Диагностициране на аритмия в ерата на новите технологии



01/02/2016

Имплантируемите устройства за телемониториране са отлична възможност за диагностициране на предсърдно мъждене (ПМ) и съответно за иницииране на антикоагулантна терапия за превенция на мозъчен инсулт и системна емболия, но също така създават и някои специфични логистични проблеми.

Инсултът е четвъртата причина за смъртност и първа причина за инвалидизация в САЩ (1). Честотата както на исхемичния, така и на хеморагичния мозъчен инсулт се увеличава през последните десетилетия (2). Ритъмните нарушения са свързани с повече от двукратно нарастване на риска за исхемичен инсулт и системна емболия (3).

Диагностицирането на ПМ често е възпрепятствано от неспецифичния и преходен характер на симптомите, като например задух, “прескачане на сърцето”, замайване, пресинкоп, синкоп. Затова ПМ не рядко се диагностицира като случайна находка при физикален преглед.

Съществуват много методи за мониториране на ритъмни нарушения - както краткосрочно наблюдение на пациента, така и продължително постоянно мониториране: стандартните Холтер ЕКГ апарати, автотригерираните loop* записващи устройства (loop recorder), телемониториращи системи с транстелефонно предаване на данни и имплантируемите сърдечни монитори (ИСМ) (4).

По-старите дългосрочни ИСМ се нуждаят от аналогова телефонна линия, докато новите устройства могат да предават данни чрез мобилната мрежа. Големината на ИСМ също търпи развитие - от първоначалните сравнително големи монитори, които се имплантират по хирургичен път, до наличните към момента много по-малки модели, които могат да се имплантират инжекционно.

ПМ засяга предимно хора в напреднала възраст, при които често се среща известна резистентност към новите технологии. Този проблем може да бъде преодолян с провеждане на индивидуализирано обучение, съобразено с нивото на пациента, използване на един „посредник“ при телемониториране, например медицинска сестра, употреба на стандартни, предварително подготвени, текстове за съобщения до болния и въвличане на семейството в процеса на наблюдение, особено при хора с когнитивни нарушения.

За подобряване на съпричастността на пациента към телемониторирането с ИСМ, се препоръчва спазване на стандартна стратегия на мониториране, която включва:

- След имплантиране на ИСМ се започва обучение на болния за устройството и за употребата на уредите за домашно мониториране

- Всеки пациент трябва да получи активатор за ИСМ и да знае как се работи с него

- Изследваният трябва да знае, че прехвърлените данни може и да не бъдат разгледани веднага от медицински персонал; за това се налага допълнителна вербална комуникация на важните симптоми или притеснения на болния

- Медицинската сестра назначава датата за прехвърляне на данни и следи за спазване на уговорените срещи

- В случаи на установяване на ПМ или предсърдна аритмия, сестрата се свързва с пациента и го/я инструктира да проведе ръчно прехвърляне на данни

- Ако прехвърлените данни потвърдят наличието на клинично значима аритмия се установява контакт с наблюдаващия лекар

Началната стратегия при ИСМ често включва преглед и анализ на всички данни от лекар. Но поради значителната ангажираност на лекарите, в процеса на мониториране се включват медицински сестри и се разработват алгоритми за поведение в различни ситуации. Това съществено увеличава капацитета на системата, тъй като ИСМ генерират огромно количество данни. (ЯС)

* loop recorder - става дума за записващи устройства с така наречената „циркулярна” памет - апаратът има възможност да запомня определен отрязък от записа (ЕКГ) назад във времето от момента на автоматично (при достигането на предварително зададени критични параметри) или ,c’kf (от пациента) подаден сигнал.

Използван източник:

1. Go A., Mozaffarian D., Roger V. et al. Heart disease and stroke statistics-2014 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2014; 129:e28-e292 https://circ.ahajournals.org/content/129/3/e28.full.pdf

2. Krishnamurthi R., Feigin V., Forouzanfar M. et al. Global and regional burden of first-ever ischaemic and haemorrhagic stroke during 1990-2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet Glob Health. 2013; 1:e259-e281 www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(13)70089-5/abstract

3. Healey J., Connolly S., Gold M. et al. Subclinical atrial fibrillation and the risk of stroke. N Engl J Med. 2012; 366:120-129 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1105575

4. Helms T., Duong G., Zippel-Schultz B. et al. Prediction and personalised treatment of atrial fibrillation-stroke prevention: consolidated position paper of CVD professionals. EPMA J. 2014; 5:15 www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4168989