Нови препоръки за приложение на витамин Д



01/11/2015

При пациенти с повишен риск за костно заболяване се препоръчват фиксирани натоварващи дози с витамин Д3 (Vit D3), последвани от поддържаща терапия и бърза корекция при наличието на дефицит, според новите препоръки на британското National Osteoporosis Society (NOS) (1).

Vit D е важен за поддържането на нормална костна функция и за превенция на извън скелетни заболявания - сърдечносъдови, неопластични и метаболитни. Към момента липсва единен консенсус за критерии за оптимално поведение при дефицит на витамин Д.

През последните години в развитите страни, поради застаряването на населението, значително се увеличиха изследванията за серумен 25 хидроксивитамин D (25OHD) с цел превенция на метаболитни костни заболявания, остеомалация, остеопороза и повишен риск за фрактури.

Новите стандарти са фокусирани върху няколко проблема:

- показания за измерване на серумния 25OHD

- интерпретиране на получените резултати

- определяне на стратегии за корекция на дефицита на Vit D

В указанията не се засяга дефицитът на Vit D в детска възраст, бременност или при пациенти с хронично бъбречно заболяване (ХБЗ стадий 4-5).

Новите препоръки:

1. Измерването на серумния 25OHD е най-добрият начин за оценка на Vit D статуса, тъй като той отразява нивата на субстратите на метаболизма на Vit D. Като „златен стандарт” за измерване едновременно на Vit D2 (ергокалциферол) и Vit D3 (холекалциферол) се препоръчва мас-спектрометрията.

Алтернативни методи за изследване са 1.25 (OH)2 Vit D, паратироиден хормон или маркери на костния обмен. Серумните нива на калций са важни при тежък дефицит на Vit D или при наличието на токсичност.

Измерването на серумните нива на 25OHD се препоръчва при пациенти:

- чието заболяване може да се повлияе от терапия с Vit D

- с костно заболяване преди специфична терапия, когато е подходящо приложението на Vit D

- с мускуло-скелетна симптоматика, която се дължи на дефицит на Vit D3

2. Рутинно измерване на Vit D може да е ненужно при пациенти с остеопороза или фрактури, при които се прилагат добавки с Vit D в комбинация с перорален антирезобтивен медикамент.

При оценката на статуса по отношение на Vit D чрез измерване на серумния 25OHD, е необходимо фокусирането върху мускулно-скелетното здраве, наличието на остеомалация или свързана с дефицит на Vit D миопатия.

3. Гранични стойности на серумния 25OHD по отношение на костното здраве са:

- дефицит <30 nmol/l

- недостатъчност (при някои пациенти) 30-50 nmol/l

- достатъчни нива >50 nmol/l

Към момента липсва консенсус за „достатъчните” нива на 25OHD. Препоръчаните нива кореспондират с повишен риск за остеомалация (при <30 nmol/l) и вторичен хиперпаратироидизъм (при 30-50 nmol/l). Според някои изследователи, прагът на „достатъчност” би трябвало да е около 75 nmol/l, но към момента няма категорични данни, които да подкрепят тези стойности.

4. Пероралният прием на Vit D е средство на избор при дефицит. На основата на наличните данни и резултатите от мета-анализи, се препоръчва прием на холекалциферол (D3)* пред ергокалциферол (D2) за нормализиране на нивата на 25OHD.

Аlfacalcidol се трансформира бързо в калцитриол в черния дроб. Калцитриолът е основен метаболит на холекалциферол в поддържане на калциевата и фосфатна хомеостаза. Алфакалцидолол не трябва да се прилага заедно с Vit D и неговите производни поради висок риск за развитието на хиперкалциемия.

D2 може да се препоръчва при вегетарианци или хора, чиито религиозни вярвания налагат избягването на Vit D от животински произход. Трябва да се има предвид, че повечето клинични проучвания за терапия на остеомалация са с Vit D2.

5. При необходимост от бърза корекция на дефицит на Vit D - симптоматично заболяване или преди терапия с антирезорбтивни медикаменти (zoledronate или denosumab) - се препоръчват следните режими:

- фиксирана натоварваща обща доза от около 300 000 IU Vit D, приемана за период от 6-10 седмици (разделена на дневни или седмични дозировки)

- поддържаща доза Vit D с еквивалент на 80-2000 IU дневно (в някои случаи до 4000 IU дневно), приемани като дневни дози или интермитентно в по-високи дозировки

Когато корекцията на дефицита на Vit D не е спешна и когато Vit D се прилага заедно с перорален антирезорбтивен медикамент, е възможно преминаването на поддържаща терапия без натоварващи дози.

