборт и фетална загуба. Не е известно също дали при деца с микроцефалия, родени от майки, преболедували от инфекцията, единствено вирусът е отговорен за аномалията или не се намесват и други рискови фактори (начин на хранене на майката, предходна инфекция с друг причинител). В допълнение, възможно е Zika вирусът да причинява и други малформации, освен микроцефалия (3).

Препоръки за бременни, които планират пътуване в рискови райони

Ако не е наложително, бременните жени трябва да отложат пътуването си в региони с високо разпространение на Zika-вирусната инфекция. Ако пътуването не може да бъде отложено, жените трябва да спазват всички указания за избягване на ухапвания от комари. Превенцията включва носенето на дрехи, които да покриват цялото тяло, използването на репеленти, престой и нощуване в защитени места. Когато се прилагат правилно, репелентите, съдържащи DEET, picaridin, IR3535, са безопасни за бременните (3).

Препоръки за бременни с анамнеза за пребиваване в рискови райони

Всички бременни жени, които са пътували в райони с високо разпространение на Zika вируса, трябва да бъдат изследвани за инфекцията. Поради припокриване в географското разпространение и сходната клинична симптоматика с денга и чикунгуня, пациентите трябва да бъдат скринирани и за тези инфекции.

Ако клиничните изяви са с давност до една седмица, серумът на болните се изследва с помощта на обратна транскриптаза-полимеразно верижна реакция (RT-PCR). При проби, взети след четвъртия ден от началото на Zika инфекцията, изследването включва IgM- и неутрализиращи антитела.

Възможни са кръстосани реакции с други флавивируси, което прави интерпретацията на резултатите трудна. При асимптомни бременни и липса на фетална микроцефалия или интракраниални калцификати, скрининг за Zika вируса не се препоръчва (3).

Амниотичната течност също може да бъде изследвана с RT-PCR тест за установяване на Zika-вируса. До момента няма достатъчно доказателства доколко този тест е високоспецифичен и чувствителен за диагностициране на вродена инфекция. Не е известно също дали положителните резултати предсказват със сигурност наличието на фетална малформация и ако е така, какъв процент от родените деца биха имали аномалия (3).

Амниозентезата се асоциира с 0.1% риск за аборт, ако се проведе преди 24 г.с. Интервенциите, проведени след 15 г.с., се свързват с по-малко усложнения от тези в по-ранна възраст, поради което не се препоръчва амниозентеза преди 14 г.с. Положителните резултати от RT-PCR теста на амниотичната течност насочват към вероятна интраутеринна инфекция.

При новородено с данни за майчина или фетална Zika инфекция се препоръчват следните изследвания:

- Хистологичен анализ на плацента и пъпна връв

- РНК-анализ за Zika вирус на замразена тъкан от плацента и пъпна връв

- Серологичен анализ на кръв от пъпната връв за Zikа- и денга-IgM и вирус-неутрализиращи антитела

За момента няма разработени готови диагностични тестове за Zika вируса. Изследванията се извършват в ограничен брой специализирани лаборатории.

Препоръки за лечение на бременни с диагностицирана Zika-вирусна инфекция

Липсва специфично антивирусно лечение за Zika. Терапията е сиптоматична - покой, прием на течности, аналгетици и антипиретици. Медикаментите от групата на нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) трябва да се избягват.

При бременни жени с положителни резултати за Zika-вирусна инфекция, се препоръчва провеждането на серия от ехографски прегледи за мониториране на евентуални фетални малформации и нарушения в интраутеринния растеж.

Пак през януари 2016, американските CDC публикуваха и указания за диагностично и терапевтично поведение при деца с вродена Zika инфекция (2, 3), в които се препоръчва провеждането на допълнителни клинични тестове, както и последващо проследяване.

Установено е, че предаването на вируса от майка на дете може да стане както интраутеринно, така и интрапартално. Причинителят е изолиран и от кърма, но до момента не е документиран случай на заразяване при кърмене.

Диагностични тестове и класификация

Диагнозата се поставя въз основа на резултатите от молекулярни и серологични тестове. Това са RT-PCR за доказване наличието на Zika-РНК, както и IgM ELISA и PRNT за верифициране на IgM и вируснеутрализиращи антитела. При деца, при които се подозира вродена инфекция, се препоръчва провеждането и на двата вида тестове (молекулярни и серологични) (4).

Изследва се кръв от пъпната връв или от самото дете до два дни след раждането. Материал за изследване може да бъде също и ликвор и замразена плацента (RT-PCR). При IgM ELI-SA теста се използва серум от майката и новороденото, както и ликвор.

PRNT тестът се провежда за количествено измерване на вирус-неутрализиращите антитела, както и за разграничаване на антитела срещу сходни инфекции (денга, жълта треска) - наличие на кръстосана реактивност. Диагностичните тестове включват също и имунохистохимичен анализ на плацента или пъпна връв за идентифициране на Zika-антигени.

