Хронично бъбречно заболяване при пациентите със захарен диабет



01/02/2016

Захарният диабет (ЗД) е основен рисков фактор за развитието на хронично бъбречно заболяване - ХБЗ (chronic kidney disease - CKD), което може да се дължи както на самия ЗД (диабетна нефропатия, диабетна бъбречна болест - ДББ, diabetic kidney disease - DKD), така и на други причини, в допълнение на диабета.

CKD се дефинира като бъбречно нарушение, продължаващо три или повече месеци, което е причинено от структурно (органично) или функционално увреждане на бъбреците. При идентифицирането му, то може да се съпровожда или не от намалена скорост на гломерулна филтрация (еGFR - estimated glomerular filtration rate)/намален креатининов клирънс (CrCl), като в бъдеще води до редукция на GFR/CrCl, независимо от причината за увреждането. Средната загуба на GFR е 2-20 ml/min/1.73 m2/година = намаление на CrCl с 2-20 ml/min.

Диагнозата CKD (ХБЗ) се поставя чрез установяване на:

- абнормости или патологични отклонения в състава на кръвта или на урината - серумна концентрация на креатинина (sCr; референтните стойности са различни за мъже и жени), албуминурия (съотношение албумин/креатинин в урината; albumin/creatinine ratio - ACR =/>3 mg/mmol или =/>30 mg/g), нарушение в уринния седимент или в електролитите

- абнормости, които се визуализират при образно изследване (компютърна томография, ехография) на бъбреците или на пикочните пътища и/или хистологични изменения при биопсия

- еGFR<60 ml/min/1.73 m2 през последните три и повече месеца, със или без данни за бъбречно увреждане

Развитието на CKD преминава през пет степени (в зависимост от промените в еGFR), като бъбречната недостатъчност (БН) е петата, крайна/терминална степен на бъбречното увреждане (kidney failure, end-stage renal disease - ESRD).

Диабетната бъбречна болест (DKD, диабетната нефропатия) e най-честата единична причина за появата и прогресията на CKD при пациентите със ЗД и за развитието на ESRD, което изисква заместителна бъбречна терапия - диализа или трансплантация.

GFR60 и бъбречно увреждане (албуминурия) са лабораторни маркери за CKD.

При подобни случаи е необходимо да се установи причината за бъбречното заболяване, да се продължи редовното мониториране на бъбречната функция и да се назначи правилна терапия.

В зависимост от измерените стойности, албуминурията се разделя на три категории: А1 (ACR <3 mg/mmol или 3, но 30, но 30 или =/>300 - тежко увеличена).

Скринингът за албуминурия чрез определяне на ACR в еднократна, за предпочитане първа порция, сутрешна урина (тъй като е най-концентрирана), при пациентите със ЗД позволява ранно откриване на DKD.

Оценка на екскрецията на албумин в урината се препоръчва веднъж годишно при пациенти със ЗД тип 2 (ЗДТ2) още към момента на диагностициране на хипергликемията.

Събиране на 24-часова урина не е необходимо за рутинна оценка на ексрецията на албумин. За разлика от тест-лентичките за албумин, ACR коригира отклонения в концентрацията на урината.

Фебрилни състояния, остри инфекции и екстремни физически натоварвания могат да увеличат отделянето на албумин или на креатинина (при мускулно натоварване) в урината. Така че изследването е добре да се прави извън описаните състояния.

Поради вариабилност в екскрецията на албумин с урината, две от три изследвания в рамките на период от три-шест месеца трябва да са извън нормалните граници, за да се приеме, че е налице повишена екскреция на албумин или има прогресия на албуминурията - лабораторен маркер за бъбречно увреждане. По този начин се елиминира възможността за фалшиво-положителни резултати.

