Актуализирани препоръки на GINA за диагностика и лечение на бронхиална астма



01/02/2016

Глобалната инициатива за астма (GINA)* публикува актуализираните си препоръки за диагностика, лечение и профилактика на бронхиална астма**, които са базирани на прегледа на научната литература от международен панел от експерти на GINA. Те отразяват новостите в разбиранията за заболяването и лечението му и възможността им за приложение в клиничната практика (1, 2).

След последната голяма ревизия на GINA през 2006, настъпиха значителни промени в разбиранията за:

- бронхиална астма (астма) и хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), като хетерогенни и понякога припокриващи се състояния

- значението на често срещаните проблеми като придържане към терапията, техника на инхалиране и лошо контролирана астма, с нарастващ интерес към индивидуализираните подходи

Натрупването на нови знания е отразено в ключовите промени на препоръките (включително и формата) при основната ревизия на GINA, публикувана през 2014 и последващото актуализиране на препоръките през 2015.

Определение, описание и диагностика

Подобряването на диагностиката на астмата е първата стъпка към постигане на по-добри резултати. Заболяването е както суб- така и хипердиагностицирано, като забавянето на диагнозата води до по-лошо качество на живот на пациентите и семействата им и по-високи разходи за здравните системи, а свръхдиагностиката увеличава разходите за лечение и ненужния риск за странични ефекти от терапията.

Предишните дефиниции са дълги и описателни, фокусирани върху видовете възпалителни клетки, хиперреактивност, симптоми и предполагаемата връзка между тези характеристики.

Ключов приоритет за GINA е новото определение да бъде лесно приложимо за диагностициране на астмата в клиничната практика, като едновременно отразява сложността на астмата като хетерогенно заболяване и различните патогенетични механизми на основните симптоми.

Ново определение на астма

Бронхиалната астма е хетерогенно заболяване, което обикновено се характеризира с хронично възпаление на дихателните пътища и се определя от анамнеза за вариабилни във времето и по тежест респираторни симптоми като свирене и стягане в гърдите, задух и кашлица и непостоянна бронхиална обструкция (експираторна диспнея).

Терминът “астма” умишлено се използва като общо понятие, подобно на “анемия”, “артрит” и “рак”, което улеснява разбирането им като клинично хетерогенни заболявания, които имат ясно различими общи клинични характеристики и е от полза при комуникация с пациентите.

Новото определение акцентира върху това, че въпреки че хроничното възпаление на дихателните пътища е характерно за повечето известни към момента фенотипове на астмата, липсата на възпалителни маркери не изключва диагнозата при пациенти с вариабилна бронхиална обструкция и респираторни симптоми.

Това не означава обаче, че се подценява важността на противовъзпалителното лечение, а напротив - индикациите за лечение с инхалаторни кортикостероиди (ICS) са разширени.

Практически насоки за поставяне на диагноза

Основните промени в този раздел са насочени към намаляване на суб- и хипердиагностиката. Поставя се акцент върху диагностицирането на пациентите с респираторни симптоми преди започване на лечението и са посочени специфичните критерии за документиране на вариабилната бронхиална обструкция.

Допълнително са описани честите фенотипове на астма, с цел подобряване на разпознаването на различните клинични модели от клиницистите, включително тези от първичната медицинска помощ и адекватното индивидуализиране на терапевтичните подходи.

Диагностициране на пациенти, започнали контролираща терапия

При 25-35% от пациентите в развитите страни с поставена в първичната помощ диагноза астма, тя не се потвърждава. Диагностичният подход при болните, при които вече е стартирано контролиращо лечение, зависи от клиничния им статус - симптомите и белодробната им функция и може да включва опит за понижаване или повишаване на дозата на медикамента.

При необходимост от диагностично намаляване на стартираната терапия, се избира подходящото време (не по време на респираторна инфекция, пътуване, бременност), като пациентите се проследяват и задължително им се предоставя писмен план за действие и необходимите медикаменти при нужда.

