Европейски препоръки за ваксиниране на пациенти с автоимунни ревматични заболявания



01/02/2016

Ваксинацията е ефективен метод за превенция на инфекциозните заболявания при хората с автоимунни ревматични заболявания, с изключение на живите атенюирани ваксини (противовирусните ваксини с атенюирана вирулентност), които трябва да се избягват при болни на имуносупресивна терапия, и на BCG (Bacillus Calmette-Guerin) ваксината (живи бактерии), която не се препоръчва, според указанията на Европейската лига за борба с ревматизма (EULAR)* за активна имунизация на тази популация (1).

Добре известно е, че пациентите с автоимунни възпалителни ревматични заболявания (autoimmune inflammatory rheumatic diseases - AIRD) - ревматоиден артрит (RA), системен лупус еритематодес (SLE) и различните видове грануломатозни васкулити като системна склероза (SSc) и ANCA-асоциирани васкулити (AAV) - са с повишен риск за развитие на инфекции в резултат на основното им заболяване и/или на използваната имуносупресивна и имуномодулаторна терапия.

Ефектът на биологичните средства (инхибиторите на тумор некротичния фактор алфа, anti-TNF-alpha) върху риска за инфекции е от особен интерес, като се има предвид нарастващата им употреба при AIIRD и разработването на нови медикаменти.

Ваксинирането е eфикасен метод за активна превенция на определени инфекции. Имунният отговор към ваксините при имунокомпроментираните пациенти с AIIRD, обаче, може да бъде понижен (в резултат на основното заболяване) или в следствие на прилаганата терапия - конвенционална базисна или биологична. Другият важен въпрос е дали ваксините могат да бъдат безопасна възможност за превенция или допълнителен рисков фактор за изостряне на подлежащо AIIRD.

Настоящите препоръки са разработени от експерти от 11 европейски държави - 8 ревматолози, 4 клинични имунолози, ревматолог/клиничен имунолог, специалист по инфекциозни заболявания, нефролог и клиничен епидемиолог. Доказателствата, които използват авторите, са разделени в класове I-IV и силата на съответната препоръка е степенувана в категория от А до D**.

Указанията обхващат 27 AIIRD, 11 имуномодулиращи средства (базисни и биологични) и 29 ваксини (полизахаридни антигени; протеинови антигени - рекомбинантни/инактивирани/конюгирани и живи/атенюирани).

В представените указания терминът „ефикасност“ е способността на ваксината да провокира протективен имунен отговор, тъй като проучванията, оценяващи клинични показатели при пациентите с AIIRD, са ограничени.

Освен това, постигнатите в in vitro условия имунни отговори невинаги корелират добре с клиничната ефективност. Това трябва да се има предвид при интерпретирането на наличните данни за препоръките.

Указанията на EULAR

- При първоначалното изследване на пациентите с AIIRD е необходимо да се оцени имунизационният им статус в зависимост от имунизационния календар на страната (не е възможно определянето на нивото на доказателственост; клас на препоръката D**)

- Най-добре е ваксинацията на пациентите с AIIRD да се осъществи, когато заболяването е в неактивен или е в слабоактивен стадий (не е възможно определянето на нивото на доказателственост; клас на препоръката D**).

- Живите атенюирани ваксини трябва да се избягват, когато това е възможно, при имуносупресираните пациенти с AIIRD (ниво на доказателственост IV; клас на препоръката D**)

- Ваксинацията на болни с AIIRD може да се извърши по време на приема на болест-променящи антиревматични средства (disease modifying antirheumatic drugs - DMARDs, БПАРС) и TNF инхибитори, но е най-добре имунизирането да стане преди започването на биологична терапия, потискаща активността на В-лимфоцитите (B cell depleting biological therapy) (ниво на доказателственост IIa; клас на препоръката B**). Биологично средство, което потиска В-лимфоцитите е rituximab. Ако вече е започната терапия с rituximab, ваксината се прилага поне 6 месеца след началото на тази терапия или 4 седмици преди следващия курс на лечение.

- Инактивираната противогрипна ваксина влиза в съображение при хората с AIIRD (Ib-III; B-C**). Тази ваксина намалява заболеваемостта и смъртността от пневмонии при възрастни пациенти с RA, SLE, SSc и AAV, лекувани с DMARDs, кортикостероиди и/или TNF инхибитори, с изключение на ритуксимаб.

- Приложението на 23-валентната полизахаридна пневмококова ваксина (23-PPV) влиза в съображение при болните с AIIRD (Ib-III; B-C**)

- Пациентите с AIIRD трябва да получат ваксинация с тетаничен токсоид съгласно препоръките за общата популация. В случай на наличие на големи или контаминирани рани при получавалите ритуксимаб в рамките на последните 24 седмици е необходимо да се приложи пасивна имунизация с имуноглобулини, насочени срещу Clostridium tetani (II; B-D**)

- Ваксината срещу Herpes zoster може да влезе в съображение при болните с AIIRD (III-IV; C-D**), тъй като те имат повишен риск за херпес зостер. Този риск се увеличава допълнително, особено при болните с RA, по време на лечението с базисни и биологични средства.

