Терапевтично поведение при деца с фебрилитет в спешното отделение



01/02/2016

Представяме ви в обобщен вид практически указания за диагностично-терапевтично поведение при децата с повишена температура, постъпващи в спешното отделение (1). Повишената температура е водещото оплакване при около 20% oт малките пациенти, чиито родители търсят спешна помощ, като подлежащите причини варират от банални състояния до сериозни бактериални и вирусни инфекции.

Кърмачетата на възраст <2 месеца са с повишен риск за сериозни бактериални инфекции. Поради тази причина, тяхната терапия е разгледана отделно от лечението на по-големите деца.

Анамнеза

Имунизации. Необходимо е да се определи имунизационният статус на пациента. Ако при детето не е завършен пълният имунизационен курс с дадени ваксини, е възможно то да е с повишен риск за заболявания, които се покриват от тези ваксини. От друга страна, скорошни имунизации могат да бъдат причина за повишена температура.

Измерване на температурата у дома. Възможно е родителите да имат субективно впечатление за повишена температура при детето си, но да не са я измерили, и тя да бъде нормална при явяване в спешното отделение.

Трябва да се има предвид обаче, че наличието на фебрилитет, установен субективно (чрез докосване на тялото или челото на детето) от родителите, е достоверен индикатор, че телесната температура е била повишена.

Родителите могат да бъдат прекалено притеснени за вероятните последствия от продължително повишената температура или могат да смятат, че всеки случай на повишена температура изисква антибиотична терапия. Тези обикновено необосновани страхове варират според расата, етническия произход и нивото на образование.

За уточняване на етиологията на фебрилитета е много важно да се снеме подробна анамнеза, включваща:

- Имунизационна анамнеза като скорошни ваксинации или пропуснати ваксинации

- Анамнеза за контакт с болни или лечение с антибиотици

- Скорошни пътувания

- Анамнеза за предшестващи хоспитализации, продължителен престой в интензивно отделение, недоносеност или имунодефицитни заболявания

- Анамнеза за промени в менталния статус, промени в хранителните навици или поведението, като раздразнителност, летаргия или апнея

- Документирана температура у дома, нейната продължителност, последната (ако е приложена такава) терапия на фебрилитета

Фактори от околната среда, като престой при високи температури за дълъг период от време през лятото или прекомерно дебело облекло през зимата, могат да сочат наличието на повишен риск за хипертермия.

Новородено (0 до 28 дни). Анамнезата при новороденото трябва да включва въпроси за евентуалното лошо хранене, повръщане, слаб контакт с бебето, промени в характера на плача, евентуални епизоди на апнея. Установяването на някой от тези симптоми е индикатор за сериозна бактериална инфекция и може да изисква по-нататъшни изследвания.

Необходимо е да се получи достатъчно информация за раждането, за да се установят рискови фактори за подлежаща патология като недоносеност, инфекции при майката (стрептококи група В, генитален херпес) и вродени аномалии, по-рано проведени изследвания и резултатите от тях.

При новородените, явяващи се с раздразнителност, гърчове, респираторен дистрес, иктер или характерен везикулозен обрив, влиза в съображение наличието на неонатална херпесна инфекция. Трябва да се отбележи, че при 10-50% от децата не се развива кожен обрив в хода на заболявнето.

При по-голямото дете следните въпроси могат да бъдат от полза:

- Откога е болно детето?

- Кога е започнала температурата?

- Колко време се задържа фебрилитетът? Има ли асоциирани симптоми?

- Каква е досегашната медицинска анамнеза на пациента?

- Променила ли се е активността на детето, откакто е болно?

- Толерира ли детето прием на течности, проявява ли интерес към храната?

- Има ли промяна в честотата или в консистенцията на изпражненията?

- Има ли анамнеза за скорошен прием на антибиотици?

- Имало ли е детето контакт с болни у дома или в детската градина?

- Настъпила ли е промяна в навиците на детето за спане, хърка ли през нощта?

- Пътувало ли е детето в последно време и възможно ли е тогава да е влязло в контакт с инфекциозни заболявания?

Също така е от полза да се зададат въпроси за приложението на антипиретици у дома и да се уточни дозата. В някои случаи децата не са получили съответстваща на теглото им доза, поради което и ефектът на медикаментите не е оптимален.

Според клиничните указания на Американския колеж на лекарите по спешна медицина (American College of Emergency Physicians - ACEP) от 2003 година, отговорът към антипиретици не променя вероятността детето да има сериозна бактериална инфекция и не бива да повлиява на взимането на клинични решения.