Оценка на астмата

Включва комбиниран подход за оценяване на нивото на контрол на астмата чрез оценка на двата компонента - контрол на симптомите (нощно събуждане, нужда от спасителна терапия и ограничаване на физическата активност) и бъдещ риск (риск за екзацербации, фиксирана обструкция или странични ефекти на терапията), в съответствие с препоръките на Американското торакално общество (ATS)*** и Европейското респираторно дружество (ERS)****.

В повечето случаи, при типичната алергична астма и с конвенционалното ICS-базирано лечение, краткосрочното подобрение на симптомите корелира с дългосрочното намаляване на изострянията. Въпреки това, при различните фенотипове или с приложението на различни терапии, може да има несъответствие между настоящите симптоми и бъдещия риск.

Така например, симптомите могат да бъдат редуцирани с плацебо или с монотерапия с дългодействащи бета2-агонисти (LABA), без намаляване на риска за екзацербации поради неповлияване на хроничното възпаление на дихателните пътища.

По-новите подходи или лечения като ICS/formoterol като поддържащо и спасително лечение, както и антиинтерлевкин (IL)-5 намаляват риска за изостряне, с малка разлика с останалите групи по отношение на настоящите нива на контрол.

Проследяването на белодробната функция отпада като критерий за контрол на симптомите:

- В случаите когато симптомите са чести, а белодробната функция е нормална, трябва да се мисли за алтернативни или коморбидни диагнози като ларингеална дисфункция

- Ако симптомите са малко, но белодробните показатели са ниски, може да се касае за неадекватно възприемане на задуха или силно ограничаване на физическата активност

Разликата между две посещения във вариабилността на форсирания експираторен обем за 1 секунда (FEV1) - до 12% седмично и 15% годишно при здрави хора (и по-висока при пациенти с респираторни заболявания), значително ограничава белодробната функция като показател за регулиране на лечението, поради което след потвърждаване на диагнозата астма, спирометрията се използва основно за идентифициране на пациентите с повишен риск за екзацербации.

Мониторирането на върховия експираторен дебит (PEF) може да бъде използвано в краткосрочен план при диагностицирането на астма, включително професионална, за оценка на тригерите, изострянията и отговора на лечението. Дългосрочното проследяване на PEF се прилага предимно при пациенти с тежка астма.

Тежестта на астмата се определя ретроспективно, след като пациентът е бил на лечение в продължение поне на няколко месеца. Препоръките за оценка на тежестта следват указанията на ERS/ATS от 2014, с условието, че критерият за белодробна функция (пребронходилататорен FEV1 <80% от предвидения през предходната година) може да доведе до свръхкласифициране на астмата като тежка.

Клиничен алгоритъм за разграничаване на неконтролирана от тежка рефрактерна астма. Повечето протоколи за идентифициране на тежка рефрактерна астма започват с потвърждаване на диагнозата.

GINA, от своя страна, предлага по-практичен подход, с алгоритъм за идентифициране на най-честите причини за неконтролирана астма - неправилна инхалаторна техника (до 80% от пациентите) и лошо придържане към терапията (най-малко 50% от пациентите).

Този подход е много важен, тъй като посочените проблеми могат да бъдат лесно разпознати и коригирани в първичната медицинска помощ и ако подобряването на техниката и придържането към терапията доведе до значително повлияване на симптомите и белодробната функция, може да се избегнат допълнителни изследвания или консултация със специалист за потвърждаване на диагнозата астма.

Лечение за контрол на симптомите и минимизиране на бъдещия риск

В клиничната практика, стандартното поведение при неконтролирана астма е да се премине на следващото терапевтично стъпало (step up), което е свързано с увеличаване на разходите и риска за странични ефекти, въпреки че има много модифицируеми фактори, допринасяши както за неконтролираните симптоми, така и за екзацербациите, които трябва първо да влязат в съображение.

Счита се, че недостатък на предишните препоръки е надценяването на фармакотерапията, еднаквият подход към всички пациенти и липсата на индивидуализиране, както и ненужното избягване на всички възможни рискови фактори.

