Антимикробна терапия при възрастни с пневмония, придобита в обществото



01/02/2016

Типичните бактериални патогени, които причиняват пневмония, придобита в обществото (ППО), включват: Streptococcus pneumoniae (penicillin-чувствителни или -резистентни щамове), Haemophilus influenzae (ampicillin-чувствителни или -резистентни щамове) и Moraxella catarrhalis (всичките щамове са penicillin-резистентни).

Тези три патогена са отговорни за около 85% от всичките случаи на ППО, като S. pneumoniae е най-разпространеният причинител, особено при възрастни и здрави преди това пациенти. При случаите с изострен хроничен бронхит, развили ППО, най-често инфекцията се дължи на M. catarrhalis.

Staphylococcus aureus, K. рneumoniae и Pseudomonas aeruginosa не са типични причинители на ППО при иначе здрави хора.

S. aureus може да предизвиква ППО при болни със сезонна грипна инфекция (тези пневмонии са най-чести по време на грипна епидемия), K. pneumoniae - при случаи с хроничен алкохолизъм, а P. aeruginosa - при пациенти с ХОББ, бронхиектазии или кистична фиброза, H. influenzae - при пациенти с придружаващи заболявания (като ХОББ).

При пациенти, нуждаещи се от лечение в отделения за интензивни грижи (особено тези с остър респираторен дистрес синдром), бактериалната етиология на ППО може да е комплексна - полимикробна инфекция се среща при 15% от тези случаи, като най-често срещана е комбинацията S. pneumoniae, респираторни вируси и P. аeruginosa (нужда от прилагане на антипневмококов и антипсевдомонасен антибиотик).

С изключение на аспирационната ППО, която може да се дължи на смесена инфекция, почти всички останали случаи на ППО се причиняват от един патоген - типичен или нетипичен.

От нетипичните патогени, Mycoplasma pneumoniaе е най-честия етиологичен микроорганизъм при по-млади пациенти с ППО (<50 години) и без значими придружаващи заболявания. Важна особеност на атипичните причинители като M. pneumoniaе е че са чувствителни на макролиди и флоурохинолони, но не и на бета-лактами.

ППО, може да се лекува с емпирична монотерапия или с комбинирана антибактериална терапия. При този подход, изборът на антибиотик е базиран на предположението за най-вероятния причинител при конкретния пациент.

В зависимост от тежестта на инфекцията и здравното състояние на пациента, антимикробната терапия може да се провежда амбулаторно или в болнично заведение (в общо вътрешно/белодробно отделение или в отделение за интензивно лечение). Назначаването на избраната антибиотична терапия трябва да бъде незабавно след установяване на диагнозата (започването й да бъде до втория час след приема в болница и до първия час при настаняване в интензивно отделение).

За стратификация на пациентите с ППО и определяне на прогнозата са разработени различни точкови скали, от които CURB-65 (посочена е в статията Белодробни и извънбелодробни усложнения при хоспитализирани пациенти с придобита в обществото пневмония) е най-лесна за използване от лекарите в първичната здравна мрежа за взимането на бързо и базирано на обективни критерии решение кой пациент може да се лекува амбулаторно (лека пневмония), кой трябва да бъде настанен на болнично лечение (средно тежка/тежка пневмония) и кой се нуждае от интензивно лечение (тежка пневмония и висок риск за фатален изход).

Антибиотиците за емпирична антимикробна терапия в домашни условия при пациенти без придружаващи заболявания включват бета-лактамен антибиотик (препоръчван избор в Европа, включително в България) - аминопеницилини (amoxicillin, amoxicillin-clavulanate) или цефалоспорин от втора генерация (cefuroxime) (1) или макролидeн антибиотик (препоръчван избор в Северна Америка) (2), или алтернативно респираторeн флуорохинолон/квинолон (levofloxacin).

При пациенти с придружаващи заболявания като ХОББ аzithromycin е предпочитан от макролидите за амбулаторна емпирична антимикробна терапия на ППО поради неговата най-висока ефикасност срещу H. influenzae (по-висока in vitro активност отколкото clarithromycin).

По време на терапията на ППО с респираторен флуорохинолон, трябва да се избягва употребата на инхибитори на протонната помпа (PPIs).

При избора на антибиотик, трябва да се има предвид регионалната честота на резистенти на пеницилин и макролиди пневмококи (особено към макролиди, които не трябва да се прилагат емпирично при ППО в географски области с висока честота на инфекции с резистентни S. pneumoniae*), както и наличието на специфични за пациента рискови фактори и условия за развитие на резистентни бактериални щамове като: приложена антибактериална терапия през предходните три месеца, хронично сърдечно/белодробно/бъбречно/чернодробно заболяване, имунна супресия (включително аспления, захарен диабет, инфекция с HIV, терапия с имуносупресори).

