Ентеро-кутанни фистули – същност, етиология, класификация и патогенеза- съвременни тенденции



01/02/2016

Д-р Николай Горанов, д-р Илия Фидошев, д-р Свилен Маслянков, д.м., проф. д-р Георги Тодоров, д.м.

Клиника по хирургия Проф. д-р Ал. Станишев, УМБАЛ Александровска - София, e-mail: nikolaigoranov@yahoo.com

Ентеро-кутанните фистули се отнасят към сложните раздели на класическата хирургия. Ентералната фистула е изолирано от свободната коремна кухина отвърстие на чревната стена, през което чревният просвет се съобщава с външната среда или с други кухи органи.

Вероятно поради вариантите на морфологичния вид на фистулите, разнообразната етиология, разнообразието в тяхното клинично протичане и патогенеза, не се е достигнало до създаването на класификация, която да се признава от всички автори.

Етиологичното многообразие, тежките патоморфологични и патофизиологични промени обуславят усложнената клинична картина и трудностите при лечението на ентеро-кутанните фистули.

Ентеро-кутанните фистули се отнасят към сложните раздели на класическата хирургия. И днес остават актуален проблем, поради следните особености: тежест на измененията, получени в организма в резултат на фистулизирането; трудоемкост на грижите при обслужване на пациентите; голяма вероятност за развитие на усложнения в процеса на лечението; зачестяване на фистулите през последните години; значителен брой рецидиви след оперативното им лечение и сравнително висока следоперативна смъртност.

Ентералната фистула е изолирано от свободната коремна кухина отвърстие на чревната стена, през което чревният просвет се съобщава с външната среда или с други кухи органи. Различават се външни и вътрешни чревни фистули (1, 2, 3). При външните (ентеро-кутаннитe) фистули съдържимото на червото се излива на кожата, а при вътрешните - в кухините на други органи.

Значение на съвременните опити за класификация на ентеро-кутанните фистули

Фистулите на гастроинтестиналния тракт се разделят на вродени и придобити. Вродени са пъпните фистули, които са резултат на незарастването на дуктус омфалоентерикус. Частичното облитериране на дуктус омфалоентерикус е познато като Мекелов диверкул, а пълното отсъствие на облитерация - като пъпна фистула (ductus omphaloentericus persistens).

Придобитите фистули са спонтанни и травматични:

- Спонтанни фистули се наблюдават при остри и хронични възпалителни процеси (туберкулоза, болест на Крон, тиф, карцином, дивертикулоза, хроничен улцеро-некротичен колит, пептичен улкус) (4-7)

- Травматичните чревни фистули се оформят като усложнения след различни хирургични интервенции върху стомаха и червата при някои заболявания като апендицит, панкреатит, карцином, облъчвания, инсуфициенция на анастомозите (1, 7).

Фистулите на стомашно чревния тракт може да бъдат и изкуствено създадени с лечебна цел - гастронома при карцином на хранопровода, колостома при ректален карцином, както и при някои видове чревна непроходимост.

Повечето автори смятат, че основна причина за възникването на ентеро-кутанни фистули са закъснелите хирургични операции по повод на остри заболявания, гнойни възпалителни процеси и травми на органите на коремната кухина. Причини могат да бъдат също така технически и тактически грешки по време на самата операция (1, 8, 9, 10).

Сред фистулите със следоперативен произход най-голям е броят на тези, които са получени след апендектомия (между 36-67% според различните статистики). Анализът на пациентите с остри апендицити, усложнени с чревни фистули, показва, че всички са били с деструктивни форми на остър апендицит или илеоколична локализация на болестта на Крон (2).

Като основни причини се посочват: трофичните разстройства, настъпили в чревната стена във връзка с продължителния възпалителен процес, грубата оперативна техника, отстраняването на апендицита през недостатъчен по размер разрез, травмиране на тъканите на предната коремна стена, десерозиране на чревната стена, повреждане на сляпото черво на фона на некоректна хемостаза, операции при остър апендицит, усложнен с инфилтрат, неадекватно дрениране на коремната кухина при болни с остър апендицит и признаци на перитонит, не добре серозиран апендикулярен чукан.