Базирани на нивото на контрол подходи. Основните етапи на терапевтичния цикъл при астма са:

- Assess (оцени): включва не само контрола на симптомите (например с тест или въпросник за контрол на астмата - Asthma Control Test, Asthma Control Questionnaire), но също така и рисковите фактори, инхалаторната техника, предпочитанията на пациента и придържането към терапията, за да се осигури индивидуализиране на поведението спрямо нуждите на съответния пациент

- Adjust (нагласи) - step up или down: включва не само медикаментите, но и нефармакологичните стратегии и повлияването на модифицируемите рискови фактори

- Review response (оцени): включва страничните ефекти на терапията и удовлетвореността на пациента, които са от основно значение за предотвратяване на суб- и свръхлечението

Накратко са описани и алтернативните стратегии за коригиране и адаптиране на терапията, които включват базирано на характеристиките на спутума лечение (sputum-guided treatment), което се препоръчва при пациентите с тежка астма и е достъпно в специализираните центрове за лечение на заболяването.

Избор на терапевтични подходи. Новата ревизия на GINA ясно разграничава подходите при вземане на терапевтични решения на популационно - национални препоръки, данни за безопасност, достъпност и цена на лечението и индивидуално ниво - фенотип и предиктори за риска за екзацербации и/или терапевтичния отговор (възраст, тютюнопушене, спутумна еозинофилия), както и предпочитанията, възможностите и вероятността за придържане към терапията на пациента.

Разширяване на показанията за лечение с ниски дози ICS. Най-малко доказателства има за ефикасността на първа стъпка - при нужда само краткодействащи бета2-агонисти (SABA), въпреки че SABA са по-добри от плацебо за краткотрайно симптоматично повлияване.

Въпреки отдавна наложеното възприемане на астмата като хронично възпалително състояние и доказателства за възпаление на дихателните пътища дори при интермитентна астма, предишните критерии за преминаване към втора стъпка на поддържащо лечение с ICS се базират на исторически разбирания за липсата на риск при пациентите със симптоми за по-малко от 1-3 дни седмично.

Препоръките на GINA се базират на доказателствата от проучванията за ползите от ниските дози ICS - намаляване наполовина на риска за свързана с астмата смърт и редуциране на хоспитализациите с една трета, включително от START*****, при което почти половината от пациентите са били със симптоми по-малко от два дни седмично в началото на проучването.

От друга страна, липсват доказателства за безопасността на лечението само със SABA, като към момента GINA препоръчва монотерапията със SABA само при пациенти със симптоми по-малко от два пъти месечно, без нощни събуждания през изминалия месец и без рискови фактори за екзацербации, включително без тежки изостряния през предходната година.

При поява на някои от описаните симптоми, се препоръчва стартиране на терапия с ICS, не толкова за намаляване на тежестта на симптомите, а по-скоро за понижаване на риска за тежки екзацербации.

Преди да се пристъпи към step-up, трябва да се проверят диагнозата, инхалаторната техника и придържането към терапията. Има много доказателства за голямата честота на неадекватното придържане и/или неправилна техника, и ролята им за лошия контрол на астмата, поради което към момента, всяка препоръка за корекция на лечението включва първо потвърждаване на диагнозата и проверка на техниката на инхалиране и придържане.

В стъпало 3 и 4 се препоръчват две схеми на приложение на ICS/LABA. В стъпка три, от 2006 насам GINA препоръчва ниска доза budesonide/formoterol като поддържаща и спасителна терапия (SMART подход)******, а отскоро е включена и комбинацията beclometasone/formoterol, като алтернатива на контролиращото лечение с ниски дози ICS/LABA и SABA при нужда.

Особени популации и ситуации. Акцентът върху прецизирането на терапията включва избора на подход при различни клинични форми и популации (предизвикана от физическо усилие бронхоконстрикция, хирургична намеса), при пациенти със съпътстващи заболявания (обезитет, тревожност, риносинуит) и при специални групи (възрастни хора, ацетилсалицилова киселина (ASA)-индуцирана респираторна болест, бременност).

Активното лечение на астмата по време на бременност, с контрол и оценка на всеки 4-6 седмици е силно препоръчително, с ново указание срещу намаляване на дозата на медикаментите по време на бременността (освен ако дозата на ICS е много висока), с цел да се минимизира риска за екзацербации и съотвено риска за плода.

