Диагностично значение на дистанционния телемониторинг при пациенти с тежки хронични заболявания в неравностойно социално положение



01/11/2015

Д-р Бойчо Бойчев1, д-р Димитър Симов2, д-р Денислав Бойчев3

1. Чекпойнт Кардио - Казанлък

2. Сити Клиник - София

3. МБАЛ Токуда - София

За контакти: dr.simov@gmail.com

Дистанционният телемониторинг е високоинформативна, лесноизпълнима, добре поносима, евтина, неинвазивна и безопасна методика, даваща ценна информация за състоянието на пациентите в реално време и при обичайни за пациента условия (1).

В пилотно проучване на МЦ CheckPoint cardio -Казанлък, Сити клиник - София и БЧК изследвахме приложението на дистанционния телемониторинг при пациенти с тежки хронични заболявания в неравностойно социално положение. Телемониторингът се осъществява съвместно с Vivacom.

Те са уязвима група, при която диагностично-терапевтичният процес е затруднен от: ограничената мобилност, отдалеченост от структури за оказване на болнична и амбулаторна помощ, ограничен финансов ресурс и невъзможност за системна комуникация и преглед при личен лекар (2)

Телемониторингът в реално време дава възможност за наблюдение на виталните показатели на пациента (независимо от неговото местонахождение) и вземане на решение в момента на регистрация на патологични отклонения или при животозастрашаващи състояния.

Това позволява диагностициране на нови нерегистрирани до момента събития, корекция в терапевтичната стратегия и навременно насочване към заведение за болнична помощ при възникване на критични отклонения.

Изследвани бяха общо 113 болни, обслужвани от БЧК, във Враца, Пловдив, Оряхово, Криводол, Бяла Слатина. Проектът стартира на 29 декември 2014 и продължи до 1 май 2015.

Всички пациенти бяха наблюдавани в МЦ CheckPoint cardio в режим - 24/7/365 и при необходимост насочвани към специализирани структури на Сити клиник за допълнителни диагностични и/или терапевтични процедури.

Заключенията за всеки пациент, преминал дистанционен телемониторинг, е съставяно всекидневно от лекар в CheckPoint cardio и съдържат: ID на пациента, датата и часа на започване и завършване на наблюдението, продължителността, заключение в текстов формат за намерените патологични отклонения и приложени ЕКГ записи, потвърждаващи описаните събития.

Оформени са и препоръки за необходимите допълнителни процедури. Наблюдението се осъществява с модул за дистанционен телемониторинг „EHO-MINI” на ProPlus, Полша с параметри: ЕКГ отвеждания - I режим: 6 отв. I; II; III; AVR; AVL; AVF и II режим: 2 отв. II; V5; възможност за проследяване на артериално налягане (АН) и сатурация на кръвта (О2sat); GPS - модул за локализиране на пациента при възникване на критични ситуации.

Принцип на телемониторирането: Неограничено във времето мониториране на RR интервали и автоматичен запис на 6- или 2- канално ЕКГ; АН и О2sat на всеки 3 минути и при поискване чрез задействане на бутон на панела на индивидуалния модул. Преносът на данни се осъществява безжично и автоматично; не са необходими други устройства (GSM-3G и/или GPRS).

Резултати

От пациентите, с водещи заболявания на сърдечносъдовата система са 44 души (38.9%), а 69 (61.1%) са с водещи заболявания на други органи и системи.

От цялата група са наблюдавани и описани нерегистрирани и неразпознати до момента ритъмно-проводни нарушения и/или исхемични епизоди при 88 души (77.8%); при 41 (36.3%) - нерегистрирани до момента ритъмно-проводни нарушения и исхемични епизоди едновременно, при 27 - нерегистрирани до момента ритъмно-проводни нарушения (23.9%), при 20 (17.7%) - нерегистрирани до момента исхемични епизоди и при 25 (22.1%) не бяха открити нови събития.

Разглеждайки двете подгрупи - с водещи кардиологични причини за инвалидизация (44 пациенти - 38.9%) и с водещи други причини (69 пациента - 61.1%) се установява:

- В групата с водещи кардиологични причини за инвалидизация - при 34 пациенти (77.3%) са установени нови ритъмно-проводни нарушения и/или исхемични епизоди, като: при 14 (31.8%) са установени ритъмно-проводни нарушения и исхемични епизоди едновременно; при 11 (25%) - само исхемични епизоди; при 9 (20.5%) - само ритъмно-проводни нарушения и при 10 (22.7%) не са наблюдавани нови състояния.

