Постижения в ревматологията през 2015



01/02/2016

Възможностите за понижаване на дозите на медикаментите, прилагани при ревматоиден артрит (RA) при пациенти с ремисия или с ниска активност на заболяването; влиянието на микробиома върху ревматичните заболявания; нова възможност за лечение на псориатичния артрит и новостите в областта на васкулитите, са част от постиженията в областта на ревматологията през 2015 година (1).

Понижаване на дозите на медикаментите при терапията на RA

Ключова област при RA е намаляване на дозите на медикаментите или прекратяване на приложението им при пациентите, при които е постигната ремисия или ниска активност на заболяването.

Emery и сътр. установяват в проучването PRIZE, че при болните с ранен RA, който е бил в ремисия (дефинирана като Disease Activity Score 28 - DAS28 <2.6 на 52-та седмица) по време на приложението на комбинация от пълна доза etanercept плюс methotrexate, продължаването на терапията с methotrexate и понижаването на дозата на etanercept (25 mg/седмица) е довело до задържане на ремисията на 65-ата седмица при около 44% oт случаите.

Тази честота на ремисия е по-висока от постигнатата при болните, при които methotrexate е продължен, но приложението на etancercept е прекратено (+/-29%).

Haschka и сътр. в междинен анализ на резултатите от проучването RETRO наблюдават, че при определен процент от пациентите с RA, които са постигнали DAS <2.6 по време на различни терапии, се задържа ремисия на 12-ия месец, като нейната честота варира според степента на понижаване на дозата на медикаментите.

От болните, които са продължили лечението с пълни дози на лекарствените средства, около 16% са имали релапс на заболяването на 12-ия месец, в сравнение с около 39% от хората, при които дозите на медикаментите са намалени наполовина и около 52% при участниците, при които дозите са намалени наполовина в хода на шест месеца, след което приложението им е прекратено.

Резултатите от системен обзор на 25 проучвания показват, че при около 33% от пациентите с ниска активност на заболяването или ремисия дозите на лекарствените средства могат да бъдат понижени, без това да доведе до изостряне в рамките на 12 месеца. Намаляването на дозите на TNF инхибиторите (down-титриране) води до по-висока честота на трайна ремисия отколкото прекратяване на приложението им.

В изпитването RETRO е установено, че наличието на антитела срещу цитрулинирани протеини (ACPAs) е асоциирано с повишена честота на релапс. Последващо проучване показа, че използването на скор за активността на заболяването, базиран на множество биомаркери, подобрява предсказването на релапси.

Въпреки че някои проучвания сочат, че биомаркери като ACPAs и ревматоиден фактор могат да идентифицират пациентите, които са с повишен риск за релапс след намаляване на дозите на медикаментите, е необхододимо да се получи много повече информация за това как точно да се предвиди при кои пациенти може да се намали дозировката на лекарствените средства, без да настъпи изостряне на заболяването.

Биоподобни и биом

В края на 2015 година биоподобните средства за лечение на ревматичните заболявания са използвани в Канада, Европа и Азия и се очаква да бъдат одобрени в САЩ в близко бъдеще. Основните моменти, които имат значение, са ефикасността, профилът на безопасност, достъпността и одобрените индикации на тази група медикаменти в сравнение със съответните оригинални лекарства.

Микробиом и мукозно възпаление

През 2015 година беше постигнат напредък в познанията за асоциацията между микроорганизмите и мукозата при ревматичните заболявания. В частност, беше установена по-задълбочена връзка между периодонталното възпаление и RA, но все още не е уточнено дали това възпаление е тригер за RA, фактор за неговата прогресия, мишена за циркулиращите антитела, или и трите.

Zhang и сътр, откриват връзка между микробиома на червата (и други мукозни области) и активността на RA при пациенти в Китай - оказва се, че определени микроорганизми са асоциирани с промяна в активността на заболяването.

Натрупват се все повече данни за връзка между микроорганизмите, мукозното възпаление и лупуса, антифосфолипидния синдром и други ревматични заболявания.

В случай-контрола проучване Horton и сътр. установяват сигнификантна асоциация между употребата на антибиотици и бъдещата диагноза на ювенилен идиопатичен артрит.

Въпреки че не са идентифицирани специфични каузални фактори, авторите предполагат, че антибиотиците вероятно променят микробиологичния състав на червата или на други части на тялото и по този начин допринасят за развитието на заболяване.

Голям интерес представлява идентифицирането на микробиологични фактори, чието модифициране може да доведе до лечение или превенция на ревматичните заболявания.

Все още липсват достатъчно познания за микроорганизмите и тяхната връзка с гостоприемника им, за да може да настъпят значими промени в клиничната практика.

Но тъй като възможностите за идентифициране на микроорганизмите, както и на техните ефекти върху мукозните повърхности и системния имунитет се увеличава, в близко бъдеще може да нарасне ролята на манипулирането на микробиома и на мукозните повърхности при лечението на ревматичните заболявания.

Разходи за медикаменти, препоръки и нови терапии

През 2015 година повишаването на разходите за медикаменти е най-голямо за daraprim, чиято цена се е повишила с около 4000%.