Нови практически инструменти:

- Стратегии за справяне с намалената здравна грамотност. В допълнение към дългогодишните препоръки за насърчаване на партньорството между пациента и лекаря, се подчертава значението на влошената здравна грамотност и се предлагат практически стратегии като приоритизиране на предоставяната информация и участие на медицинска сестра или член от семейството, който да утвърди ключовите послания.

- Ново графично изобразяване на стъпаловидния подход. Терапевтичното второ стъпало включва най-голямата част от изображението, за да се подчертае, че повечето пациенти с астма трябва да бъдат лекувани със и е вероятно да отговорят на терапията с ниски дози ICS.

За всяка стъпка е изобразен не само предпочитания контролиращ медикамент, но и другите алтернативни възможности, както и двата подхода на приложение на ICS/LABA+SABA и ICS/formoterol - съответно класически и SMART.

В ревизията на GINA 2015, добавянето (add-on) на tiotropium в устройството Respimat - тип фина мъгла (soft-mist inhaler) е включено в стъпка 4 и 5 като друг вариант за контролираща терапия при възрастни (>/=18 години) с екзацербации, като резултат от регулаторното одобрение на медикамента, като tiotropium е първият мускаринов антагонист с показание за приложение при астма.

- Различни опции за step-down на терапията. Документът включва практически насоки за намаляване на лечението и преминаване на по-долно стъпало след задържане на контрола в продължение на поне 2-3 месеца, като избор на подходящ момент (не по време на респираторна инфекция, пътуване, бременност) и примерни схеми в зависимост от настоящото терапевтично стъпало.

- Лечение на модифицируемите рискови фактори - обобщават се различни стратегии и интервенции за повлияване на тези фактори, като например намаляване на теглото при обезитет, стратегии за спиране на тютюнопушенето, избягване на контакт с алергени...

- Нефармакологични интервенции. Включва препоръки за конкретни стратегии като физическа активност, избягване на алергена или провеждане на алерген-специфична имунотерапия при сенсибилизирани пациенти, както и дихателни упражнения.

- Индикации за търсене на специализирана помощ. В много страни, астмата се лекува до голяма степен в звената на първичната медицинска помощ. В настоящия документ се посочват клиничните характеристики и особености, при наличието на които трябва да влезе в съображение търсенето на експертна помощ.

- Стратегии за ефективно използване на инхалаторните устройства. До 70-80% от пациентите не могат да използват правилно своя инхалатор, като е подобен и процентът на здравните специалисти, които не могат да демонстрират оптимална употреба. Предложена е техника (на четирите английски „С”) за подобряване използването на устройствата за инхалиране:

Choose: Изберете най-подходящото устройство за всеки отделен пациент и терапия

Check: Проверявайте техниката при всяка възможност (изисквайте пациента да ви демонстрира как използва инхалатора, а не само да ви отговори дали знае как да го употребява)

Correct: Поправяйте при нужда техниката с физическа демонстрация

Confirm: Потвърдете, че ангажираният в процеса персонал може да демонстрира правилно работата с всички инхалатори

- Подход за установяване на нивото на придържане към терапията. Поради естеството на темата е необходим открит, некритичен подход, след изграждане на висока степен на доверие във връзката пациент-лекар

- Обобщение на необходимите изследвания и терапия на тежката астма. Застъпено е накратко, с препратка към ERS/ATS препоръките от 2014*******.

Лечение на екзацербациите

В предходните препоръки на GINA, писмените планове за действие и лечението на острия пристъп на астма в първичната помощ или спешните звена са разглеждани поотделно, докато настоящата ревизия ги обединява в една глава, за да се подчертае последователността на мерките за лечение и проследяване.

Новите указания включват препоръки за увеличаване дозата на контролиращата терапия в плана за действие, стартиране на ICS след тежки изостряния и таргетни нива на кислородна сатурация.

Препоръчва се използването на термина “изостряне” (flare-up) при комуникация с пациента. С цел избягване на недоразумения, се предлага термините „екзацербация” и „атака на астмата” да бъдат заменени с „изостряне”, което съчетава концепцията за наличие на възпаление, както и идеята, че астмата е хронично заболявание, дори при отсъствие на настоящи симптоми.

Своевременното и бързо повишаване на дозата на ICS трябва да присъства в плановете за действие.

