Цезарово сечение или вагинално раждане?



01/11/2015

Внезапната смърт в България на две бременни жени, починали в рамките на 24-48 часа след Цезарово сечение, повдига отново въпроса за рисковете и усложненията при тази оперативна интервенция. Проблемът става все по-актуален и поради тенденцията за непрекъснато увеличаване на процента на оперативните раждания, който в някои клиники достига 50%!

Отговори на част от проблемните области дава наскоро публикуваният доклад на американските Центрове за контрол и превенция на заболяванията (CDC), който разглежда четири значими усложнения, свързани с раждането: необходимост от хемотрансфузия, руптура на матката, непланувана хистеректомия и необходимост от прием в интензивно отделение (1).

Според определението на СЗО, майчината заболеваемост се определя като „всяко състояние, което е свързано и/или е влошено от бременността и раждането, и има негативни ефекти върху здравето на жената”. Тези усложнения имат както краткосрочни, така и дългосрочни неблагоприятни ефекти, което удължава болничния престой и е свързано с повишени болнични разходи.

В развитите държави едни от важните фактори за повишаване на майчината заболеваемост са нарастващата честота на затлъстяване, захарен диабет и артериална хипертония, развити преди или по време на бременността. Клинични фактори, които допринасят за по-високата честота на усложнения, са увеличен процент Цезарови сечения и индукция на раждането.

От значение са и някои демографски фактори, като по-късна възраст на първо раждане, когато жените могат вече да имат някои заболявания и са с по-висок риск за интервенции, в сравнение с по-млади бременни. Важен рисков фактор е наличие на предходни Цезарови сечения, което е свързано с по-висока честота на placenta previa, placenta accreta и абрупцио на плацентата.

В доклада на CDC е направен анализ на данните на 90% от ражданията в САЩ за 2013 (3 548 525 раждания) въз основа на одобрените през 2003 протоколи U.S. Standard Certificate of Live Birth.

В тях се отразяват следните усложнения: необходимост от хемотрансфузия; руптура на перинеума III и IV степен; руптура на матката; необходимост от извършване на хистеректомия; необходимост от прием в интензивно отделение; непланувана оперативна процедура след раждането.

Хемотрасфузия се налага за корекция на тежка анемия след кръвозагуба; неплануваните хистеректомии се извършват най-често по повод на неовладян кръвоизлив; прием в интензивни отделения се налага поради свързани с бременността хипертония, кръвоизлив, сърдечни заболявания и инфекции.

В доклада не са включени два показателя: руптура на перинеума от III и IV степен (тъй като в 99% от случаите тя настъпва при вагинално раждане) и непланувани оперативни процедури (поради липса на точна дефиниция).

Възраст на бременната

Разликите в заболеваемостта според възрастта на жените се дължи основно на: по-висока честота на Цезарово сечение и извършено предходно Цезарово сечение. Общата честота на Цезарово сечение за жени на възраст 35-54 години е 43% и е почти два пъти по-висока, отколкото при бременни на възраст 20 години (21.8%), като честотата на първо Цезарово сечение е с 50% по-висока (29.4 срещу 19.9%).

Около 90% от жените с предходно Цезарово сечение (без значение на възрастта) при следваща бременност са имали повторно Цезарово сечение, като процентът е малко по-висок във възрастовата група 35-54 години, отколкото при по-млади пациентки.

Необходимостта от хемотрансфузия и прием в интензивни отделения са били по-високи във възрастовата група <20 години (съответно 316 и 156/100 000), в сравнение с бременните на 20-34 години (съответно 262 и 136/100 000), и най-високи при родилки на възраст 35-54 години (съответно 355 и 252/100 000).

Общата честота на руптура на матката и непланувана хистеректомия като цяло се повишава с увеличаването на възрастта, като честотата на непланувана хистеректомия е над десет пъти по-висока при възрастовата група 35-54 години, в сравнение с жените <20 години (104 срещу 10/100 000).

