Белодробни и извънбелодробни усложнения при хоспитализирани пациенти с пневмония придобита в обществото



01/02/2016

Д-р Дарина Митева, доц. д-р Йордан Радков дм, д-р Ваня Костадинова, д-р Валентина Димитрова

Катедра по Вътрешни болести; УНС по белодробни болести и алергология; Медицински университет - Варна; E-mail: dari.miteva@abv.bg

Увод: Пневмонията, придобита в обществото (ППО), е заболяване с висока честота и ниво на хоспитализация. В хода му се развиват разнообразни усложнения, които модифицират протичането на заболяването.

Цел: Да се проучи честотата на белодробните и извънбелодробни усложнения в хода на ППО. Да се разкрият рисковите фактори за възникване на усложнения, както и влиянието им върху изхода на пневмонията.

Материал и методи: Ретроспективно са изследвани 1203 пациента (средна възраст 59.9+/-17.3 години, 56.2% - мъже), хоспитализирани по повод на ППО в Клиниката по пневмология и фтизиатрия на УМБАЛ Св. Марина за 3-годишен период (2012-2014). Данните са обработени със SPSS.20.

Резултати: Усложнения са развили 662 пациента (55%). Най-честите белодробни усложнения са: остра дихателна недостатъчност - 413 случая (34.3%), плеврален излив - 292 (24.3%), абсцедиране - 52 (4.3%). Най-честите извънбелодробни усложнения са: реактивен хепатит - 114 пациента (9.5%) и остра бъбречна недостатъчност - 95 пациента (7.9%).

По-редките извънбелодробни усложнения включат кардиологични, ендокринни, гастроентерологични и неврологични прояви. Наблюдават се също усложнения, свързани с прояви на сепсис: септичен шок - 63 пациенти (5.2%) и синдром на мултиорганна недостатъчност - 39 пациенти (3.2%).

Рискови фактори за развитие на усложнения са: мултилобарно ангажиране OR 4.97 (3.6-6.87 95% CI, p/=3 OR 3.02 (2.25-4.04 95% CI, p/=65 години OR 1.42 (1.13-1.79 95% CI, p<0.01).

Средният болничен престой при пациенти без усложнения е 7.3+/-1.5 дни, при наличие на усложнения той се удължава на 8.8+/-5.9 дни (p<0.001). Вътреболничната смъртност е 11.7%, при наличие на поне едно усложнение, тя се покачва на 21.3% (p<0.001).

Заключение: Наличието на поне едно усложнение удължава вътреболничния престой и влошава изхода от заболяването.

Въпреки успехите на антибиотичното лечение, смъртността от пневмониите, придобити в обществото (ППО), е 5-15%, а в интензивните отделения - до 50%. Пневмонията и грипът са все още 8-а причина за смърт в САЩ и 7-а в Канада (1). В развитите страни пневмонията и грипът са водеща причина за смъртност от инфекциозни заболявания.

Пневмониите са заболяване, което се представя с хетерогенна клинична картина - от леки и самоограничаващи се, до тежки и животозастрашаващи инфекции. В хода на пневмонията може се развият белодробни и извънбелодробни усложнения, които модифицират протичането на заболяването и влошават прогнозата му.

От патофизиологична гледна точка, пневмонията може да се усложни от два основни процеса:

- Ангажирането на белодробния паренхим от възпалителния процес може да доведе до тежки перфузионнно-вентилаторни нарушения и развитие на остра дихателна недостатъчност (ОДН)

- При пневмонията може да се развие системен възпалителен отговор, който да прогресира в тежък сепсис с мултиорганна дисфункция или септичен шок.

Пневмонията може да протече като локален възпалителен процес, без проява на усложнения или с проява само на белодробни такива (най-често ОДН), или да прогресира до сепсис с мултиорганна дисфункция или септичен шок. Сепсисът е и най-честата причина за едно от най-тежките и потенциално фатални усложнения на пневмонията - острият респираторен дистрес синдром (ОРДС).

Ретроспективно са изследвани 1203 пациенти, хоспитализирани по повод на ППО в Клиниката по пневмология и фтизиатрия на УМБАЛ Св. Марина за 3-годишен период (2012-2014). Данните са обработени със SPSS.20.

Най-честите белодробни усложнения са остра ОДН и плеврален излив. ОДН са развили 413 (34.3%) от пациентите. При 34 души (8.2%) от случаите с ОДН се е наложила интубация и провеждане на инвазивна белодробна вентилация (ИБВ). При 20 болни са се развили прояви на ОРДС.

Второто по честота усложнение с 24.3% е плевралният излив. В част от случаите плевралният излив е бил малък и се е резорбирал спонтанно или след провеждане на диагностична и отбременителна плеврална пункция.

При 15.4% от болните с плеврален излив се е наложило поставяне на траен дренажен катетър, най-често тип pig-tail. Емпием са развили 11.3% от случаите с плеврален излив.

