От добър към по-добър антихипертензивен контрол с valsartan



01/11/2015

Valsartan осигурява ефективно понижение на артериалното налягане (АН), сравнимо и превъзхождащо антихипертензивната ефективност на други представители на ангиотензин-рецепторните блокери (ARB). Комбинирането на valsartan с hydrochlorothiazide (НСТ) помага за по-бързо постигане на прицелните стойности на АН.

Въведение

ARB са един от основните класове антихипертензивни медикаменти, използвани при лечение на артериална хипертония (АХ), самостоятелно или в комбинация. Те блокират действието на ренин-ангиотензиновата система, инхибирайки ангиотензин 1 рецептора за ангиотензин II.

Въпреки общия механизъм на действие, медикаментите от този клас се различават по между си по някои фармакологични характеристики, които могат да окажат влияние върху профила на ефективност и безопасност.

Valsartan е високо-селективен рецепторен антагонист, който не изисква биотрансформация за фармакологичната си активност. Поради дългия си ефект, може да се прилага еднократно дневно.

Доказателства за по-добър антихипертензивен контрол с valsartan и valsartan + HCT

В проучването PROBE* (1) е оценена антихипертензивната ефикасност на два ARB с различни фармакологични профили - valsartan и olmesartan - при пациенти с леко до умерена по степен артериална хипертония (АХ). Критерий за включване е наличие на диастолно артериално наягане (ДАН) >95 mmHg и <110 mmHg след двуседмичен период на изчистване от терапия.

Общо 114 участници се рандомизират на valsartan 160 mg или на olmesartan 20 mg веднъж дневно и се проследяват осем седмици. Изходно, на края на втората и на осмата седмица от лечението се провежда амбулаторно 24-часово мониториране на АН.

И двата медикамента значително понижават 24-часовите стойности на систолното артериално налягане (САН) и ДАН в сравнение с изходните (p<0.001). На края на втората седмица от лечението, обаче, средните 24-часови и дневните стойности на САН и ДАН показват сигнификантно по-голяма редукция на фона на терапия с валсартан, в сравнение с олмесартан (p<0.001).

Нощните стойности на АН в края на втората седмица са по-ниска в групата с valsartan (p<0.01). Разликата в антихипертензивната ефективност в двете рамена на проучването персистира до осмата седмица от проследяването, макар и не така изразена: средните 24-часови и нощните стойности на ДАН са по-ниски при лечение с valsartan спрямо olmesartan.

И двата варианта на антихипертензивна терапия съществено понижават процента на стойностите на САН и ДАН в денонощието, които са >140 mmHg за САН и >90 mmHg за ДАН. Тук отново се отчита предимство на valsartan в сравнение с olmesartan: в края на втората седмица - процентът над-прицелни стойности за 24-часовото САН и ДАН, и дневното САН и ДАН, а в края на осмата седмица - процентът над-прицелни показатели за 24-часовото ДАН и нощното САН и ДАН са значително по-ниски.

При провеждане на амбулаторно 24-часово мониториране на АН могат да се изчислят някои специфични показатели, като ефективност на медикаменти в края на интервала на дозиране и гладкост (постоянство) на антихипертензивния ефект по време на денонощието. По тези два показателя авторите установяват предимство за valsartan спрямо olmesartan.

Тези показатели са от значение, тъй като показват поддържане на антихипертензивната ефективност и в края на периода на дозиране и персистиране на антихипертензивния ефект дори и при нередовен комплайънс.

Освен амбулаторните стойности на АН, тези, измерени в лекарския кабинет, също показват съществено понижение спрямо изходните стойности в резултат на лечението. Средното понижение на САН и ДАН отново е по-изразено в групата с прием на valsartan 160 mg в сравнение с тази на терапия с olmesartan 20 mg както на втората, така и на осмата седмица от проследяването.

Честотата на наблюдавани нежелани лекарствени реакции е много ниска в изследваната група, както обикновено се наблюдава на фона на лечение с ARB.

Около 60% от пациентите със захарен диабет (ЗД) имат съпътстваща АХ, което значително увеличава риска за нежелани сърдечносъдови събития, ретинопатия и нефропатия. Прицелните стойности на АН при диабетиците (<140/85 mmHg) са по-ниски в сравнение с останалата част от популацията, но тяхното постигане е значително затруднено и в голяма част от случаите се налага използване на комбинирана антихипертензивна терапия.