Фистулите се разделят на хронични и остри. С. Тобик (1997) смята, че най-честият начин за образуване на острите фистули е компрометирането на дигестивна анастомоза (9).

Фистулите се екстериоризират най-често между 5-и и 12-и следоперативен ден на нивото на едно от слабите места на стената (мястото на оперативната рана или дренажния отвор).

Тези фистули са свързани от една страна със симптоми, които варират във връзка с локализацията, а от друга - с общи симптоми, от типа на тежката инфекция, проявяваща се със септицемия от Грам негативни бактерии.

Тези общи симптоми се придружават най-често от симптомите на остра полиорганна недостатъчност. Те могат да са с централен произход (възбуждение, еуфория, кома); от типа на дихателната недостатъчност; на бъбречната недостатъчност или на поливисцерална инсуфициенция, проявяваща се с хематемеза.

Berry, Fisher и Blowers смятат, че трябва да се адаптира модерната нозология на фистулите с терапевтичните възможности и аналитично да се разграничат отделните форми фистули, които може да се индивидуализират, за да се насочи лечението.

Те стигат до заключението, че има четири типа такива фистули, на база на тяхната клинична картина: чиста изолирана фистула; фистули, свързани с париетални проблеми; фистули, свързани с инфекциозен синдром; фистули, които персистират след еволюция от известно време (11, 12, 13).

Описани са още гастро-колични фистули, дуодено-колични фистули в резултат на мигриране на билиарен стент (3, 14), сигмоидо-везико-кутанна фистула, като удложнения на дивертикулити на колона, сигмоидо-везикална, цековагинална, сигмоидоутеринна, уретероколична и тубосигмоидална фистули (2, 7, 10).

Приложението на колостомията е много стара практика и с ректалната ексцизия се е правила още в началото на 20-и век. Коректно локализирани и конструирани илестомиите и колостомиите имат значение при преодоляване на илеусните явления.

В двата случая, хирургът трябва да прецени мястото на стомата още преди операцията - далеч от костните структури, кожния разрез, кожните гънки и пъпа. Терминалната илестомия обикновенно е палиативна операция и е свързана с обструкция дистално от нея.

При болестта на Крон, при ангажиране на дебелите черва, както при улцерозния колит на тази област, може да се наложи направата на дефинитивна илестомия при проктоколектомия.

Както при възрастните, така и при децата, съществуващите трудности при поддържането на постоянна илеостомия са от внезапното изтичане на чревен сок. Това е накарало хирурзите да измислят подобрения на конструкцията на стомата за приспособяването й за по-добра кожна протекция и прилагане на различни адхезивни материали.

Събирането и запазването на екскрементите в торбички встрани от тялото водят до тежки усложнения. За елиминирането на тези проблеми, като алтернатива на обикновената илестомия, се предлага континентна илестомия.

Континентната илестомия, въпреки по-трудната хирургична техника и високия риск за следоперативни и късни усложнения, има място вместо конвенционалната илеостомия при дефинитивна илеостома.

Около 94% от оперираните болни са с континенция. С изключение на лекото снижаване на жлъчните соли и потенциалния риск за намаляване на адсорбцията на витамин В12, няма вреден ефект на резервоарната техника. Препоръчва се континетната илестомия да се извършва от хирурзи, които имат опит с този вид техника, както и в центрове с натрупан опит в тази насока (6).

Повишеният интерес към чревните фистули, особено след втората половина на ХIХ век, се изразява и в това, че се прави опит за изработване на тяхна класификация, която да задоволи практическите цели на хирурзите.

Вероятно поради вариантите на морфологичния вид на фистулите, различните етиологични моменти, обуславящи тяхното възникване, разнообразието в тяхното клинично протичане и патогенеза, не се е достигнало до създаването на класификация, която да се признава от повечето автори.