Най-честите извънбелодробни усложнения са реактивен хепатит - 114 пациенти (9.5%) и остра бъбречна недостатъчност (ОБН) - 95 пациенти (7.9%). Наблюдават се също така кардиологични, гастроентерологични, неврологични, ендокринни усложнения.

От особено значение е разкриването на рисковите фактори за възникване на усложнения. Най-висок риск за усложнения носи мултилобарното ангажиране, както и наличието на придружаващи заболявания.

Рискови фактори за развитие на усложнения:

- Мултилобарно ангажиране - OR 4.97 (3.6-6.87 95% CI, p<0.001). Разпространеността на пневмоничния инфилтрат, с ангажиране на повече от един лоб, повишава риска за развитие на усложнения.

- Наличие на придружаващи заболявания - особено рискови са полиморбидните пациенти. Кумулативната тежест на тези заболявания сме оценили чрез въведения през 1987 годинаCСI (2).

Разделили сме пациентите на три нива на коморбидност - ниско ниво с CСI 0-1 точки; умерено ниво на коморбидност - CСI 2 и високо ниво - CСI >/=3. Болните с високо ниво на коморбидност развиват сигнификантно по-често усложнения - OR 3.02 (2.25-4.04 95% CI, p<0.001).

- Възраст >/=65 години OR 1.42 (1.13-1.79 95% CI, p65 години показват по-голям риск за развитие на усложнения. Неслучайно възрастта >65 години участва в една от основните скали за оценка тежестта и прогнозата на ППО - CURB-65*.

Влияние на усложненията върху вътреболнчния престой и изхода от ППО

Средният болничен престой при пациенти без усложнения е 7.3±1.5дни, при наличие на усложнения той се увеличава на 8.8+/-5.9 дни (p<0.001). Вътреболничната смъртност е 11.7%, при наличие на поне едно усложнение тя се покачва на 21.3% (p<0.001). ОДН увеличава най-силно риска за вътреболнична смъртност OR 22.6(13.0-39.4, 95% CI, p<0.001).

Обсъждане: В хода на ППО се развиват различни по тежест усложнения, които влошават изхода от заболяването. Сред изследваните от нас болни преобладават белодробните усложнения и на първо място острата дихателна недостатъчност.

При част от пациентите тя е единствено усложнение, но при други се съчетава с дисфункция и на други органи и системи и трябва да се разглежда като проява на част от синдрома на мултиорганна дисфункция.

По литературни данни, наличието на дихателна недостатъчност повишава риска за вътреболнична смъртност (OR 1.85, р=0.011), но ако към ОДН се добавят прояви на тежък сепсис, рискът за вътреболнична смъртност се покачва още повече (OR 6.32 р<0.001) (3).

В нашето проучване ОДН е усложнението, асоциирано в най-висока степен с вътреболничната смъртност - OR 22.6 (13-39.4, 95% CI, p<0.001). Второто по честота белодробно усложнение - плевралният излив, е асоцииран с вътреболничната смъртност в много по-ниска степен OR 1.48 (1.02-2.18, 95% CI, p<0.05).

От извънбелодробните усложнения преобладават реактивният хепатит и ОБН. Особено внимание, поради потенциално фаталния им характер, заслужават кардиологичните усложнения. Възможно е директно ангажиране на миокарда и/или перикарда от вирусната или бактериална инфекция.

От друга страна, в хода на на системния възпалителен отговор, се развива ендотелна дисфункция, влошава се водно-електролитният баланс. Наблюдава се активация на симпатикуса, прокоагулантно състояние и нестабилност на коронарната плака, което заедно с хипоксемията, повишава риска от остър коронарен синдром. Настъпилите исхемия на миокарда и неисхемична увреда на мио-перикарда рефлектира в появата на ритъмни нарушения и прояви на сърдечна недостатъчност (4).

Corrales-Medina и сътр. установяват кардиологични усложнения при 26.7% от хоспитализираните по повод на ППО пациенти. Като кардиологични усложнения авторите определят новопоявила се или влошена сърдечна недостатъчност, новопоявила се или влошена аритмия и остър миокарден инфаркт.

Кардиологичните усложнения повишават 30-дневната смъртност (OR 1.6; 95% CI 1.04-2.5) (5). Честотата на наблюдаваните от нас кардиологични усложнения кореспондира с тази, наблюдавана от други автори.

При около половината от пациентите с предхождаща ХСН наблюдавахме влошаване на нейните прояви. Ритъмни нарушения имаше при 5% от болните. Ниската честота на острия коронарен синдром най-вероятно се свързва с това, че тези пациенти са лекувани в Интензивно коронарно отделение и са изписани с друга водеща диагноза, докато в нашето проучване са включени пациенти, изписани с водеща диагноза пневмония.

Основните скали за тежест на пневмониите CURB-65 и PSI (6, 7) са създадени да стратифицират пациентите според риска за смъртност в момента на първоначалния преглед, евентуално в момента на хоспитализацията. Ходът на болестта обаче е динамичен, особено в ранния период.