1. Възрастова група <20 години:

- честотата на хемотрансфузия е почти три пъти по-висока при първо Цезарово сечение, отколкото при вагинално раждане (645 срещу 227/100 000)

- честотата на прием в интензивни отделения е седем пъти по-висока при жени с първо Цезарово сечение, отколкото при вагинално раждане без предходно Цезарово сечение (496 срещу 69/100 000)

- случаите на руптура на матката и непланувана хистеректомия са били твърде малко за да се изследват разликите спрямо начина на раждане

2. Възрастови групи 20-34 години и 35-54 години:

- необходимостта от хемотрансфузия е по-голяма при жени с първо и повторно Цезарово сечение, както и след опит за вагинално раждане след Цезарово сечение (vaginal birth after Cesarean section - VBAC), в сравнение с бременни с вагинално раждане без предходно Цезарово сечение

- най-висока честота на руптура на матката има при повторни Цезарови сечения: 91/100 000 (при жени на възраст 20-34 години) и 83/100 000 (при жени на 35-54 години), а най-ниска - при раждания по естествен път без предходни Цезарови сечения - 6/100 000 (при жени на възраст 20-34 години) и 11/100 000 (при жени на възраст 35-54 години).

- жени с вагинално раждане без предходно Цезарово сечение имат по-ниска честота на непланувана хистеректомия, в сравнение с жени с повторно или последващо поредно Цезарово сечение. Честотата на непланувана хистеректомия е била по-висока при последващо поредно Цезарово сечение, отколкото при първо Цезарово сечение.

- жените с вагинално раждане без предходно Цезарово сечение са имали най-нисък прием в интензивни отделения: 59/100 000 (при възрастовата група 20-34 години) и 97/100 000 (при 35-54 годишните).

При бременните с предходно първо Цезарово сечение е имало по-висока честота на прием в интензивни отделения, в сравнение с жените с последващо поредно Цезарово сечение: 344/100 000 срещу 231/100 000 (за възрастта 20-34 години) и 502/100 000 срещу 397/100 000 (за 35-54 годишните).

Начин на раждане

Важен показател при определяне на честотата на майчината заболеваемост, е дали се предприема опит за вагинално раждане след предходно Цезарово сечение. Данните показват, че при 87% от бременните жени без предходно Цезарово сечение се предприема вагинално раждане, което е успешно във висок процент (89%).

От друга страна, само при 20% от бременните с предходно Цезарово сечение се предприема опит за вагинално раждане, макар че честотата на успех е 70%. При жени с повече от две предходни Цезарови сечения, само при по-малко от 10% се предприема опит за вагинално раждане, като успех има в 51% от случаите.

1. Жени без предходно Цезарово сечение:

- жените с успешно вагинално раждане имат по-ниска честотата на всички показатели за заболеваемост, в сравнение с бременните с Цезарово сечение, независимо дали е планово или в хода на раждането

- жените с Цезарово сечение, което е извършено преди началото на родовата дейност, имат по-висока честота на прием в интензивни отделения, в сравнение с бременните, които имат неуспешен опит за вагинално раждане (421 срещу 318/100 000), но по-ниска честота за хемотрансфузия (487 срещу 600/100 000).

2. Жени с предходно Цезарово сечение:

- бременни, при които е извършен успешен опит за вагинално раждане след Цезарово сечение, имат по-ниска честота на хемотрансфузия, непланова хистеректомия и прием в интензивни отделения, отколкото жените с Цезарово сечение без начална родова дейност. Честотата на руптура на матката не се е различавала съществено между двете групи (44 срещу 65/100 000).

- жените с успешен опит за вагинално раждане след Цезарово сечение имат по-ниска честота на всички показатели за заболеваемост, в сравнение с бременните с неуспешен опит за вагинално раждане, довел до Цезарово сечение.

- жените с няколкократни неуспешни опити за вагинално раждане след Цезарово сечение, което е наложило извършването на Цезарови сечения, имат по-висока честота на описаните усложнения, в сравнение с бременните с планови Цезарови сечения без опит за вагинално раждане. Разликата е била най-голяма по отношение на руптура на матката при Цезарови сечения след неуспешни опити за вагинално раждане, в сравнение с Цезарови сечения преди настъпването на родова дейност (459 срещу 66/100 000).