Физикален преглед

Прегледът на дете с фебрилитет е насочен към локализиране на източника на повишената температура, като се обръща специфично внимание на потенциални сериозни бактериални заболявания.

Освен това, трябва да се има предвид, че повишената температура не е единственото отклонение на виталните показатели, сочещо потенциален инфекциозен проблем. Хипотермията може да е първоначалната клинична изява при новородените със сепсис.

Температурата може да се измерва орално, ректално или аксиларно. Термометрите за употреба в ушите може да не са толкова точни, колкото тези за ректална употреба при новородените; според проучвания, основната причина за това е грешка от страна на измерващия.

Съществуват големи различия между ректалните и аксиларните измервания на температурата при новородените. Най-точно измерване е с термометър за ректална употреба.

Фебрилитетът може да не бъде единственият симптом на сепсис при новородените и кърмачетата. Необходимо е да се оцени наличието и на други симптоми: характер на плача, пасивност, дехидратация, иктер, обриви, цианоза, отговор на социални стимули.

Времето на капилярно пълнене е най-бързият метод за оценка на ранна хипоперфузия на кожата. Такава е налице, ако то е удължено (>2 секунди). Шънтирането на кръв от капилярите на кожата е индикатор за повишено системно съдово съпротивление, което се явява рано в хода на хиповолемията при децата.

Хиповолемията може да бъде резултат от очевидни състояния като кръвозагуба, повръщане, диария или от не толкова изявени причини като тахипнея и потене.

Обръща се внимание на евентуалното наличие на диспнея, тахипнея, стенене, ноздрено дишане, тираж. Те са индикатор за възможно сериозно заболяване и изискват по-нататъшни изследвания (пулс-оксиметрия, рентгенография на гръден кош).

Трябва да се отбележи статусът на хидратация, като се обърне специално внимание на евентуалното наличие на признаци на дехидратаци като сухи лигавици, фонтанела под нивото на черепните кости, липса на сълзи при плач и/или липса на диуреза (по данни от анамнезата). Персистиращият фебрилитет и летаргията са симптоми, които се наблюдават при сериозно болното дете.

Токсичността се дефинира като клиничен синдром, включващ нарушена перфузия, оценена чрез времето на капилярно пълнене, или цианоза, или други признаци на респираторен дистрес. Студените длани и стъпала, болките по крайниците и бледата или марморирана кожа, са алармиращи (red flag) прояви на септицемия.

Важно е да се документира наличието или липсата на менингеални симптоми при по-големите деца. Трябва да се има предвид, че при кърмачетата и по-малките деца (възраст 12-15 месеца) с менингит, специфичните менингеални симптоми, като тези на Керниг или Брудзински, могат да липсват.

Хеморагичният обрив традиционно се приписва на менингококцемия, но може да се обуславя и от други (обикновено сериозни) инфекции. Установяването на петехии или пурпура при децата с фебрилитет изисква навременното провеждане на изследвания и терапия.

Изследвания при новороденото

При всяко новородено с повишена температура (>38 градуса С) трябва да се проведат пълни изследвания в посока сепсис - пълна кръвна картина (ПКК), хемокултура, изследване на обикновена и стерилна урина, рентгенография на гръден кош и диагностична лумбална пункция.

Тази стратегия се отнася за бебетата на възраст до 28 дни, но в някои центрове тя се прилага и при тези на възраст до 60 дни. Това се налага поради високия риск за сериозна бактериална инфекция (СБИ) при тази група пациенти.

Изследване на фебрилните новородени за инфекция с Herpes simplex влиза в съображение, когато са налице следните рискови фактори: възраст <3 седмици; везикули; гърчове; интоксикиран вид; плеоцитоза или еритроцити в цереброспиналната течност; анамнеза за херпесна инфекция при майката.

Изследвания при кърмачетата на възраст 5-8 седмици

Повечето деца на възраст 5-8 седмици, явяващи се в спешното отделение с фебрилитет, изискват провеждането на пълни изследвания за изключване на СБИ, тъй като при тях клиничната оценка е трудна и лекарят по спешна медицина не може да осигури адекватното им проследяване.