Днес е общоприета следната класификация, разделяща фистулите според определени характеристики, имащи отношение към лечебния процес:

I. Характеристика на фистулите по етиология:

1. Вродени

2. Придобити:

- наложени с лечебна цел (гастростома, ентеростома и анус прентер натуралис)

- получени след нараняване или при операции (във връзка със заклещена херния), както и при някои заболявания (злокачествени новообразувания, туберкулоза, актиномикоза)

II. Характеристика на фистулите по морфологични признаци:

1. По местоположение на фистулното отвърстие:

- външни,

- вътрешни

- комбинирани

2. По строежа на фистулното отвърстие и канал:

- устнообразни, тръбни и преходни форми (неоформени, с възможност от тях да се образуват или устнообразни или тръбни фистули)

- по количеството на фистулните отвърстия: единични (едностомни), двустомни и множествени (съседни или отдалечени)

III. Характеристика на фистулите по локализация:

1. Външни и вътрешни

2. Стомашни, дуоденални, тънкочревни (високи, ниски, йеюнални, илеални) и дебелочревни (на цекума, на колон асценденс, трансверзум, десценденс, сигма, ректум)

IV. Характеристика на фистулите по пасажа на чревното съдържимо:

1. Пълни (anus praether naturalis)

2. Непълни (fistula stercoralis)

V. Характеристика на фистулите по отделяния от тях секрет - фекални, слузни, гнойно-стеркорални, гнойно-слузести

VI. Характеристика на фистулите по наличие или отсъствие на локални и общи усложнени:

1. Неусложнени

2. Усложнени:

- с локални усложнения - дерматит, абсцес, пролапс, наличие на чуждо тяло

- с общи усложнения - кахексия, дехидратация и др.

Още проф. Н. Цеков (1984) прави опит да предложи единна класификация на външните чревни фистули (15). Makhdoom и сътр. (2000) разделят ентеро-кутанните фистули на високодебитни (с дебит над 500 ml/ден) и нискодебитни (с дебит под 500 ml/ден ) (16).

Иван Виячки (1990), П. Червенков (1994), С. Н. Баранов (2006) считат, че клиничното диференциране на чревните фистули като несформирани и сформирани е патогенетично обосновано, има практическо значение за определяне на рационална хирургична тактика и позволява обективно да се преценят резултатите от лечението (17-20).

Процесът на формирането на чревните фистули преминава на фона на късен перитонит в съчетание с различни прояви на сепсис, интоксикация, изтощение и електролитни нарушения.

Във връзка със съвременното лечение на някои видове перитонити (при остра некротизираща инфекция на предната коремна стена, при тежки панкреатити, открити травми с дефект на предната коремна стена) проф. У. Шехтер от университета в Калифорния, Сан Франсиско добавя т. н. „ентероатмосферни” фистули (по S. M. Berry) (12). Те представляват чревни фистули в областта на лапаростомата. Ентероатмосферните фистули са особено тежко усложнение на лапаростомията.

При избора на метода за лечение лесно можем да се убедим, че да се разчита на самопроизволно зарастване е възможно само при неусложнени каналовидни гранулиращи фистули.

За зарастване на усложнените каналовидни фистули е необходимо да се премахнат усложняващите фактори. При неусложнените устнообразни фистули е показана резекция на червото, като в някои случаи можем да се ограничим и с извънперитонеална операция.

При усложнени чревни фистули, които са сериозна заплаха за живота на пациента, е необходима интраперитонеална операция, нерядко палиативна във вид на изключване на чревната фистула.

Въз основа на описаните многобройни класификации можем да заключим, че все още основно място сред тях заема морфологичният образ (тръбни и устнообразни). По наше мнение, липсва общоприета класификация, в която да бъде предвидено всичко необходимо за вземане на конкретно тактическо решение и изготвяне на алгоритъм за лечение.

Изключването от храносмилането на големи участъци на дебелото и особено на тънкото черво се отразява на храненето и на състоянието на организма като цяло. За това ние смятаме, че класификацията на чревните фистули трябва да изхожда не само от анатомични, но и от физиологични, патофизиологични и клинични основи.