Диагнозата вродена Zika инфекция се поставя при:

- Установяване на Zika-РНК или антигени в амниотична течност, плацента или пъпна връв

- Установяване на Zika-IgM антитела с доказване на вирус-неутрализиращи антитела в титри четири или повече пъти по-високи от титрите на вирус-неутрализиращи антитела срещу денга при изследване на серум или ликвор от новороденото

Препоръки при деца с микроцефалия или интракраниални калцификати, родени от майки с вероятна Zika инфекция по време на бременността

Микроцефалията се дефинира като окципитофронтална обиколка на главата под третия персентил (>3 стандартни отклонения под средната обиколка) за съответния пол и гестационна възраст или когато тези мерки са диспропорционално по-малки от дължината на новороденото.

Ако обиколката на главата е на третия персентил или над третия персентил, но е диспропорционално по-малка, съпоставена с дължината на детето или се установяват дефицити, асоциирани с ЦНС, е необходимо да се изключи Zika-инфекция (2, 3).

Ако при новородено се докаже микроцефалия или интракраниални калцификати, то трябва да се изследва за Zika-вирусна инфекция. Ако майката не е изследвана до момента, тя също трябва да се изследва.

До края на първия месец трябва да се проведе и офталмологично изследване за изключване на аномалии на ретината. След раждането и на шестмесечна възраст трябва да се изследва слуховия статус.

Препоръки при деца без микроцефалия или интракраниални калцификати, родени от майки с вероятна Zika инфекция по време на бременността

Поведението при тези деца зависи от резултатите от проведените изследвания при майката. Ако резултатите са положителни за Zika-вирус, новородените трябва да бъдат изследвани за вродена инфекция.

Ако дори един тест при детето е положителен или резултатите от него са противоречиви, при новороденото трябва да се извършат допълнителни клинични изследвания. Проследяването включва трансфонтанелна ехография, оценка на слуха и на зрението, както и на нервнопсихичното развитие през първите 12 месеца.

Ако майката не е била изследвана за Zika-вирус по време на бременността, тестове се препоръчват само при наличие на клинична симптоматика по време на пребиваването в рисковия регион през бременността или до две седмици след завръщането на пациентката. Ако жената е с поне един положителен резултат или данните от изследванията са противоречиви, детето трябва да бъде изследвано за вродена Zika вирусна инфекция.

Профилактика и лечение на вродената Zika-вирусна инфекция

Терапията е симптоматична и е насочена към специфичните нужди и изисквания на болното дете. Майките се насърчават да кърмят, дори в рисковите региони, независмо от данните за наличие на Zika-вирус и в кърмата.

Единствената сигурна профилактика на вродената инфекция в момента е предпазване на майките от инфектиране по време на бременността чрез избягване на рисковите региони или чрез защита от ухапване от комари.

В последно време се натрупаха доказателства, че инфектиране със Zika-вируса може да настъпи и при сексуален контакт. Предаването на вируса по този начин е особено рисково по време на бременност. Данните се базират на три клинични случая. При първия, трансмисията е настъпила от болен мъж на партньорката му по време на инкубационния период. Вторият случай в момента се обследва (5).

В третия случай вирусът е бил изолиран от семенната течност на мъж със симптоматична инфекция. Болният не е имал сексуални контакти по време на заболяването. Не е известно колко дълго се задържа активен вируса и доколко време след началото на инфекцията може да се предава.

Характерно и за трите случая е, че мъжете са имали клинично изявена инфекция. Не е ясно дали при асимптомно протичане е възможно предаване на вируса при сексуален контакт. Няма описан и случай на предаване на инфекцията от заразени жени на техните партньори (4).

В началото на февруари Испания съобщи за първия случай на бременна жена с потвърдена Zika-вирусна инфекция. Предполага се, че заразяването е настъпило по време на пътуване на пациентката до Колумбия. Дания и Швейцария също съобщиха за заразени свои граждани, завърнали се от пътуване в Южна Америка. (КД)

Използвани източници:

1. Zika virus www.who.int

2. Possible association between Zika virus infection and microcephaly - Brazil, 2015 www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/wr/mm6503e2.htm

3. Petersen E., Staples E., Meaney-Delman D. et al. Interim Guidelines for Pregnant Women During a Zika Virus Outbreak - United States, 2016 MMWR 2016; 65(2): 30-33 http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/wr/mm6505e2er.htm?s_cid=mm6505e2er.htm_w

4. Staples E., Dziuban E., Fisher M. et al. Interim Guidelines for the Evaluation and Testing of Infants with Possible Congenital Zika Virus Infection - United States, 2016 MMWR 2016; 65(3): 63-67

5. Oster A., Brooks J., Stryker J. et al. Interim Guidelines for Prevention of Sexual Transmission of Zika Virus - United States, 2016 MMWR 2016 Early Release February 5, 2016 http://emergency.cdc.gov/han/han00385.asp