При пациенти с посочените рискови фактори за инфекция с резистентни пневмококи, както и при възрастни болни с ППО, които се нуждаят от болнично лечение, се препоръчва приложението на респираторен флуорохинолон (като levofloxacin) или комбинирана терапия с бета-лактам (висока доза amoxicillin, amoxicillin-clavulanate или алтернативно втора-трета генерация цефалоспорин - за предпочитане ceftriaxone, но могат да се прилагат и cefpodoxime или cefuroxime) плюс макролид (azithromycin).

Монотерапията с респираторен флуорохинолон e предпочитана в САЩ при хоспитализирани пациенти в общи отделения пред по-комплексното лечение с бета-лактамен антибиотик плюс макролид.

Имунокомпрометираните случаи, развили ППО, се лекуват по сходен начин, но могат да се нуждаят от по-дълги курсове на терапия.

Пациентите с ППО, постъпили на болнично лечение, се лекуват задължително през първите два дни с интравенозна антибактериална терапия. Случаите с по-тежка инфекция или тези, при които е трудно прилагането на перорални средства (невъзможност за гастроинтестинална абсорбция или непоносимост), трябва да получават по-дълго време интравенозна терапия. При комбинирана терапия, вторият антибиотик може да се прилага перорално (ако това е възможно), но в достатъчна доза, за да се осигури добра бионаличност при ентерално приложение.

За комбинирана терапия при пациенти на болнично лечение в общи или белодробни вътрешни отделения се препоръчва използването на бета-лактамен антибиотик като ceftriaxone, cefotaxime или ampicillin (ertapenem при селектирани случаи - препоръка в САЩ) плюс макролид или респираторен флуорохинолон (при алергични на пеницилин случаи).

Лечението с респираторен флурохинолон (levofloxacin) при пациенти на болнично лечение в общи отделения е препоръчвано в САЩ - този антибиотик се прилага първоначално интравенозно, а след това курсът на монотерапия може лесно да продължи перорално в домашни условия (levofloxacin има удобен еднократен дневен прием).

Емпирична монотерапия с макролид не се препоръчва за болнично лечение на пациенти с ППО поради риска за инфекция с резистентни патогени.

При хоспитализирани в отделения за интензивно лечение пациенти се препоръчва терапия с бета-лактам (cefotaxime, ceftriaxone или бета-лактам/бета-лактамазен инхибитор - ampicillin/sulbactam) плюс levofloxacin (при случаи с алергия към пеницилин може да се използва aztreonam в комбинация с респираторен флуорохинолон - препоръка в САЩ).

Сходно на флуорохинолоните, azithromycin е ефикасен срещу Legionella spp., която е често срещан микроорганизъм при пациентите с ППО, нуждаещи се от интензивно лечение. Поради това, в САЩ azithromycin се препоръчва като алтернативен на флуорохинолон избор при тази група болни.

При подозирана инфекция с Pseudomonas се назначава антипсевдомонасен бета-лактам (комбинация между уреидопеницилин и бета-лактамазен инхибитор - piperacillin/tazobactam, четвърта генерация интравенозен цефалоспорин - cefepime или карбапенем) плюс антипсевдомонасен флуорохинолон (ciprofloxacin или levofloxacin). При алергични на пеницилин пациенти, алтернативно на бета-лактам, може да се прилага aztreonam, аминогликозид или azithromycin (препоръка в САЩ). Използването на аминогликозид вместо на флуорохинолон е свързано с по-висока токсичност.

При инфекция с MRSA (methicillin-резистентен Staphylococcus aureus) са подходящи lincomycin (vancomycin) или teicoplanin (linezolid).

Пълният текст на насоките за поведение при възрастни с ППО на Българското дружество по белодробни болести (БДББ) може да намерите на уеб адрес: www.hapche.bg/sites/default/files/konsensusi/pneumonii.pdf

* Висока честота на инфекции с резистентни на макролиди S. pneumoniae >25% (MIC=/>16 mcg/ml). В тези географски области трябва да се използва алтернативен антибиотик (респираторeн флуорохинолон), дори и при пациенти с ППО, които са без придружаващи заболявания.

Използвани източници:

1. Пневмонии, придоб ити в обществото. Акуални насоки на поведение при възрастни. Становище на българската работна група. Българско дружество по белодробни болести, София 2007

2. Mandell L., Wunderink R., Anzueto A. et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis. 2007; 44(Supplement 2): S27-S72 http://cid.oxfordjournals.org/content/44/Supplement_2/S27.full.pdf+html