Въз основа на собствен клиничен опит и наблюдения, както и на обстойното проучване на литературни данни от водещи клиники в света, ние предлагаме следната класификация:

I. Класификация на фистулите по етиология:

1. Вродени - ductus omphaloentericus persistens

2. Придобити:

- наложени оперативно с лечебна цел - гастростома, ентеростома и anus praether naturalis

- ятрогенни лезии (при нараняване или операции)

- възпалителни заболявания (туберкулоза, актиномикоза, болест на Crohn, ХУНК, тиф, пептичен улкус, дивертикулоза)

- при злокачествени новообразувания

II. Характеристика на фистулите по морфологични признаци:

1. По разположение на фистулното отвърстие:

- Външни

- Вътрешни (гастроколична, дуоденоколична, цековагинална, сигмоидовезикална, сигмоидоутеринна, сигмоидоуретерална, тубосигмоидална)

- Комбинирани (сигмоидоутеровезикална, сигмоидовезиковагинални)

2. По строеж на фистулния отвор и канал:

- устнообразни (гъбовидни) - когато червото лежи непосредствено до кожата и се отваря с устни

- тръбни (каналчести) - когато червото е отдалечено от кожата и се свързва с каналчест ход

- преходни форми - когато на една част от фистулата има устна, а на друга- няма

- „атмосферни” ентерални фистули- при лапаростома или при евисцерации

3. По брой на фистулните отвърстия - единични (едностомни), двустомни и множествени (съседни или отдалечени)

III. Характеристика на фистулите по патогенеза (възможност за промени в оформянето на чревните фистули):

1. Несформирани (неоформени) с възможност от тях да се образуват или устнообразни, или тръбни фистули

2. Сформирани (оформени) - те не се променят- остават устнообразни или тръбни

IV. Характеристика на фистулите по локализация:

1. Стомашни

2. Дуоденални

3. Тънкочревни (високи и ниски, йеюнални или илеални)

4. Дебелочревни (на цекум, colon ascendens, colon transversum, colon descendens, sigma, rectum)

V. Характеристика на фистулите по степен на отделяне на чревно съдържимо (по пасажа):

1. Пълна фистула (anus praethernaturalis), когато цялото съдържимо се отделя

2. Непълна фистула (fistula stercoralis), когато се отделя само част от чревното съдържимо

VI. Характеристика на фистулите по отделяния от тях екскрет - фекални, слузни, гнойно-стеркорални, гнойно-слузести и газови

V. Характеристика на фистулите според количеството на отделяния от тях секрет:

1. Нискодебитни- под 500 ml/ден

2. Високодебитни- над 500 ml/ден

VI. Характеристика на фистулите в зависимост от времето на формирането:

1. Остри - току-що формирани фистули

2. Хронични - персистиращи дълъг период от време

IX. Характеристика на фистулите по отсъствие или наличие на местни и общи усложнения:

1. Неусложнени

2. Усложнени

- с местни усложнения (дерматит, абсцес, пролапс, с наличие на чуждо тяло, парастомална херния)

- с общи усложнения (кахексия, дехидратация до полиорганна недостатъчност)

Още от времето на Дюпюитрен, редица автори придават голямо значение на шпората за патологията на чревните фистули. Шпората се формира не само от лигавицата на червото, но и от всичките му слоеве.

Цикатризирането, срастванията, атрофичните процеси, които обуславят развитието на шпората, възникват не само в лигавицата, но и във всички слоеве на чревната стена. На основание на това шпората се определя като свободна или фиксирана на различни нива, противолежаща на фистулния отвор.

Тя принадлежи най-често към мезентериалния чревен участък, обаче може и да не е към него и винаги в различна степен нарушава пасажа на съдържанието в дисталния чревен отдел.

За определяне на разновидностите на шпората голямо значение имат височината и формата на нейния връх - най-изпъкналата напред част на шпората. Може да се срещне и мнима (лъжлива) шпора, която се образува в резултат на изпадане на периферния участък на чревната стена. Тази лъжлива шпора увеличава размерите си при повишаване на вътреперитонеалното налягане и сама изчезва (прибира се) при неговото понижение (9, 12).