Най-голямо значение за ревматолозите е оказало увеличаването на цената на hydroxychloroquine, чиито доставки в някои райони бяха намалени.

През 2015 година бяха публикувани няколко ръководства за лечение на ревматичните заболявания - на анкилозиращ спондилит, RA и polymyalgia rheumatica. Освен това, бяха разработени указания за терапията на очните симптоми при синдрома на Sjogren и при имуноглобулин G4-свързани заболявания.

Нови терапевтични препоръки

През 2014 година два медикамента бяха одобрени от FDA за терапия на идиопатичната пулмонална фиброза: инхибиторът на тирозин киназата nintedanib и атифибротичното средство pirfenidone.

Специфичната роля на тези два медикамента при обусловеното от ревматични заболявания засягане на белите дробове предстои да бъде уточнено.

Нова терапия на псориатичния артрит

Инхибиторът на interleukin 17A secukinumab (Cosentyx на Novartis) получи от ЕМА разрешение в края на 2015 година да се прилага за две нови индикации:

- самостоятелно или в комбинация с methotrexate за лечение на активен псориатричен артрит (PA) при възрастни пациенти с незадоволителен отговор към предшестваща терапия с болест-променящи антиревматични средства

- за лечение на активен анкилозиращ спондилит (SpA) при възрастни с незадоволителен отговор към конвенционалната терапия

Той бе одобрен в началото на 2015 година като средство за лечение на умерено тежък до тежък плакатен псориазис при пациенти, които са подходящи за системна терапия.

Проучвания с участието на около 1000 пациенти показаха, че secukinumab води до подобрение на кожното и ставното засягане от псориазис, както и до забавяне на рентгенологичната прогресия на болестта.

Новости в областта на васкулитите

Натрупаха се все повече данни, че rituximab е ефективен при ANCA (antineutrophilic cytoplasmic antibody)-асоцииран васкулит. Беше демонстрирано, че той превъзхожда azathioprine за поддържане на ремисия на заболяването. Освен това, в няколко изпитвания бе установено, че възстановяването на В-лимфоцитите след приложение на ритуксимаб е предиктор за изостряне на заболяването.

В комбинация с резултатите от проучването RAVE (Rituximab Versus Cyclophosphamide in ANCA-Positive Vasculitis), всички тези данни подкрепят изключително важната роля на rituximab при терапията на всички фази на ANCA-позитивния васкулит.

През 2015 бе постигнат напредък и в лечението на гигантоклетъчния артериит. В отворено изследване с 22 пациенти е установено, че лечението с инхибитора на интерлевкин-6 tocilizumab в доза от 8 mg/kg месечно позволява понижаване на дозата на стероидите и допринася за постигането на ремисия на заболяването при 17 пациенти.

При 6 болни, обаче, са наблюдавани сигнификантни странични ефекти, включващи множествени сериозни инфекции. В момента се провеждат по-големи контролирани проучвания за определяне на ефикасността и безопасността на tocilizumab при гигатноклетъчен артериит.

Sparks и сътр. са установили, че след бариатрична хирургия и загуба на тегло при пациентите с RA се наблюдава подобряване на активността на заболяването и на системното възпаление. Противно на това, друга група автори съобщават, че загубата на тегло при пациентите с RA е неблагоприятен прогностичен показател.

Трудно е тази информация да бъде обобщена, но вероятно отделните изследователи оценяват различни аспекти на загубата на тегло и на RA, при което умишлената загуба на тегло може да бъде от полза, докато неумишленото отслабване може да бъде признак за абнормна и потенциално летална подлежаща патология.

Връзка между чикунгуня вирус и пикочната киселина

Инфекирането с предаван от комари чикунгуня вирус (chikungunya virus - CHIKV) води до клиничен синдром, включващ фебрилитет, обрив и миалгия, както и острото възникване на артралгия и артрит.

Тези симптоми обикновено преминават в рамките на 1-2 седмици. При някои хора, обаче, артритните симптоми могат да се задържат до три години, като имитират клиничната изява на RA. В някои случаи е идентифицирано ерозивно заболяване.

Пикочна киселина: извънставни неблагоприятни ефекти

Ревматолозите са добре запознати с ефектите на пикочната киселина върху ставите. Натрупват се все повече данни, обаче, че тя може да бъде асоциирана (и вероятно да причинява) други заболявания, включително нарушена бъбречна функция и атеросклероза на коронарните артерии.

Има данни, че пикочната киселина може да доведе до съдово и органно увреждане чрез локално тъканно окисление и възпаление, но точните механизми на асоциацията между пикочната киселина и извънставните заболявания едва сега започват да бъдат разбирани.

Необходимо е да се натрупа повече информация преди понижаващите пикочната киселина медикаменти да бъдат въведени за други заболявания освен подагрозния артрит. (ЗВ)

Използван източник:

1. Deane K. Rheumatology advances to know from 2015. Medscape Rheumatology, December 2015 www.medscape.com/viewarticle/856245