Прагът за извършване на лумбална пункция при тези кърмачета трябва да бъде нисък. Тя може да бъде пропусната при подбрани случаи, при които са проведени изследвания на кръв и урина и когато са изпълнени следните условия:

- Възможно е надеждно проследяване през следващите 12-24 часа

- Клиницистите са сигурни, че родителите ще съдействат за адекватното наблюдение и проследяване

- Не е започната антибиотична терапия

Изследването на урина е много важно при тази възрастова група, тъй като инфекциите на пикочните пътища (ИПП) са честа причина за СБИ. Допълнителни тестове, като например микробиологично изследване на изпражнения, се извършват селективно. Рентгенография на гръден кош не е показана рутинно при децата без симптоми на респираторно заболяване.

При получилите антипневмококова ваксина, рутинното изследване на пълна кръвна картина (ПКК) и на хемокултура вече не се препоръчва. След ПКК, интерпретирането на общия брой левкоцити е противоречиво, което оставя лекарите с повече въпроси, отколкото отговори за релевантността на този лабораторен резултат.

След широкото въвеждане на ваксинацията срещу пневмококи, честотата на окултна бактериемия при децата на възраст под 24 месеца се понижи от 5% през 80-те и 90-те години на миналия век до 0.5-1% през 21-ви век.

Преди рутинното въвеждане на ваксината срещу H.influenzae, тази бактерия беше отговорна за около 20% от случаите на окултни инфекции, но тяхната честота се понижи през последните години.

Децата от тази възрастова група, явяващи се с по-висока температура (>39.4 градуса) могат са бъдат с повишен риск за окултна бактериемия, особено ако не са получили всички ваксини или ако са имуносупресирани.

По дефиниция, окултен означава, че пациентът няма други признаци и симптоми, сочещи етиологията на повишената температура.

Децата на възраст <24 месеца, явяващи се с бронхиолит, са с по-нисък риск за бактериемия и ИПП. Рутинното изследване на хемокултура и урокултура при тази група пациенти обикновено не е показано. Екстремно повишената температура или увреденото общо състояние могат да бъдат индикации за взимане на хемокултура.

От полза е изследването на назофарингеален аспират за вирусна етиология на заболяването като респираторно синцитиален вирус (RSV) или грипни вируси от типа A и B. Честотата на ИПП вероятно е по-ниска при пациентите с бронхиолит, отколкото при тези с фебрилитет с неясна етиология.

Вирусните инфекции са най-честата причина за фебрилитет при деца на възраст 2-24 месеца. Пациентите в добро общо състояние и с нормален физикален преглед могат да бъдат изписани у дома без провеждането на допълнителни изследвания и без назначаване на антибиотици. Лумбална пункция влиза в съображение при децата, които са раздразнителни, летаргични или имат интоксикиран вид.

По време на летните месеци децата с фебрилитет и без други симптоми обикновено имат ентеровирусна инфекция, която не изисква специфични лабораторни изследвания.

Диарията в тази възрастова група има най-често вирусна етиология. Наличието на примеси от слуз и кръв в изпражненията или скорошната употреба на антибиотици са индикации за взимане на копрокултура за микробиологично изследване.

Рутинното изследване на ПКК и/или хемокултури за скрининг за окултна бектериемия при имунокомпетентни деца не се препоръчва защото:

- Левкоцитният брой има ниска предиктивна стойност за бактериемия

- Откакто се използват широко пневмококовите ваксини, честотата на бактериемия е под 1%

- Честотата на спонтанно преминаване (без антибиотично лечение) на бактериемията е над 90%, следователно при малка част от децата с пневмококова бактеримеия се развиват усложнения

- Високата честота на фалшиво-положителни хемокултури в резултат на контаминация води до ненужни изследвания и/или хоспитализации

- Безразборното изследване е скъпо и инвазивно

Аналогично, емпиричното приложение на широкоспектърни антибиотици не се препоръчва поради ниската честота на усложнения и на бактериемия, високата цена, страничните ефекти и нарастващата антибиотична резистентност, а също и поради факта, че прогнозата при малките деца с фебрилитет, които не са лекувани с парентерални антибиотици, е като цяло благоприятна.

При децата в увредено общо състояние е показано провеждането на пълни изследвания за сепсис, включващи изследване на хемокултури. Използването на серумни маркери за сепсис, включващи нива на лактат и прокалцитонин, е от полза при идентифицирането на най-тежко болните деца.

Изследвания при децата на възраст над 24 месеца

Първоначалната оценка при фебрилните деца на възраст >24 месеца включва анамнеза и физикален преглед. Специфичните изследвания и лечение се базират на клиничните находки и на предполагаемото заболяване.