- В групата от 69 пациенти (61.1%) с водещи други (некардиологични) причини за инвалидизация - при 54 болни (78.3%) са установени нови ритъмно-проводни нарушения и/или исхемични епизоди, като: при 23 (33.3%) са установени ритъмно-проводни нарушения и исхемични епизоди едновременно; при 22 (31.9%) - само ритъмно-проводни нарушения; при 9 (13.1%) - само исхемични епизоди и само при 15 (21.7%) не са регистрирани нови състояния

Най-често срещаните ритъмно-проводни нарушения, нерегистрирани и неразпознати до началото на наблюдението, бяха:

- Камерни екстрасистоли (II - IV клас по Лоун) - при 53%

- Надкамерни екстрасистоли над 5/h - при 59%

- Епизоди на предсърдно мъждене, предсърдно трептене, мултифокална предсърдна тахикардия, предсърна тахикардия (фокална или риентри) - при 24%

- Брадиаритмии: SA блок II - III степен, SS синдром (бради/тахи форма), синдром на Фредерик и други брадиаритмии при перманентно предсърдно мъждене, АV блок (I-IV степен) - при 5%

При всички пациенти с нови ритъмно-проводни нарушения в двете подгрупи са дадени препоръки в диагностичен план, включващи: провеждане на стрес тест, изследване на вариабилност на сърдечния ритъм, късни камерни потенциали и, при необходимост, провеждане на електрофизиологично изследване (ЕФИ) и/или на селективна коронарна ангиография (СКАГ).

В терапевтичен план са дадени препоръки за иницииране на медикация или за промяна в съществуващата до момента медикация, започване на антикоагулантна терапия при епизоди на предсърдно мъждене/трептене или трайна ендокардиална електрокардиостимулация при тежки проводни нарушения и при наличие на показания след провеждане на ЕФИ и/или на СКАГ- радиофреквентна аблация и/или реваскуларизация.

На всички болни с новорегистрирани исхемични епизоди в двете подгрупи са дадени препоръки в диагностичен план, включващи: провеждане на стрес-тест в различни варианти, а при положителен стрес-тест - провеждане на СКАГ или КТ на коронарни съдове в зависимост от състоянието на пациента или от неговото желание.

В терапевтичен план са дадени препоръки за иницииране на медикация или за промяна в съществуващата до момента медикация, а при доказване на коронарна артериална болест (със СКАГ или КТ на коронарни съдове) са насочени за реваскуларизационна процедура.

Изводи

От наблюдаваните 113 пациенти, комбинираният критерий на проучването - нерегистрирани и неразпознати до момента ритъмно-проводни нарушения и/или исхемични епизоди - е налице при 88 пациенти (77.8%), като в двете подгрупи с водещи кардиологични причини и водещи некардиологични причини процентът също е висок - съответно при 34 (77.3%) и при 54 души (78.3%), като разликата по този показател в двете подгрупи е сигнификантна.

Проведеното изследване показва значението на дистанционния мониторинг за установяване на нови нерегистрирани и неразпознати до момента събития, свързани с ритъмно-проводни нарушения и исхемични епизоди.

Високият процент (77.3%) на установени нерегистрирани и неразпознати до момента ритъмно-проводни нарушения и /или на исхемични епизоди при пациентите с водещи кардиологични заболявания доказва необходимостта от провеждане на периодичен, дистанционен телемониторинг при тях.

Той може да бъде използван за:

- контрол, управление и детайлизиране на дозовия режим на съществуваща медикаментозна терапия

- промяна и иницииране на нова медикаментозна терапия при установяване на нови, нерегистрирани до момента, събития

- проследяване на ефекта от проведена интервенционална или кардиохирургична интервенция

- навременно иницииране на нова интервенционална процедура, различна от проведената, при възникване на нови, нерегистрирани до момента, събития

- навременно иницииране на нова интервенционална процедура при установяване на усложнения както в ранния, така и в късния постинтервенционален период

- навременна хоспитализация при внезапно възникване на критични отклонения във виталните показатели.

Още по-високият процент (78.4%) на установени нерегистрирани и неразпознати до момента ритъмно-проводни нарушения и/или исхемични епизоди при пациентите с водещи некардиологични заболявания доказва още по-голямата необходимост от провеждане на дистанционен телемониторинг при тях.

Причината за по-високия процент на установени нови събития, свързани с кардиологичния статус на пациентите, вероятно е фиксирането на вниманието на наблюдаващите лекари върху основното некардиологично заболяване.

Пропуска се развитието във времето на нови състояния, вече свързани с развитието на сърдечносъдови заболявания, които могат да играят роля за влошаване на състоянието на пациента и в крайна сметка да се явят като основна причина за неблагоприятен изход.

Системата за телемониторинг е лесна за използване и добре поносима от страна на пациентите, може да бъде поставена от медицински или немедицински специалист. Наблюдението, оценката на получената информация, заключението и препоръките се осъществяват в телемедицински център от специализиран екип.

Системите за телемониторинг са ефективен, високоинформативен метод на диагностика, който може лесно да влезе в употреба, при ниски разходи за здравната система. Те дават възможност, при ранна диагностика и корекция в терапията, да се предотвратят част от хоспитализациите, резултат на късна регистрация на патологични събития. Това е един от начините да бъде решен проблемът с липсата на медицински специалисти в страната.

Използвани източници:

1. Cleland J. Louis A., Rigby A. et al. Noninvasive home telemonitoring for patients with heart failure at high risk of recurrent admissionand death. J Am Coll Cardiol. 2005; 45 (10): 1654-1664 http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1136581

2. Scalvini S., Vitacca M., Paletta L. et al. Telemedicine: a new frontier for effective health care services. MonaldiArchChestDis 2004; 61 (4):226-233 http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.541.2762&rep=rep1&type=pdf