Актуализирани препоръки за остър риносинуит при възрастните



01/11/2015

Актуализирани клинични препоръки (на тези от 2007 година) за поведение при остър риносинуит при възрастните на Американската академия по отоларингология - хирургия на главата и шията* бяха публикувани в списание Otolaryngology-Head and Neck Surgery (1).

Таргетната популация в тези препоръки са пациентите на възраст >/=18 гоидни с клинична диагноза неусложнен риносинуит.

Основните промени са:

- по-голям акцент върху обучението и предпочитанията на пациента

- предприемането на изчаквателно поведение при всички болни с неусложнен остър бактериален риносинуит, независимо от тежестта му

- приложение на amoxicillin, с или без клавуланова киселина, за разлика от препоръчването само на amoxicillin в указанията от 2007

- включването на указания за симптоматично лечение - аналгетици, промивки на носа, интраназално приложение на кортикостероиди

- разработването на препоръки за лечение на хроничния риносинуит

Целта е повишаване на точността на диагностициране на риносинуит при възрастните, промотиране на разумната употреба на системни и на локални терапии, както и на използването на допълнителни тестове за потвърждаване на диагнозата и за информирано ръководене на терапията - рентгенография, назална ендоскопия, компютърна томография (СТ) и изследвания за алергия и за имунна функция.

Риносинуитът се дефинира като симптоматично възпаление на параназалните синуси и на носната кухина. Тъй като синуитът почти винаги се съпровожда от възпаление на прилежащата назална мукоза, се предпочита използването на термина риносинуит.

Неусложненият риносинуит се дефинира като заболяване без клинично изявено разпространение на инфекцията отвъд параназалните синуси и носната кухина при поставяне на диагнозата (без неврологично, офталмологично или мекотъканно увреждане).

Според продължителността си, риносинуитът се класифицира като остър (acute rhinosinusitis - ARS), с продължителност 12 седмици, с или без остри екзацербации.

Според предполагаемата етиология, се различават остър бактериален риносинуит (acute bacterial rhinosinusitis - ABRS) и вирусен риносинуит (viral rhinosinusitis - VRS). Антибиотична терапия не е показана при VRS.

Когато пациентите имат четири или повече епизода на риносинуит годишно, без персистиране на симптомите между тях, това състояние се означава като рецидивиращ ARS.

Лекарите трябва да правят разлика между предполагаем остър бактериален риносинуит (АBRS) и риносинуит, причинен от вирусни респираторни инфекции и неинфекциозни състояния.

Препоръките

1. Диагнозата ABRS се базира на:

- симптоми или признаци на остър риносинуит (пурулентна секреция от носа, съпътствана от назална обструкция/конгестия, болка, чувство за повишено налягане в областта на лицето или и двете), които персистират и не се подобряват в продължение на поне 10 дни от началото на респираторната симптоматика

- симптоми или признаци на остър риносинуит, които се влошават в рамките на 10 дни след първоначално подобрение (двойно влошаване)

В настоящите препоръки се подчертава, че не само персистирането на признаците и симптомите за повече от 10 дни, но липсата на подобрение за този период от време, има по-голяма специфичност за разграничаване на предполагаема бактериална инфекция от персистираща, но търпяща обратно развитие вирусна инфекция.

Много важен момент от препоръките е разграничаването на вирусния от бактериалния риносинуит. Пурулентната ринорея, болката в областта на лицето и на зъбите са характерни за ABRS.

Допълнителните признаци и симптоми на ABRS включват фебрилитет, кашлица, уморяемост, понижено обоняние (хипосмия), липса на обоняние (аносмия), максиларна дентална болка и чувство за пълнота или за повишено налягане в ушите. Единствената физикална находка, която има диагностична стойност, е наличието на пурулентен секрет в носната кухина или във фаринкса.

Микробиологичното изследване на секрети от носната кухина или от назофаринкса не помага за диференциране на бактериалния от вирусния риносинуит, тъй като е налице слаба корелация между назалните посявки и тези, получени чрез директна аспирация от максиларните синуси.