Подгрупов анализ на кохортите със или без ЗД в три рандомизирани клинични проучвания (2) - Val-MARC*, VALOR* и VELOCITY*, оценяващи антихипертензивната ефикасност и поносимост на терапията с valsartan, самостоятелно или в комбинация с HCT - демонстрира кога и как е най-подходящо да се инициира комбинирана антихипертензивна терапия при диабетици.

Участниците в тези три проучвания са повече от 3 000. Около 10-12% от тях са със ЗД. Степента на понижение на АН е сходна в под-групите на диабетиците и останалата част от изследваните. И в трите проучвания комбинираната терапия (valsartan + HCT) е по-ефективна в сравнение с монотерапията с valsartan, както при диабетици, така и при не-диабетици.

Вероятността за достигане до таргетните стойности на АН при болните със ЗД е по-висока при използване на комбинирана (valsartan + HCT) в сравнение с монотератия с valsartan и в трите проучвания - около три пъти повече участници постигат прицелното ниво на АН при лечение с valsartan + HCT.

В проуването VELOCITY, стартирането на антихипертензивната терапия с комбинацията valsartan + HCT намалява времето до достигане на прицелните стойности на АН: 2.8 седмици са необходими за постигане на АН <140/90 mmHg на фона на комбинираната терапия в сравнение с 3.9 седмици при монотерапия с valsartan 160 mg и 4.3 седмици за valsartan 80 mg (3).

Испанско проучване изследва антихипертензивната ефективност на valsartan 160 mg в зависимост от това дали медикаментът се прилага сутрин или вечер (4). Включени са 90 участници с проведено амбулаторно 48-часово мониториране на АН - изходно и след тримесечно лечение.

АН се понижава съществено и в двете групи, без да се отчита значима разлика във величината на ефекта в зависимост от времето на прием. Приложението на valsartan вечер, обаче, води до сигнификантно повишение с 6% (p<0.001) на съотношението дневни/нощни стойности на АН, което съответства на относително намаление със 73% на броя на пациентите, при които не се изпълняват условията за нормален нощен спад на АН (dipping).

Изводи за клиничната практика:

- Valsartan е ARB с висока селективност към рецепторите за ангиотензин II и без необходимост от биотрансформация

- Ефективността на valsartan 160 mg по отношение на стойностите на амбулаторно мониторираното АН е по-висока в сравнение с тази на olmesartan 20 mg

- Фиксираната комбинация на valsartan и НСТ води до скъсяване на времето за достигане до желаните стойности на АН

- За пациенти, при които липсва нощен dipping, вечерният прием на valsartan може да нормализира циркадната вариабилност на стойностите на АН

Доц. д-р Яна Симова

Национална кардиологична болница

МБАЛ Доверие

*Акроними на клинични проучвания:

PROBE - prospective, randomized, open-label, blinded endpoint

Val-MARC - Valsartan-Managing Blood Pressure Aggressively and Evaluating Reductions in hsCRP

VALOR - Valsartan џHCTZ Combination Therapy in Patients With Moderate to Severe Systolic Hypertension

VELOCITY - Valsartan Effectiveness in Lowering Blood Pressure Comparative Study

Използвани източници:

1. Destro M., Scabrosetti R., Vanasia A. et al. Comparative efficacy of valsartan and olmesartan in mild-to-moderate hypertension: results of 24-hour ambulatory blood pressure monitoring. Advances in Therapy 2005; 22 (1):32-43 http://link.springer.com/article/10.1007/BF02850182

2. Sowers J., Lastra G., Rocha R. et al. Initial combination therapy compared with monotherapy in diabetic hypertensive patients. J Clin Hypertens (Greenwich). 2008; 10:668-676 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1751-7176.2008.00003.x/full

3. Jamerson K., Zappe D. et al. The time to blood pressure control by initiating antihypertensive therapy with a higher dose valsartan (160 mg) or valsartan/hydrochlorothiazide compared to low dose valsartan (80 mg) in the treatment of hypertension: the VELOSITY study (Abs P-400). J Clin Hypertens (Greenwich) 2007; 9(Suppl. A):A166-167

4. Hermida R., Calvo C., Ayala D. et al. Administration time-dependent effects of valsartan on ambulatory blood pressure in hypertensive subjects. Hypertension. 2003; 42:283-290 http://hyper.ahajournals.org/content/42/3/283.full.pdf