Ревизията на GINA препоръчва в плановете за действие да бъде включено ранното повишаване на дозата на ICS или чрез подхода SMART с ICS/formoterol или чрез краткосрочно увеличение на поддържащата доза ICS/formoterol или чрез добавяне на допълнителен инхалатор с ICS.

Препоръката се базира на следните съображения:

- Повечето изостряния се характеризират с повишаване на възпалението

- Повишаването на дозата на ICS (обикновено удвояване) и включване на перорални кортикостероиди (OCS) подобрява резултатите, като няма достатъчно доказателства за ползата от прибавянето само на OCS

- Рискът за тежки екзацербации се намалява от краткосрочното лечение с четворни дози ICS или budesonide/formoterol, както и с малко, но много ранно повишаване на budesonide/formoterol със SMART подход

- Лошото придържане (често около 25% от предписаната доза) към контролиращата терапия е важен фактор за изостряния

- Най-често наблюдаваната реакция от пациентите е късното увеличаване на контролиращия медикамент в хода на екзацербацията (средно 4-5 дни след влошаване на симптомите и задуха) и отлагане на търсенето на медицинска помощ поради страх от страничните ефекти на OCS

Тежестта на екзацербацията се определя като лека/умерена, тежка и животозастрашаваща. Както в звената за първични грижи, така и в спешните центрове, първоначалното лечение на лекото и умерено изостряне е едно и също, поради което те са обединени в една категория.

Ревизирани препоръки за кислородотерапия, включително горна граница за таргетна сатурация. Въз основа на доказателствата за хиперкапния и нежелани последствия от подаването на високи концентрации кислород при пациентите с астма, настоящите препоръки са за контролирана или титрирана кислородотерапия, с таргетна сатурация 93-95% (94-98% за деца на 6-11 години).

Редовна ICS-съдържаща контролираща терапия трябва да бъде започната или възстановена след всяка тежка екзацербация. Препоръката се базира не само на доказателствата, че приложението на ICS подобрява резултатите при спешно лечение и хоспитализация, но и на данните, че всяко тежко изостряне увеличава риска за нова екзацербация в следващите 12 месеца, а редовната употреба на ICS намалява риска за рехоспитализация с почти 40%.

Ревизираните указания съдържат също и различни опции за фармакотерапия, включени в писмените планове за действие, препоръки за спешни мерки в първичната медицинска помощ и интензивните звена и съвети за мерки след дехоспитализацията - започване или възстановяване на контролиращата терапия, съвети за намаляване на употребата на SABA, идентифициране на тригерите за изостряне, контролен преглед след 2-7 дни...

Диагноза и лечение на синдрома на припокриване на астма и ХОББ

Диагностицирането на хроничните респираторни симптоми при възрастни може да бъде трудно, тъй като много пациенти (особено по-възрастни или дългогодишни пушачи), имат характеристики както на астма, така и на ХОББ.

Допълнително, дефинициите на тези заболявания, публикувани в предишните ревизии на GINA и GOLD******** не са взаимноизключващи се, а днес и двете се възприемат като хетерогенни състояния.

В зависимост от използваните определения и изследваните популации, честотата на синдрома на припокриване на астма и ХОББ (asthma-COPD overlap syndrome - ACOS) при пациенти с бронхиална обструкция и/или респираторни симптоми варира от 15 до 55%.

В резултат на сътрудничеството на научните комитети на GINA и GOLD, е създаден през 2014 и ревизиран през 2015 общ за двете инициативи документ за диагностика и първоначално лечение на ACOS.

Трудността на проблема и създаването на общи препоръки за ACOS се основават на неясните критерии и силно контрастиращите указания за безопасност на лечението на тези популации:

- При астма, ICS са крайъгълният камък на лечение, на базата на значителния им ефект за намаляване на смъртните случаи, хоспитализациите и симптомите, като не се препоръчва монотерапия с дългодействащи бета2-агонисти (без ICS), поради риска за тежки екзацербации и повишаване на свързаната с астмата смъртност

- От друга страна, при ХОББ, монотерапията с LABA се препоръчва при по-лека форма, докато употребата само на ICS не е желателна, поради по-ниското съотношение полза/риск

Допълнително, липсата на достатъчно данни от проучвания се дължи на това, че повечето от клиничните изпитвания изключват пациентите с двете състояния - само 5-7% от пациентите с обструктивни симптоми покриват критериите за включване в големите рандомизирани контролирани проучвания за астма или ХОББ.