- Приложението на ваксина срещу човешки папиломен вирус (HPV) влиза в съображение при млади пациентки със SLE до 25 години (III; C-D**). При тази група се наблюдава по-честа инфекция с онкогенни щамове на HPV.

- При болните с AIIRD и хипоспления/аспления се препоръчват ваксините срещу грип, пневмококи, Haemophilus influenzae b и менингококи C (IV; D**)

- Ваксините срещу хепатит A и/или B се препоръчват само при хората с AIIRD с повишен риск за тези заболявания - медицинска професия, контакт с болни (II-III; В-D**)

- Пациентите с AIIRD, които планират пътуване, е препоръчително да се ваксинират според общите правила, с изключение на живите атенюирани ваксини, които трябва да се избягват, когато това е възможно, при имуносупресираните пациенти с AIIRD (няма ниво на доказателственост, клас на препоръката D**)

- BCG ваксината НЕ се препоръчва при болните с AIIRD (III; C-D**)

Предствените препоръки са базирани на наличните към момента данни в научната литература и на мнението на подбрани експерти в областта на ревматологията, клиничната имунология, нефрологията, детската ревматология и инфекциозните заболявания.

За съжаление, липсват рандомизирани контролирани проучвания, оценяващи ефикасността на ваксинацията на хората с AIIRD по отношение на клиничните крайни показатели. Поради тази причина, най-голямата сила на препоръките е B (умерена)**.

Трябва да се отбележи, че дори и за общата популация, концепциите за ефикасността на ваксините варират във времето. Има сигурни данни, че с ваксините се постига адекватен имунен отговор, особено с противогрипните и антипневмококовите ваксини, но това невинаги рефлектира в също толкова висока ефективност за осигуряване на клинична протекция.

Заболеваемостта и смъртността при повечето ваксинопредотвратими заболявания се увеличени при пациентите с по-тежка имуносупресия - например при лекуваните с по-интензивни имуносупресивни режими.

Но тъй като ефикасността може да се понижи от имуносупресивната терапия, се препоръчва имунизацията да се извърши преди започването на такова лечение, особено ако се прилага rituximab.

Наблюдаван е понижен имунен отговор към противогрипната ваксина, приложена един-три месеца след терапия с това биологично средство, както и към пневмококовата ваксина 28 седмици след проведено лечение с ритуксимаб. Ваксината срещу тетанус постига адекватен имунен отговор, ако се направи 24 седмици след приложение на ритуксимаб.

По отношение на безопасността на ваксините при пациентите с AIIRD трябва да се направи едно уточнение: въпреки че са публикувани клинични случаи на изостряне на AIIRD или на нововъзникнали автоимунни заболявания след ваксинация, те са рядко срещани и причинно-следствената връзка не е доказана.

Освен това, в няколко контролирани проучвания не е установена разлика в настъпването на изостряния на AIIRD след приложение на ваксини, но целта на тези изпитвания е била не оценка на нежеланите ефекти, а на ефикасността.

Приложението на настоящите указания трябва да бъде в контекста на локалните различия и специфичните условия във всяка държава. Препоръките трябва редовно да бъдат осъвременявани (на всеки три години), тъй като постоянно се натрупват нови данни по отношение на наличните и на нови ваксини и нови имуномодулиращи терапии. (ЗВ)

* EULAR - European league against rheumatism

** Ниво на доказателственост:

I - Големи рандомизирани контролирани клинични проучвания (RCTs) с ясни крайни резултати

II - Малки RCTs с неясни резултати

III - Кохортни и случай-контрола проучвания

IV - Исторически кохортни или случай-контрола проучвания

V - Серии от клинични случаи, проучвания без контроли

Клас на препоръката:

A - висока; следващи проучвания е много малко вероятно да променят нашето доверие в оценката на въздействие

- Редица проучвания с високо качество и последователни резултати

- При специални случаи: едно голямо, с високо качество, мултицентърно проучване

В - умерена: следващи проучвания е вероятно да окажат важно влияние върху нашето доверие в оценката на въздейстиве и могат да доведат до промени в оценката

- Едно проучване с високо качество

- Редица проучвания с някои ограничения

С - ниска: следващи проучвания е много вероятно да окажат важно влияние върху нашето доверие в оценката на въздействие и могат променят оценката

- Едно или повече проучвания с редица ограничения

D - много ниска: всяка оценка на въздейстиве е много несигурна

- Мнение на експерти

- Няма директни доказателства от изпитвания

- Едно или повече проучвания с много сериозни ограничения

Използван източник:

1. van Assen S., Agmon-Levin N., Elkayam O. et al. EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2011;70:414-422. doi:10.1136/ard.2010.137216 http://ard.bmj.com