Превенция на ротавирусния гастроентерит



01/02/2016

Ротавирусният гастроентерит (Rotavirus gastroenteritis - RVGE) е отговорен за 40% от хоспитализациите при децата на възраст <5 години, но е предотвратимо заболяване. Ефективни ваксини са налични в повечето държави като част от националните имунизационни програми.

В индустриализираните страни повечето случаи на симптоматична ротавирусна инфекция се наблюдават при децата на възраст между 3 месеца и 2 години, с пикова честота между 6 и 24 месеца.

В развиващите се държави възрастта на придобиване на първата инфекция обикновено е преди третия месец. До 3-годишна възраст на практика всички деца са прекарали поне една инфекция с ротавирус.

Симптомите включват фебрилитет, повръщане и диария. Основните последствия от RVGE са дехидратация и електролитни нарушения. Ротавирусът е РНК-съдържащ вирус и инфекцията с него обикновено е локализирана в червата. Наскоро проведени проучвания, обаче, съобщават за антигенемия или виремия при децата с ротавирусна диария.

Трябва да се отбележи, че ротавирусната инфекция е много по-сериозна от гастроентерита, причинен от други патогени. Тя е водещата причина за тежка остра диария при децата в световен мащаб и води до повече от 450 000 случая на летален изход всяка година.

Ротавирусът (RV) е широко разпространен във всички части на света. Световната здравна организация (СЗО) е провела проучване в 35 държави, от които 4 в Африка, 11 в Северна и в Южна Америка, 3 в Европа, 9 в Източния Средиземноморски регион и 8 в Югоизточна Азия и Западния Тихоокеански район.

Общо 63 000 хоспитализирани пациенти на възраст <5 години с остра диария са изследвани за инфекция с RV. Средната честота на детекция е била малко по-висока в Югоизточна Азия и Западния Тихоокеански регион (45%) и в Африка (41%), отколкото в Европа и Източния Средиземноморски регион (40%) и Северна и Южна Америка (34%).

Резултатите от проспективно проучване, проведено в седем западноевропейски държави преди въвеждането на ротавирусната ваксинация, показват, че >50% от децата на възраст до пет години, хоспитализирани по повод на гастроентерит, са били позитивни за RV.

Аналогично, повече от 30% от децата, явяващи се при личните си лекари с диария, са имали RVGE. Освен това, ротавирусният гастроентерит се наблюдава предимно през зимния период, когато се припокрива с респираторни инфекции.

В глобален мащаб, RV води до приблизително 2.4 милиона хоспитализации всяка година при тази възрастова група. Почти 1 от всеки 205 инфектирани с RV деца умира. В САЩ летален изход настъпва при 20 до 70 деца с RVGE всяка година. В Европа този брой е 200-300 годишно.

Тези цифри, обаче, вероятно подценяват реалния брой на причинените от RVGE смъртни случаи, тъй като те рядко взимат предвид последствията от нозокомиалния гастроентерит (отговорен за 1 от 5 хоспитализации), който може да влоши състоянието на недоносените бебета или на децата с хронични заболявания.

Трябва да се отбележи, че от неваксинираните деца в САЩ и в Европа почти всички прекарват ротавирусна диария до навършване на 3-5 години. При едно от 50-70 деца ще е необходима хоспитализация. RVGE е изключително сериозно заболяване, което в същото време е напълно предотвратимо чрез ваксинация.

Интересен е фактът, че честотата на ротавирусна инфекция в индустриализираните и в бедните държави е сходна. Това сочи, че достъпът до чиста питейна вода и добрата хигиена нямат голям ефект върху предаването на вируса.

Ротавирусите са открити за първи път при животни през 1960 година. Те са описани за първи път при хора през 1973, когато са установени в дуоденалните биопсии на деца с остър гастроентерит. Те принадлежат към семейство Reoviridae и имат характерна форма при електронна микроскопия.

Вирусът се състои от три протеинови обвивки: външен капсид, вътрешен капсид и сърцевина, съдържаща 11 сегмента двойноверижна РНК. Към момента са описани седем серогрупи - А до G. Патогенни за хората са групи A, B и С, като вирусите от група А имат най-голямо значение за общественото здраве.

Инфекциозните причинители се предават лесно след контакт с изпражнения на болен или индиректно посредством замърсени повърхности и ръце и дори по респираторен път. Инкубационният период е 1 до 3 дни, като през това време вирусът се установява в изпражненията.

За съжаление, добрата хигиена не допринася за превенция на RVGE. Вирусът не може да се измие. Дезинфектантите могат да бъдат от полза, но ротавирусната инфекция се придобива най-често в болнични условия, където хигиенните мерки са най-стриктни.

След проникването му в гасторинтестиналния тракт, RV се прикрепва към вилите на епителните клетки на тънките черва. Това води до атрофия на вилите, загуба на абсорбционна повърхност, екскреция на вода и електролити, последвана от освобождаване на вирусен ентеротоксин и активация на ентералната нервна система.

Тежестта на заболяването варира от напълно асимптомна инфекция до гастроентерит с дехидратация, която може да бъде фатална. При 85-100% от децата се наблюдава водниста диария с остро начало. Тя се последва или предшества от повръщане при 89-97% от случаите и от фебрилитет - при 53-89%. Симптомите се задържат 4 до 8 дни.