Резултатите от анализа потвърждават, че Цезаровите сечения са свързани с по-висок риск за заболеваемост, в сравнение с вагиналните раждания. Наличието на предходно Цезарово сечение носи повишен риск за усложнения, особено за руптура на матката и непланувана хистеректомия, които са по-високи, в сравнение с първо Цезарово сечение.

Изненадващ резултат е по-високата честота на хемотрансфузии и прием в интензивни отделения при първо, отколкото при последващи Цезарови сечения, което обаче се потвърждава и от други проучвания.

По-напредналата възраст на раждане е свързана с по-висок риск за усложнения, което най-вероятно е свързано с по-високата честота на Цезарови сечения и придружаващи заболявания.

При жени без предходно Цезарово сечение, вагиналното раждане е свързано с по-ниска заболеваемост, в сравнение с Цезарово сечение независимо дали е извършено в хода на раждането или без начална родова дейност.

Трябва да се има предвид, че за планово първо Цезарово сечение обикновено се насочват жени, които имат придружаващи заболявания или проблемна бременност (прееклампсия, многоплодна бременност, малпрезентация, макрозомия).

Приемът в интензивни отделения обикновено се дължи на наличието на хипертензивни нарушения или други сърдечни заболявания, както и на усложнения, свързани с раждането (кръвоизлив или инфекция).

При жени с предходно Цезарво сечение, успешното VBAC е свързано с по-ниска честота на заболеваемост. От друга страна, при неуспешно VBAC е по-висока честотата на усложнения и особено на руптура на матката.

Основните изводи от доклада:

- най-честото усложнение при раждане от включените в анализа, е необходимост от хемотрансфузия (280/100 000), последвано от прием в интензивни отделения (156/100 000), непланувана хистеректомия (41/100 000) и руптура на матката (26/100 000).

- жените с вагинално раждане без предходно Цезарово сечение са с най-нисък риск за описаните четири усложнения

- бременните с първо Цезарово сечение имат най-висока честота на хемотрансфузия (525/100 000) и прием в интензивни отделения (383/100 000), докато жените с няколкократни Цезарови сечения са с най-висок риск за руптура на матката (89/100 000) и непланова хистеректомия (143/100 000)

- жените с успешно вагинално раждане след Цезарово сечение имат по-ниска честота на усложнения, в сравнение с бременните с няколкократни Цезарови сечения, и по-ниска честота на хемотрансфузия и прием в интензивни отделения, в сравнение с бременните с първо Цезарово сечение

Предотвратима ли е майчината смъртност?

Сърдечносъдовите заболявания, прееклампсия/еклампсия, кръвоизлив, венозен тромбемболизъм и амниотична емболия, са петте най-чести причини за майчина смъртност, като в около 40% от случаите тя може да бъде предотвратена. Данните са от мащабен анализ на 12.5% от ражданията в САЩ за периода 2002-2005 (2).

Предишно проучване за периода 1998-2005 показва повишение от 0.64 на 0.81% на свързаните с раждането усложнения, като с най-значимо увеличение за посочения период са необходимостта от хемотрансфузия (с 92%), белодробна емболия (с 52%) и остър респираторен дистрес синдром (с 26%). Като основна причина за повишената честота на усложненията се сочи нарасналия процент Цезарови сечения.

В настоящето изследване авторите са анализирали данните от аутопсионни протоколи на 207 случаи на свързан с бременността фатален изход, като освен посочените пет най-чести причини, по-редки са били мозъчносъдовите инциденти, сепсис и усложнения свързани с анестезията.

Водеща причина за фатален изход през бременността са сърдечносъдовите заболявания с честота 2.3/100 000 живородени. Като процент, те заемат 23.7% от общата майчина смъртност, следвани от прееклампсия/еклампсия (17.4%) и акушерска кръвозагуба (9.7%).

Смъртността от прееклампсия, кръвоизлив и амниотична емболия е по-висока във възрастовата група >30 години, отколкото при бременни <30 години. За отбелязване е, че смъртността от сърдечносъдови заболявания не следва подобно възрастово разпределение.

Първораждащите имат два пъти по-висок риск за фатален изход в резултат на прееклампсия, в сравнение с жените с предходни раждания. От друга страна, пет и повече бременности са свързани с по-висок риск от кръвоизлив, венозен тромбемболизъм и амниотична емболия.