- Все още няма точно определение за ACOS, вместо което се препоръчва клинично описание - синдром, характеризиращ се с трайно ограничение на въздушния поток и с характерни черти, както за астма, така и за ХОББ.

Глава 5 от GINA, която е посветена на ACOS, акцентира върху създаването на практически, консенсусен, стъпаловиден подход за диагностика и лечение, който включва:

Стъпка 1: Доказване на хронично заболяване на дихателните пътища, идентифициране на потенциалните причини и изключване на алтернативни диагнози

Стъпка 2: Синдромно диагностициране на астма, ХОББ и ACOS чрез прагматичен подход на покриване на определен за съответното заболяване брой (>/=3) критерии.

Стъпка 3: Провеждане на спирометрия за оценка на белодробната функция и нуждата от стартиране на лечение

Стъпка 4: Включване на инициираща терапия. Предвид липсата на доказателства за дългосрочната безопасност на лечението на астма без ICS, ако синдромната диагностика предполага астма или ACOS, се препоръчват ниски/умерени дози ICS и избягване на монотерапията с LABA. Обратно, ако се предполага ACOS или ХОББ, лечението трябва да включва дългодействащ бронходилататор (LABA и/или дългодействащ мускаринов антагонист), а монотерапията с ICS трябва да се избягва.

Стъпка 5: Насочване за специализирани изследвания (при необходимост) - при подозиране на алтернативна или коморбидна диагноза, пациенти със значими съпътстващи заболявания, както и при липса на отговор на първоначалното лечение.

Диагноза и лечение на астмата при деца </=5 години*********

Първите препоръки на GINA за астма при деца </=5 години са публикувани през 2009 като самостоятелен документ, а в настоящата ревизия са включени всички възрастови групи, с цел акцентиране на последователността на процеса на лечение и проследяване на астмата и за улесняване на годишните актуализации на GINA.

При малките деца, все още няма достатъчно сигурни диагностични тестове за астма. Интермитентното или епизодично свирене в гърдите може да бъде изолиран епизод на вирус-индуцирани хрипове, на сезонна/алерген-индуцирана или неконтролирана астма.

Така, астмата трябва да влиза в съображение при всяко дете с повтарящо се свирене в гърдите, но родителите да бъдат съветвани, че диагнозата подлежи на ревизиране с израстването на детето.

Предишните фенотипове (wheezing phenotypes) са заменени с базиран на вероятността за диагностициране на астма подход (probability-based approach). Основава се на честотата/тежестта на симптомите по време на и между вирусни инфекции.

Децата със симптоми за >10 дни по време на вирози, тежки или чести епизоди, интервални симптоми при игра, смях или плач и с атопия или фамилна анамнеза за астма, е много по-вероятно да бъдат диагностицирани с астма или да отговорят на редовното контролиращо лечение, отколкото децата с епизоди само 2-3 пъти годишно. Трябва да се има предвид, че диагнозата и нуждата от лечение подлежат на периодична ревизия и при всяко дете трябва да се подхожда индивидуално.

Предиктивни фактори за диагностициране в предучилищна възраст. Предиктивният астма индекс (API)********** е с висока отрицателна прогностична стойност при деца с >/=4 хрипове годишно.

Повишената концентрация на издишан азотен оксид (FeNO) за >4 седмици след инфекция на горните дихателни пътища при деца с повтарящи се кашлица или хрипове увеличава вероятността за диагностициране на астма в училищна възраст.

Оценка на контрола на симптомите и рисковите фактори. Във връзка с нормалното социално и физическо развитие на детето, критериите за добър контрол на симптомите са по-строги, отколкото при възрастните, с акцент върху оценката и подържането на нормални нива на физическа активност.

Рисковите фактори за екзацербация са по-слабо проучени при децата, като в съображение влизат основно: неконтролирани симптоми, лошо придържане към терапията, неправилна инхалаторна техника, експозиции (цигарен дим, замърсяване или алергени от външната/вътрешна среда) и силни психологически или социално-икономически проблеми.