6. В повечето случаи в практиката се предписват високи натоварващи дози при пациенти с дефицит на Vit D, макар че към момента дозировки от над 600 000 IU Vit D3 не са с доказан ползотворен ефект при липсата на остеомалация.

Новите указания препоръчват натоварващи дози с Vit D3 да се прилагат само при симптоматично заболяване или при болни с повишен риск за хипокалциемия, на които се предписват антирезорбтивни медикаменти.

7. Серумният калций трябва да се изследва един месец след приключването на натоварващия режим или след започване на прием на Vit D в случаи на установен първичен хиперпаратиреоидизъм.

8. Рутинно мониториране на серумния 25OHD в повечето случаи не е необходимо, но може да е подходящо при пациенти със симптоматичен дефицит на витамин Д, малабсорбция или нисък комплайънс към терапията.

Настоящите препоръки се отнасят до оптимизирането на приема на витамин Д при пациенти с мускулно-скелетни заболявания. Трябва да се има предвид, че Vit D е свързан и с други заболявания, като диабет, множествена склероза, сърдечносъдови заболявания, имуномодулация, където се препоръчват нива на 25OHD >50 nmol/l.

Изводите за клиничната практика:

- измерването на серумния 25OHD е най-добрият начин за оценка на статуса на витамин Д

- по отношение на костното здраве, определените стойности на Vit D са: серумен 25(OH)D 50 nmol/l (достатъчни нива)

- избор на терапия при дефицит на Vit D e пероралния прием на Vit D3 (холекалциферол)*

- за бърза корекция на дефицита на витамин Д се препоръчват фиксирани натоварващи дози с витамин Д3, последвани от поддържаща терапия

- терапия с Vit D (без натоварващи дози) се прилага, когато не се налага спешна корекция на дефицита или при комбиниран прием с антирезорбтивни медикаменти

- изследване на серумния калций трябва да се извърши един месец след завършването на натоварващите дози или след започването на приема на Vit D (ИТ)

* Витамин Д е необходим за осигуряване на оптимална супресия наа циркулиращия паратиреоиден хормон (PTH); максимална абсорбция на калций в червата; за достигане на най-висока КМП и съответно - за най-малка костна загуба и намаляване на риска за костни фрактури. Дефицитът на Vit D води до увеличено ниво на РТН, вторичен хиперпаратиреоидизъм, нарушена минерализация и ускорена резорбция на кортикална кост.

За осигуряване на нормална костна обмяна (нормална минерализация) се препоръчва прием на 600 IU витамин Д дневно при хора на възраст до 50 години; 600-800 IU - във възрастовата група 50-70 години и 800 IU - над 70-годишна възраст. При хора с остеопороза, малнутриция, хронично бъбречно заболяване и фактори за дефицит на витамин Д (захарен диабет) се препоръчва внос на 1000-2000 IU с прицелно ниво на 25(OH)D=/>50 nmol/l.

За профилактика на остеопорозата обикновено се прилага cholecalciferol (витамин Д3) 800 IU дневно. При пациенти, при които предстои лечение с антиостеопорозно средство и се откриват данни за дефицит на витамин Д, е нужно първо последният да се коригира в рамките на един-три месеца. Лечението започна след това без да се спира приемът на витамин Д.

За лечение на остеопороза може да се използва и алфа-хидроксилиран дериват на витамин Д - alfacalcidol (Аlfa D3).

Аlfacalcidol се трансформира бързо в калцитриол в черния дроб. Калцитриолът е основен метаболит на холекалциферол в поддържане на калциевата и фосфатна хомеостаза. Алфакалцидолол не трябва да се прилага заедно с Vit D и неговите производни поради висок риск за развитието на хиперкалциемия.

Използван източник:

1. Aspray T., Bowring C., Fraser W. et al. National Osteoporosis Society Vitamin D Guideline. Age Ageing 2014; 43 (5): 592-595 http://ageing.oxfordjournals.org/content/early/2014/07/28/ageing.afu093.abstract