Голяма част от инфектираните деца не развиват забележими симптоми и много пациенти с ротавирусна диария се възстановяват без необходимост от терапия. При някои деца, обаче, настъпват тежко повръщане, диария и фебрилитет, заедно с животозастрашаваща загуба на течности. При тях се налага хоспитализация и понякога се стига до летален изход. В тези случаи навременното започване на лечение е изключително важно.

За съжаление, терапията на RVGE е в голяма степен палиативна. Първата стъпка е да се оцени степента на дехидратация на базата на артериалното налягане, сърдечната честота, кожния тургор, състоянието на фонтанелата, лигавиците, очите, крайниците, менталния статус, диурезата и наличието на жажда.

Първичното лечение е заместване на загубата на течности и електролите според оценената степен на дехидратация. За превенция и лечение на ранната дехидрация е достатъчно пероралното приложение на течности. Но ако е настъпила тежка дехидратация, е необходима интравенозна терапия.

Има данни, че допълнителният прием на съдържащи цинк препарати и на пробиотици може да бъде от полза за съкращаване на продължителността на заболяването. Но тези средства невинаги са налични.

Често, особено в случите с труден достъп до ефективна първична помощ, родителите не разпознават веднага тежестта на инфекцията. Към момента, в който потърсят медицинска помощ, детето може да бъде вече с тежка степен на дехидратация.

Разходите за хоспитализация на един пациент с RVGE се оценяват на 1500 евро във Франция до повече от 2000 Евро в Швеция.

Превенцията на ротавирусната инфекция се налага, тъй като искаме да избегнем случите на летален изход при децата, да предотвратим ненужните посещения на спешното отделение и хоспитализациите и да подобрим качеството на живота на малките пациенти и на техните семейства.

За да се постигне това, ваксинацията трябва да се приложи на възможно най-ранна възраст. В момента разполагаме с два вида ваксини - моновалентна, която се прилага в две дози, и пентавалентна, прилагаща се в три дози. И в двата случая първата доза е необходимо да бъде приета в рамките на първите 12 седмици от живота.

Ваксинационният курс с моновалентната ваксина трябва да бъде завършен до 24-ата седмица от живота, а с пентавалентната - до 32-та седмица. Според базираните на доказателства европейски препоръки, обаче, ваксинационният курс трябва да бъде завършен до 6-месечна възраст.

Резултатите от проведени в САЩ и в Европа проучвания показаха, че ефикасността на двете ваксини за превенция на тежка ротавирусна диария е между 85 и 98%.

В държавите с нисък доход в Азия и в Африка ефикасността и на моновалентната, и на пентавалентната ваксина е по-ниска (от порядъка на 60%), което показва, че редица фактори могат да окажат влияние върху отговора на пациента към имунзацията.

Към тези фактори се отнасят по-високата честота на съпътстващи ентерални инфекции, малнутриция, преобладаване на необичайни щамове ротавирус. Също така, фактът, че RVGE може да настъпи през първите седмици от живота, преди приложението на първата доза от ваксината, може да бъде от значение.

Ротавирусните ваксини се използват от повече от седем години и са изключително безопасни. Единственото опасение е възможността за възникване на чревна инвагинация.

Асоциация между имунизацията и интестиналното усложнение за първи път беше идентифицирана с въвеждането на предишна ротавирусна ваксина през 1998 година.

Когато първата доза от тази ваксина е била приложена след 4-месечна възраст, е имало допълнителен риск от около 1/5 000-10 000 за развитие на инвагинация и поради тази причина ваксината е била оттеглена от пазара.

Инвагинацията изисква спешна хоспитализация и трябва да бъде лекувана бързо, защото в противен случай може да бъде фатална.

С прилаганите в момента ваксини са проведени рандомизирани проучвания при повече от 120 000 кърмачета, които не са показали повишен риск за инвагинация в сравнение с плацебо.

В постмаркетингови изпитвания беше установено, че риск за този страничен ефект съществува, особено след приема на първата доза и ако тя се приложи след тримесечна възраст.

Но тук става въпрос за 1-2 случая на 100 000 деца, получили първата доза на ротавирусната ваксина. Изпитвания, проведени както в индустриализираните, така и в развиващите се страни, сочат, че по отношение на леталитета и на тежките усложнения ползите от имунизацията в голяма степен превишават свързаните с инвагинация рискове.

Трябва да се отбележи, че инвагинация рядко възниква преди 3-месечна възраст, но честотата й се увеличава 10-кратно между 3- и 6-месечна възраст. Потенциалният риск за инвагинация е асоцииран предимно с първата доза на ваксината. Затова е много важно имунизационният курс да бъде започнат възможно най-рано.

СЗО препоръчва ваксинацията да започне възможно най-скоро след шестата седмица, когато рискът за инвагинация е много нисък. Трябва да се спазва схемата за приложение на съответната ваксина. Много важно е родителите да бъдат информирани за възможността за настъпване на инвагинация. (ЗВ)

Използван източник:

1. Giaquinto C., Martinon-Torres F. Rotavirus gastroenteritis prevention: a global health imperative. Medscape Internal Medicine CME, November 2015 www.medscape.org/viewarticle/853605