ИПП са честа причина за СБИ при кърмачетата и малките деца, поради често се налага изследването на урина и урокултура, особено при наличие на рискови фактори. Повишена вероятност за ИПП има при момчетата на възраст <6 месеца, които не са претърпяли циркумцизия.

Рисковите фактори за ИПП при момичетата включват:

- Възраст <12 месеца

- Европеидна раса

- Температура >39 градуса

- Давност на заболяването >/=2 дни

- Липса на друга причина за повишената температура

Диарията при децата често се причинява от вируси, но при наличие на кръв или слуз в изпражненията е показано изследване за фекални левкоцити, чието наличие сочи бактериална инфекция и изисква провеждането на копрокултура.

Рентгенографията на гръден кош е от най-голяма полза при пациентите с висока температура и с фокална находка в белите дробове. Тя не бива да се извършва рутинно при болните с повишена температура, но без симптоми от страна на долните дихателни пътища и без хипоксемия.

При фебрилните деца на възраст 3-24 месеца пневмония може да бъде налице дори и при липса на аускултаторна находка. Рентгенография на гръден кош е показана, ако при детето се установяват симптоми на респираторен дистрес - тахипнея, тираж, ноздрено дишане, експираторно стенене или хипоксия, установена чрез пулс-оксиметрия.

При децата на възраст >2 години, образното изследване влиза в съображение само при наличие на специфични индикации за белодробна инфекция. Диагностична лумбална пункция е показана при фебрилните деца в увредено общо състояние и с някой от следните фактори:

- Възраст <8 седмици

- Комплексни фебрилни гърчове при възраст <12 месеца

- Бомбирана фонтанела

- Персистиращо повръщане

- Персистиращи раздразнителност, летаргия

- Петехиален обрив

Трябва да се има предвид, че класическите симптоми на менингит могат да липсват при малките деца, дори и при наличието на това заболяване.

Лечение на фебрилитета

Доболничното лечение на децата с фебрилитет от персонала на спешното отделение включва оценка на дихателните пътища, дишането и циркулацията (airway, breathing, circulation - ABC) и се препоръчва при всички деца.

Осигуряването на интравенозен достъп е също важен елемент от терапията, особено при децата в увредено общо състояние и интоксикиран вид. Пациентите с фебрилитет с голяма давност могат да бъдат дехидратирани, поради което е задължително да се оцени хидратационният статус.

След постъпване в болницата, лекарят в спешното отделение също трябва да оцени ABC, да осигури проходими дихателни пътища (подаване на кислород или интубация при необходимост), както и стабилен интравенозен достъп, ако такъв не е осигурен при доболничното лечение.

Трябва да се мониторират виталните показатели на пациента (сърдечна честота, артериално налягане, кислородна сатурация). Интравенозното приложение на изотонични разтвори е показано при хипотензия. Ако хипотензията не отговаря на рехидратация, са показани вазопресори.

Измерванията на температурата трябва да бъдат отбелязани в досието на пациента. Ректалното измерване на температурата е най-точно при кърмачетата. Много е важно да е регистрирано теглото на детето, за да е възможно коректното дозиране на медикаментите.

Антипиретик трябва да се приложи възможно най-рано. Понижаването на температурата подобрява комфорта на детето и осигурява оптимални условия за преглед. Най-често се използват paracetamol (15 mg/kg/доза) и ibuprofen (10 mg/kg/доза). Понякога те се редуват с цел припокриване на периодите на контрол върху фебрилитета. Данни от проучвания сочат, че температуропонижаващият ефект на paracetamol настъпва по-бързо, но действието на ibuprofen е по-продължително.

Персоналът на спешното отделение трябва да бъде информиран, че позитивният отговор към антипиретици не предсказва липсата на потенциално сериозна бактериална инфекция. Също така, няма данни, че понижението на температурата е необходимо условие за изписване на детето от спешното отделение.

Кърмачетата с анамнеза за субективно оценено повишение на температурата, при които не се установява фебрилитет при повторни измервания и при които физикалният преглед е напълно нормален, не се нуждаят от лабораторни изследвания. Те могат да бъдат изписани у дома, но е необходимо стриктно проследяване и редовно измерване на ректалната температура.