Затлъстяването е рисков фактор за майчина смъртност, особено при жени с индекс на телесна маса >40 kg/m2. То е свързано в повишен риск за фатален изход от сърдечносъдови заболявания и венозен тромбемболизъм.

Цезарово сечение са имали 67% от жените, които са починали. Плановите Цезарови сечения са свързани с по-голяма вероятност за фатален изход в резултат на венозен тромбемболизъм.

Късното търсене на медицинска помощ е причина за 40% от случаите на фатален изход в резултат на кръвоизлив и прееклампсия. Това е важен проблем, тъй като кръвоизливите и прееклампсията като фактори за майчина смъртност са в най-голяма степен предотвратими (70% от случаите с масивна кръвозагуба и 60% от случаите на прееклампсия).

Водещи фактори в случаите на фатален изход в резултат на прееклампсия от страна на пациентките, са късно потърсена медицинска помощ (42%), наличие на съпътстващи заболявания (39%) и липса на знания за точна преценка на тежестта на симптоматиката (39%).

Водещи фактори в случаите на фатален изход в резултат на кръвоизлив от страна на пациентките, са късно потърсена медицинска помощ (40%) и отказ от трансфузия на биологични продукти - членки на сектата Свидетели на Йехова (20%).

Смъртта в резултат на масивна кръвозагуба при родилки е свързана и с болнични фактори, като късна диагноза и неточна преценка на състоянието (42%), липса на протоколи за масивна хемотрансфузия (30%) и проблеми в координацията с доставка на кръвни продукти (30%).

Британски доклад, публикуван наскоро, подчертава важността на придружаващите заболявания за майчината смъртност (3). Анализът на данните показва, че 68% от майчината смъртност се дължи на придружаващи заболявания (сърдечни заболявания, епилепсия, усложнения на грипна инфекция, инсулт, диабет, злокачествени заболявания, сепсис и самоубийство), а 32% - на усложнения, свързани с раждането (прееклампсия, амниотична емболия, масивна кръвозагуба, сепсис и венозна тромбемболия).

Сепсисът е причина за 25% от майчината смъртност, а усложненията на грипна инфекция - за 9%, което подчертава важността на противогрипното ваксиниране при бременни жени.

Анализът е за периода 2009-2012, през който са регистрирани 357 смъртни случаи на жени в края на бременността и до шестата седмица след раждането (честота 10.12/100 000).

Отбелязана е намалена честота на майчина смъртност, спрямо предходни периоди, което се дължи основно на намалени случаи на фатален изход в резултат на хипертензивни нарушения през бременността.

За последните 10 години не се наблюдава намаление на индиректните причини за майчина смъртност (в резултат на придружаващи заболявания), като тяхната честота е почти два пъти по-висока от директните (настъпили като усложнения на бременността и раждането) - 6.87 срещу 3.25/100 000).

Изводите за клиничната практика:

- жените с вагинално раждане без предходно Цезарово сечение са с най-нисък риск за някои от най-тежките усложнения при раждане: необходимост от хемотрансфузия, прием в интензивни отделения, непланувана хистеректомия и руптура на матката

- най-честите причини за майчина смъртност са: сърдечносъдовите заболявания, прееклампсия/еклампсия, масивен кръвоизлив, венозен тромбемболизъм, амниотична емболия и сепсис

- придружаващите заболявания са значително по-честа причина за фатален изход, отколкото усложненията, настъпили по време на бременността и раждането (ИТ)

* Centers for disease control and prevention - CDC

Използвани източници:

1. Maternal morbidity for vaginal and cesarean deliveries, According to previous cesarean history: New data from the birth certificate, 2013 National Vital Statistic Report 2015; 64 (4) www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr64/nvsr64_04.pdf

2. Main E., McCain C., Morton C. et al. Pregnancy-related mortality in California: causes, characteristics and improvement opportunities Obstetrics & Gynecology 2015; 125 (4): 938-947 http://journals.lww.com/greenjournal/Abstract/2015/04000/Pregnancy_Related_Mortality_in_California_causes,.26.aspx

3. MBRRACE Saving lives, improving mothers’ care 2014 www.npeu.ox.ac.uk/mbrrace-uk/reports