Терапевтичен опит с редовно контролиращо лечение за най-малко 2-3 месеца се препоръчва при деца, чиито симптоми предполагат диагноза астма, които имат тежки вирус-индуцирани хрипове или свирене в гърдите по-често от всеки 6-8 седмици. Значимото клинично подобрение по време на терапията и влошаването след преустановяването й помагат за потвърждаване на диагнозата астма.

Общи принципи за избор на контролиращ медикамент. Решението трябва да бъде индивидуално, като в съображение влизат отговора на предишните терапии, предпочитанията и убежденията на родителите, както и практически аспекти като разходи, инхалаторна техника и медикаментозно придържане.

Нов специфичен стъпаловиден подход в лечението на астма

Стъпка 1: На всички деца с епизоди на свирене в гърдите (без значение дали е поставена диагноза астма или не) трябва да бъде предоставен инхалатор със SABA, с проследяване на отговора на лечението

Стъпка 2: Предпочитаният избор за първоначално контролиращо лечение на деца в предучилищна възраст е ниската доза ICS. Алтернатива е редовният прием на левкотриен рецепторен антагонист (LTRA), но ефективността е по-малка от ICS. Приложението при нужда и епизодичния прием на високи дози ICS също са проучвани, но остават опасенията за риска за странични ефекти.

Стъпка 3: Преди да се премине към step-up, е необходимо да се потърси алтернативна или коморбидна диагноза и да се проверят инхалаторната техника и придържането. За разлика от възрастните, препоръчителното следващо стъпало при децата са умерените дози ICS, както и добавянето на LTRA.

Стъпка 4: Препоръчва се търсене на експертно становище и специализирани изследвания. Терапевтичните стратегии включват увеличаване на ICS, добавяне на LTRA, theophylline или кратък курс ниски дози OCS или периодични курсове с ICS при вирусни инфекции. ICS/LABA не се препоръчват в предучилищна възраст поради липса на достатъчно данни за безопасност.

Първоначално лечение в дома на острите епизоди на хрипове/екзацербации. Препоръчва се инхалиране на SABA със спейсър, с или без маска. Спешна медицинска помощ трябва да се търси, ако детето е в дистрес, при неповлияване на симптомите от SABA или влошаване, или при деца <1 година.

Акцентира се върху мониторирането за странични ефекти, при предписана терапия с високи дози ICS или OCS при нужда. Все още няма достатъчно данни за ползите от включването на LTRA при инфекция на горните дихателни пътища.

Основни аспекти на лечението на екзацербациите в първичната и болнична помощ (след промените):

- Бърза анамнеза и обективно състояние едновременно с началото на лечението

- Резултати от пулсоксиметрията <92% за класификация на екзацербацията като тежка

- Сатурация от 92-95% също се свързва с по-висок риск

Индикациите за незабавна хоспитализация се основават на клиничните признаци (невъзможност за говорене, пиене, тих бял дроб), отговор на първоначалното лечение, социална среда в дома.

Спешното лечение на острата астма или тежки епизоди на свирене в гърдите, при деца </=5 години се фокусира върху спешното повлияване на хипоксемията (таргетна кислородна сатурация 94-98%), честото приложение на SABA чрез дозиращ инхалатор и спейсър, добавяне на ipratropium bromide при необходимост и честа преоценка на състоянието.

Добавянето на небулизиран magnesium sulphate влиза в съображение при деца >/=2 години с тежки изостряния, особено със скорошно начало на симптомите (<6 часа). Препоръките за перорални кортикостероиди при деца с тежки екзацербации са актуализирани с повишаване на горните дозови граници.

Дехоспитализация и проследяване. Препоръчва се ранно проследяване от личния лекар, в рамките на 2-7 дни след изписването. След дехоспитализацията, се продължава с предоставяне на родителите на план за действие и обучение за разпознаване на рецидивите на симптомите, съвети за използването на медикаментите, подобряване на инхалаторната техника и осигуряване на необходимите лекарства.