Емпирично антибиотично лечение

Новородените с фебрилитет, при които се извършват рутинни изследвания за изключване на сепсис, трябва да получат два антибиотика за терапия на потенциалната септицемия - аминопеницилин (ampicillin) и цефалоспорин (cefotaxime). От изключително важно значение е оценката на локалната резистентност към ампицилин.

При новородените може да се приложи и противовирусно лечение с acyclovir, ако те са с повишен риск за неонатална херпесна инфекция.

Антибиотиците се прилагат по следния начин:

- Възраст 0-28 дни: показана е емпирична терапия с ampicillin и gentamicin или цефалоспорин трета генерация, докато се получат резултатите от микробиологичните изследвания

- Възраст 29-56 дни: децата, които са в увредено общо състояние и при които се налага хоспитализация, могат да бъдат лекувани по същия начин, както новородените; по-голямата част от пациентите с нисък риск (виж по-долу) и в добро общо състояние могат да бъдат изписани у дома; някои лекари могат да предпочетат да приложат цефалоспорин трета генерация (ceftriaxone, cefpodoxime, cefixime) преди изписването от спешното отделение

- Възраст 2-24 месеца: децата в добро общо състояние, без идентифицируем източник на бактериална инфекция, могат да бъдат изписани у дома и при тях не е необходима емпирична антибиотична терапия

Съществуват известни опасения, че ранен бактериален менингит или друга тежка бактериална инфекция могат да не бъдат изявени при първия преглед. Затова всички изписани от спешното отделение деца изискват стриктно проследяване и документиране на прегледите.

Решението за хоспитализация на кърмачетата с предполагаем сепсис се базира на няколко фактора, включително на възможността те да бъдат прегледани от лекар на следващия ден, интоксикиран вид, необходимост от мониториране, хидратация или други поддържащи дейности или трудна социална ситуация.

Прием в болница е показан при фебрилните кърмачета на възраст 28-56 дни, но те могат да бъдат изписани у дома, ако отговарят на всички критерии за нисък риск:

- Добро общо състояние

- Липса на инфекции на костите, меките тъкани, кожата или ушите

- Доносени новородени

- Липса на хипербилирубинемия

- Липса на хронични или на други подлежащи заболявания

- Липса на предшестващи хоспитализации

- Детето не е останало в болницата по-дълго от майката след раждането

- Не е провеждано антибиотично лечение през последните 48 часа преди явяването в болницата

- Няма дехидратация, летаргия, раздразнителност или бронхиална обструкция

- При физикалния преглед не се установява фокален източник на инфекция (с изключение на остър среден отит)

- Левкоцитен брой в цереброспиналната течност <8 на поле

- Левкоцитен брой 500-15 000/mm3 и съотношение щаб/сегменти <0.2

- Левкоцитен брой в урината <10 на поле

- Рентгенография на бял дроб без инфилтрат (ако е била необходима)

- При наличие на диария, фекални левкоцити <5 на поле и левкоцити в урината <10 на поле

Проследяването изисква надеждни родители с лесно достъпен транспорт до болницата и контролен преглед при семейния лекар на следващия ден. Ако това не е възможно, пациентът трябва да се върне отново в спешното отдление.

При по-големите деца с нискостепенна температура, без рискови фактори, без локализирани признаци на инфекция, добре изглеждащи и без раздразнителност, е необходимо само симптоматично лечение и проследяване от близо. При тях не се налага рутинното провеждане на лабораторни изследвания, рентгенография или започването на емпирична антибиотична терапия.

За пациентите, изписани от спешното отделение, трябва да се осигури стриктно проследяване от лекарите от първичната помощ. При получаване на положителен резултат от хемокултурата родителите трябва да бъдат своевременно информирани. При тези деца, ако останат фебрилни, може да е необходима лумбална пункция, взимане на повторна хемокултура и хоспитализация.

Лекарите от първичната помощ или от спешното отделение трябва да уведомят родителите, ако резултатът от урокултурата при детето е позитивен. При по-големите деца с пиелонефрит може да се продължи амбулаторно лечение, ако те изглеждат добре и могат да толерират пероралния прием на антибиотици.

Родителите трябва да бъдат информирани, че е необходимо да се върнат или в спешното отделение или при личния си лекар, ако състоянието на детето се влоши след изписването от болницата.

Кърмачетата на възраст <6 месеца с пиелонефрит често се налага да бъдат хоспитализирани. (ЗВ)

Използван източник:

1. Graneto J. Emergent management of pediatric patients with fever. Medscape Education, April 2015 http://emedicine.medscape.com/article/801598