Установяването на повишена албуминурия предполага общопрактикуващият лекар или нефрологът да започнат терапия с блокер на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС) - АСЕ-инхибитор (ACEi) или ангиотензин-рецепторeн блокер (ARB), които намаляват хиперфилтрацията и албуминурията и забавят прогресията на бъбречното увреждане (имат доказaни ренопротективни ефекти в рандомизирани клинични проучвания, които са цитирани по-долу в статията).

Пациентите с албуминурия и намален CrCl/понижена еGFR <60 ml/min/1.73 m2 имат повишен риск за прогресия на CKD към ESRD, както и повишен риск за неблагоприятни съдови събития като преходни мозъчни нарушения/исхемичен инсулт, застойна сърдечна недостатъчност (СН), остър миокарден инфаркт (МИ) и обща смъртност.

За намаляване на риска за развитие или прогресиране на DKD при пациентите със ЗД се препоръчва контрол на хипергликемията и контрол на артериалното налягане (АН).

При хората със ЗД като цяло се препоръчва таргетно ниво на HbA1c <7% с цел да се намали рискът за поява и прогресия на микроваскуларните усложнения, особено на диабетната нефропатия.

Въпреки това, по-малко стриктни цели (HbA1c 7.5%-8.0%) могат да бъдат подходящи при случаите с голяма продължителност на метаболитното нарушение, анамнеза за тежка хипогликемия, напреднали микро- и макроваскуларни усложнения, сериозни придружаващи ССЗ, ограничена очаквана продължителност на живота и трудности за постигане на по-ниски стойности на кръвната глюкоза.

При всеки конкретен случай със ЗД трябва да се поставят индивидуални цели, като се балансира между ползите от интензивния гликемичен контрол и свързания с това риск за тежка хипогликемия, която е увреждаща.

При пациентите със ЗД и CKD е много важно да се контролира АН, обичайно с РААС блокер, с цел да се съхрани бъбречната функция (да се забави намаляването на GFR).

РААС инхибиторите (ACEi и ARB) понижават албуминурията и са по-ефективни от останалите антихипертензивни медикаменти за забавяне на прогресията на бъбречното увреждане при пациентите със ЗД.

Необходимо е често проследяване на нивата на креатинина и калия при приложението на РАСС блокер при пациенти с намалена бъбречна функция.

Доказателства за ползите от РААС инхибицията при пациенти със ЗД тип 2

Резултатите от проучването ADVANCE* посочиха, че при пациенти със ЗДТ2 контролът на АН с фиксираната комбинация perindopril и тиазидоподобния диуретик indapamide може да намали риска за развитие на диабетна нефропатия с около една пета. Този режим за понижаване на АН не само, че редуцира риска за увеличаване на албуминурията, но води и до нейното обратно развитие.

Общите изводи от двете рамена на ADVANCE-ON са, че комбинираното използване на двете стратегии (интензивен контрол на кръвната глюкоза и на АН) има допълващ се благоприятен ефект (в сравнение с неприлагането на нито една от тях), като води до намаление на следните показатели:

- възникване или влошаване на нефропатията с 33% (p=0.005)

- възникване на макроалбуминурия с 54% (p<0.0001)

- възникване на микроалбуминурия с 26% (p<0.001)

- честота на значими бъбречни събития с 28% (p<0.0001)

Понижаването на АН с ACEi или с ARB редуцира риска за появата на албуминурия или за нейното прогресиране.

Приложението на фиксираната комбинация в една таблетка perindopril/indapamide** не изисква промяна в дозировката при пациенти с eGFR=/>60 ml/min/1.73 m2. При случаите с eGFR 30-60 ml/min/1.73 m2 максималната доза трябва да бъде perindopril 2.5 mg/indapamide 0.625 mg в една таблетка. При болни с eGFR <30 ml/mim/1.73 m2 лечението е противопоказано.