Патогенетично и патофизиологично, при чревните фистули се наблюдават тежки изменения, доказани клинично и експериментално. Те показват определени нюанси:

- При тънкочревните фистули има нарушение в усвояването на белтъците

- При дебелочревните, особено при ниските, не се откриват съществени изменения в общия белтък и белтъчните фракции

Промените във вътрешните органи (черен дроб, слезка, бъбреци, панкреас) са по-рязко изразени при високите, отколкото при ниските фистули. Съответно на това се откриват изменения и в електролитното равновесие на натрий и калий, с дехидратация и хиповолемия.

Етиологичното многообразие, тежките патоморфологични и патофизиологични промени обуславят усложнената клинична картина и трудностите при лечението на ентералните фистули.

Под внимание трябва да се взимат локализацията, характерът на външното отвърстие на фистулата, количеството на отделящото се чревно съдържимо, както и състоянието на приводящите и отводящите чревни гънки, носещи фистулата. Тези моменти определят протичането на заболяването, избора на метода за лечение и прогнозата.

Използвани източници:

1. Алиев С. Хирургическая тактика при повреждениях ободочной кишки. Хирургия , 2: 21-24, 1998

2. Ang B., Wee S., Kaushik S., Low C. Duodenal-colic fistula resulting from migration of a biliary stent: a case report. Gastrointest Endosc. 1998; 48: 80-83

3. Britz R. S., J. Mayor- Davies, L. Menashe, Spontaneous closure of a gastrocolic fistula. A case raport. S Afr J Surg. 1992; 30:20-22

4. Anderson D., Driver C., Davidson A., Keenar R. Diverticular disease in patients under 50 years of age. J. R. Call. Edinb. 1977, 42, 102-4

5. Annibali R., Pietri P. Fistulous complications of Crohn’s disease. Int Surg 1992;77:19-27

6. Braveman J., Schoetz D., Marcello P. et al. The fate of the ileal pouch in patients developing Crohn’s disease. Dis Colon Rectum. 2004;47:1613-1619

7. Chamberlain R., Kaufman H., Danforth D. Enterocutaneous fistulae in cancer patients: etiology, management, outcome and impact on further treatment. Am Surg. 1998;64: 1204-1211

8. Нестеров И., Пак В., Тунгусова Н. и др. Лечение кишечньiх стом травматического просхождения. Хирургия 1998, 2: 26-27

9. Тобик С. Лечение наружньiх с вищеи кишечника, Москва, Медицина 1997, с 7, 13, 20, 55-59

10. Costa D., Tomas A., Lacuera J. et al. Late enterocutaneous fistula as a complication after umbilical hernioplasty hernia, 8/3 august 2004, 271-272

11. Berry S., Fischer J. Enterocutaneous fistulas. Curr Probl Surg. 1994; 31:471-566

12. Berry S., Fischer J. Classification and pathophysiology of enterocutaneous fistulas. Surg Clin North Am. 1996; 76:1009-18

13. Blowers A. L., M. Irving. Enterocutaneous fistulas. Surgery 1992; 10.2: 27-31

14. D’Costa H., Toy E., Dennis M., Brown C. Intestinal perforation- an unusual complication of endoscopic biliary stenting. Br J Radiol. 1994; 67: 1270-1271

15. Цеков, Н. Ц. Външни чревни фистули, Изд. Медицина и физкултура, 11-15, 1984

16, Makhdoom Z., Komar M., Still C. Nutrition and enterosutaneous fistulas. J Clin Gastroenterol. 2000; 31: 195-204

17. Баранов С. Н. Оптимизация хирургического лечения несформирожанных свищей пищеварительного тракта. Экология человека 2006

18. Виячки И. Чревни фистули в кн. Коремна хирургия, под ред. На Ст. Баев стр. 288-293, 1990, Медицина и физкултура

19. Иванов К., Маджов Р. Чревни фистули в кн. Хирургични болести под ред на Н. Яръмов, 2007, 453-455

20. Червенков П. Чревни фистули в кн. Хирургия, том 1 под ред. На Ст. Баев Мед и физкултура, 1994, 342-343