Първична профилактика на астмата

За клинично удобство, първичната превенция на астмата е отделена от вторичната профилактика на симптомите при пациентите с поставена диагноза. Разгледани са потенциалните фактори, които допринасят за развитието на астма, като хранене (кърмене, витамин D, късно въвеждане на твърда храна, пробиотици), експозиция на алергени и замърсители, както и потенциалната роля на микробиома, медикаментите и психосоциалните фактори и са изведени следните препоръки:

- Децата не трябва да бъдат излагани на тютюнев дим по време на бременността или след раждането

- Вагиналното раждане трябва да се насърчава, когато е възможно

- Използването на широкоспектърни антибиотици през първата година от живота трябва да се избягва.

- Кърменето все още се препоръчва, но по причини, различни от предотвратяване на алергии и астма. (ЕП)

За допълнителна информация:

В уебсайта на списание МД (www.spisaniemd.bg) можете да намерите повече от 100 статии свързани със бронхиалната астма и лечението й

* Global Initiative for Asthma www.ginasthma.org

** Бронхиалната астма е глобален здравен проблем, който засяга всички възрастови групи, с честота в световен мащаб от 1 до 21% при възрастни и до 20% при децата на възраст 6-7 години. Въпреки че в някои страни се наблюдава спад на свързаните с астмата хоспитализации и смъртни случаи, влошаването на качеството на живот на пациентите в резултат на екзацербациите и ежедневните симптоми, се е увеличило с почти 30% през последните 20 години.

Негативното въздействие на астмата се отразява и на семейството, здравните системи и обществото. Астмата е едно от най-разпространените хронични заболявания, които засягат децата и младите хора и все повече внимание се съсредоточава върху ефекта върху хората в трудоспособна възраст, значението на астмата с късно начало, както и значението на недиагностицираната астма за респираторните симптоми и ограничение на активността в напреднала възраст.

Глобалната инициатива за астма (The Global Initiative for Asthma - GINA) е създадена през 1993 в сътрудничество с американския Национален институт по сърдечни, белодробни и кръвни заболявания (National Heart, Lung and Blood Institute) и Световната здравна организация, под ръководството на д-р Suzanne Hurd и Claude Lenfant, с цел разпространяване на информация за избор на подход при астма и осигуряване на механизъм за имплементиране на научните знания в препоръките за поведение при астма.

Първият доклад “Глобална стратегия за лечение и профилактика на астма” е публикуван за през 1995, като всяка година се актуализира въз основа на преглед на новите данни и доказателства и служи за основа на клиничните препоръки в много страни.

Въпреки значителните постижения в научните познания за същността на астмата, многото нови лекарства и разбирането на важните емоционални, поведенчески, социални и административни аспекти на грижите за болните с астма, международните проучвания показват неоптимален контрол на заболяването и лошо придържане към съществуващите препоръки.

*** American Thoracic Society www.thoracic.org

**** European Respiratory Society www.ersnet.org

***** The Inhaled Steroid Treatment as Regular Therapy in Early Asthma (START)

****** SMART - Single Inhaler Maintenance and Reliever Therapy

******* International ERS/ATS Guidelines on Definition, Evaluation and Treatment of Severe Asthma www.thoracic.org/statements/resources/allergy-asthma/severe-asthma-full.pdf

******** Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease www.goldcopd.com

********* Астмата е най-разпространеното хронично заболяване в детска възраст и водеща причина за заболеваемост (отсъствие от училище, посещения в спешни звена и хоспитализации). Въпреки това, повтарящи се епизоди на свирене в гърдите се срещат и при голяма част от децата на възраст </=5 години, особено при вирусни инфекции, така че не всички хрипове в тази възрастова група са астма.

********** Asthma Predictive Index включва различни критерии за определяне кои деца е вероятно да развият астма в по-късна възраст www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/allergies-asthma/Pages/Asthma-Predictive-Index.aspx

Използвани източници:

1. GINA Report, Global Strategy For Asthma Management And Prevention. Updated April 2015 www.ginasthma.org

2. Reddel H., Bateman E., Becker A. et al. A summary of the new GINA strategy: a roadmap to asthma control. Eur Respir J. 2015 Sep; 46(3): 622-639 http://erj.ersjournals.com/content/46/3/622