Част от пациентите, при които липсват критерии за тежка пневмония в началото, по-късно развиват такава. Затова е необходима не само начална оценка при хоспитализацията, а динамично наблюдение, за да се открият не само случаите, манифестиращи се с висок скор по горните скали в момента на хоспитализацията, а и тези с повишен риск за развитие на тежка пневмония.

Особено рискови за влошаване в клиничната картина и за развитие на усложнения са първите 24-72 часа от хоспитализацията. Най-често в този ранен период се развиват потенциално фатални усложнения като ОДН и сепсис с органна дисфункция, прогресиращ до септичен шок и мултиорганна недостатъчност.

Поради това и вътреболничната смъртност също е най-висока в ранния период. От 141 починали пациенти в нашето проучване 69 (48.9%) са починали в първите 72 часа. Развитието на потенциално фатални усложнения правят ППО остро и спешно състояние във вътрешната медицина.

Автори с авторитет в световната респираторна общост като Ewig и Torres я сравняват с острия миокарден инфаркт и предлагат подобен подход на поведение (8). Това изисква интензифицирано наблюдение на болните, особено в първите три дни от лечението.

То трябва да включва периодична оценка (през 4-6 часа) на жизнените функции с акцент върху дихателната и сърдечносъдовата система (ДЧ, СЧ, АН) и мониториране на кръвногазовите показатели.

Необходимо е ранно започване на адекватно антибиотично лечение (до 4-я час) според съвременните насоки, както и активна рехидратираща терапия за превенция на настъпването на усложнения.

Особено рискови за развитие на усложнения според нашето проучване са случаите с мултилобарно ангажиране, наличие на прдружаващи заболявания с CCI>/=3 и възраст >/=65 години. Те се нуждаят от допълнително внимание за превенция на риска за усложнения. Поради това е необходим и индивидуализиран подход към всеки отделен пациент.

Заключение

В хода на протичане на ППО се развиват разнообразни по тежест и характер усложнения, които удължават вътреболничния престой и влошават прогнозата. За предотвратяването им е необходимо интензифицирано наблюдение на пациентите, особено в първите 72 часа от хоспитализацията.

Повишено внимание се налага при болните с мултилобарни инфилтрати, полиморбидните пациенти и тези на възраст над 65 години. Прилагането на такъв интензифициран и индивидуализиран подход ще подпомогне превенцията на усложненията и в крайна сметка ще подобри прогнозата на това често и все още потенциално фатално заболяване.

* Точковата система за оценка на тежестта на ППО и предсказване на прогнозата на пациента CURB-65, разработена от British Thoracic Society, представлява акроним от включените в нея критерии. Всеки симптом/рисков фактор носи по една точка, като максималният сбор е 5 точки.

CURB-65

Симптом - Точки

Confusion (обърканост) - 1

BUN (урея в кръвта)>7 mmol/l - 1

Respiratory rate (дихателна честота)>=30 - 1

SBP (систолно АН)<90mmHg, DBP(диастолно)=<60mmHg - 1

Възраст>=65 години

CURB-65 се прилага в клиничната практика като средство, което може да се използва при взимането на решение какви терапевтични мерки трябва да бъдат предприети при конкретния пациент с ППО:

0-1 точка: лека пневмония - амбулаторно лечение, перорална антибактериална терапия

2 точки: средно тежка/тежка пневмония - кратко болнично лечение, след което стриктно амбулаторно проследяване от специалист и довършване на курса на терапия в домашни условия

=/>3 точки: тежка пневмония - спешна хоспитализация и преценка на нуждата от настаняване в отделение за реанимация и интензивно лечение (висок риск за фатален изход 4-5 точки)

Използвани източници:

1. File Jr T., Marrie T. Burden of community-acquired pneumonia in North American adults. Postgrad Med 2010;122:130-41

2. Charlson M., Pompei P., Ales K. et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and validation. J Chron Dis. 1987; 40 (5):373-383

3. Aliberti S., Brambilla A., Chalmers J. et al. Phenotyping community-acquired pneumonia according to the presence of acute respiratory failure and severe sepsis. Respir Res. 2014; 15(1): 27

4. Corrales-Medina V., Musher D., Shachkina S., Chirinos J. Acute pneumonia and the cardiovascular system. Lancet 2013; 381:496-505

5. Corrales-Medina V., Musher D., Wells G. et al. Cardiac complications in patients with community-acquired pneumonia incidence - timing, risk factors, and association with short-term mortality. Circulation 2012; 125(6):773-81

6. British Thoracic Society Standards of Care Committee - BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. Thorax 2001;56. Suppl 4: IV:1-64

7. Fine M., Auble T., Yealy D. et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336:243-50

8. Ewig S., Torres A. Community-acquired pneumonia as an emergency: time for an aggressive intervention to lower mortality. Eur Respir J 2011; 38: 253-260