Доказателства за ползите от АСЕi или ARB при пациенти със ЗДТ2 бяха предоставени и от още няколко други плацебо-контролирани проучвания*:

- Micro-HOPE - АСЕi (ramipril) намалява честотата на изявената нефропатия с 27%

- ADVANCE - ACEi (perindopril) със или без indapamide понижава с 21% комбинирания показател, включващ персистираща микроалбуминурия, удвояване на sCr (или стойност =/>200 mcmol/l), нужда от диализа или бъбречна трансплантация и смърт, причинена от CKD

- ACEi (lisinopril) подобрява бъбречната функция при пациенти със ЗДТ2 и DKD. Терапията с този медикамент постига значимо намаляване на албуминурията и повишаване на CrCl (от 61+/-26 на 77+/-41 ml/min)

- REENAL - ARB (losartan) понижава с 16% комбинирания показател, включващ удвояване на sCr, развитие на ESRD и на причинена от това смърт

- IRMA - ARB (irbesartan) води до дозо-зависимо и значително намаление на новите случаи на изявена нефропатия

- DETAIL - (ARB) telmisartan осигурява бъбречна протекция при хипертензивни пациенти с начална нефропатия

- AMADEO - telmisartan осигурява по-добра бъбречна протекция отколкото losartan при хипертензивни пациенти с изявена нефропатия - намалява албуминурията с 29% спрямо съответно с 20% (при сходна изходна степен на албуминурия в двете групи, разлика от 9% в полза на телмисартан)

- ROADMAP - olmesartan забавя появата или намалява микроалбуминурията (това е първото изследване на ролята на ARB за първична превенция на нефропатията при болни със ЗДТ2)

При пациенти с ЗДТ2 и изявена нефропатия, понижаването на АН и намаляването на албуминурията с над 30% на шестия месец от инициирането на терапията с РААС блокер водят до значимо забавяне на прогресията на бъбречната дисфункция (стойност на sCr >133 mcmol/l) и до намаляване на честотата на сърдечносъдовите събития.

При хипертензивни пациенти със ЗДТ2 и персистираща микроалбуминурия се препоръчва назначаване на терапия с ACEi или ARB за намаляване на албуминурията и отлагане на прогресията на бъбречното увреждане към макроалбуминурия (ниво на препоръка А).

ARB са предпочитания избор при пациенти със ЗДТ2, които имат макроалбуминурия и повишен sCr (>133 mcmol/l) за забавяне на прогресията на нефропатията (ниво на препоръка А), както и при случаите с хипертрофия на лявата камера или с индуцирана от АСЕi кашлица. (ДЯ)

* Акроними на цитираните проучвания:

ADVANCE = Action in Diabetes and Vascular Disease

AMADEO = A comparison of telMisartan versus losArtan in hypertensive type 2 DiabEtic patients with Overt nephropathy

DETAIL = Diabetics Exposed to Telmisartan And EnalaprIL

IRMA = IRbesartan MicroAlbuminuria Type 2 Diabetes Mellitus in Hypertensive Patients

HOPE = Heart Outcomes Prevention Evaluation, Micro-HOPE - подпроучване при пациенти с диабет

RENAAL = Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan

ROADMAP = Randomized Olmesartan and Diabetes Microalbuminuria Prevention

** perindopril/indapamide: Noliprel таблетки 2.5/0.625 mg; Noliprel Forte таблетки 5/1.25 mg; Noliprel Bi-Forte таблетки 10/2.5 mg. И трите вида фиксирани комбинации в една таблетка са на фирма Servier и са регистрирани в България.

Използвани източници:

1. Ferrannini E. Bakris G., Charbonnel B., Cooper M. Type 2 diabetes and chronic kidney disease: what are the risks? What are the treatment options? www.medscape.org/viewarticle/769116

2. Ritz E. Limitations and future treatment options in type 2 diabetes with renal impairment. Diabetes Care 2011; 34 Suppl.2: S330-S334 http://care.diabetesjournals.org/content/34/Supplement_2/S330.full.pdf+html

3. Bakris G. Recognition, рathogenesis, and treatment of different stages of nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus. Mayo Clin Proc. 2011; 86(5): 444-456 www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3084647