Само 0.5 до 2% от епизодите на VRS се усложняват от бактериална инфекция. Предшестващата вирусна инфекция може да допринесе за възникването на ABRS чрез обструкция на назалния дренаж, като по този начин се създават благоприятни условия за растеж на бактериални патогени, колонизиращи носа и назофаринкса.

През първите 3-4 дни от заболяването, VRS не може да бъде диференциран от ABRS с ранно начало. Персистирането на симптомите в продължение на 5-10 дни може да представлява VRS или начална фаза на ABRS. През този период, обаче, началното подобрение, последвано от влошаване („двойно влошаване“), говори за ABRS.

Фебрилитет може да бъде налице през първите дни от заболяването при някои пациенти с VRS, но има сензитивност и специфичност само около 50% за предсказване на наличието на ABRS. Поради тази причина, повишената температура не е включена като кардинален симптом при диагностицирането на ABRS.

2. Провеждането на образни изследвания не е показано при пациентите, отговарящи на диагностичните критерии за ARS, с изключение на случаите, в които има съмнение за усложнение или за алтернативна диагноза.

Рентгенография на синусите не е необходима за поставяне на диагнозата, когато са налице диагностичните критерии за заболяването. Образните изследвания, които се използват за оценка на синусите, включват СТ и магнитно резонансно изобразяване (MRI).

Според Американския колеж по радиология*, рентгенографията на синусите е недостатъчно прецизна при голям процент от пациентите и трябва да се допълни с СТ.

Когато има съмнение за усложнения на ABRS или за алтернативна диагноза, образните изследвания могат да бъдат от полза.

Усложненията на ABRS включват орбитално, интракраниално или мекотъканно засягане. Алтернативните диагнози са злокачествени заболявания или други неинфекциозни причини за лицева болка.

Образни изследвания са показани и при пациенти със съпътстващи заболявания, предразполагащи към възникването на усложнения - диабет, имунокомпрометирани или с анамнеза за лицева травма или за хирургични интервенции в областта на лицето.

Недостатъците на CT включват по-високи разходи и по-голямо облъчване в сравнение с рентгенографията.

Други ограничения на CT са: липса на специфичност за бактериална инфекция, относителната липса на корелация между локализацията на симптомите и засягането на синусите при изобразяването им, както и високата честота на случайни абнормни находки при асимптомни хора.

3. Симптоматично лечение на VRS. VRS е самоограничаваща се болест, характеризираща се с кашлица, кихане, ринорея, възпалено гърло и назална конгестия. Неговата честота е висока - 2-5 пъти годишно при средностатистическия възрастен. Смята се, че едва 0.5-2% oт тези епизоди се усложняват от бактериална инфекция.

Пикът на симптомите на острия VRS е в рамките на първите три дни и те постепенно намаляват и търпят обратно развитие в рамките на 10-14 дни. Пурулентният назален секрет, сам по себе си, не е индикатор за бактериална инфекция, а по-скоро за възпалителен процес и за наличие на неутрофили.

VRS се съпътства от изразен възпалителен отговор, причиняващ нарушаване на целостта на епитела, прекомерна продукция на мукус и по-нататъшно влошаване на цилиарната функция.

Лечението на VRS е насочено предимно към облекчаване на симптомите. Антибиотиците не са показани, тъй като те не са ефективни при вирусни инфекции и не осигуряват облекчаване на симптомите.

Препоръчва се приложението на медикаменти, осигуряващи облекчаване на симптомите - аналгетици, топикални интраназални кортикостероиди и/или физиологичен разтвор за промиване на носа. Те могат да се прилагат самостоятелно или в различни комбинации за симптоматично облекчаване.

Аналгетиците и антипиретиците (paracetamol, ibuprofen или други нестероидни противовъзпалителни средства - НСПВС) могат да се използват при болка или при повишена температура.

Промивките на носа с физиологичен разтвор или с хипертоничен разтвор на натриев хлорид са ефективни и са асоциирани с нисък риск за нежелани реакции.

Топикалните деконгестанти осигуряват облекчаване на симптоматиката, но продължителността на лечението не бива да надвишава 3-5 дни, за да се избегне rebound-конгестията и възникването на rhinitis medicamentosa.

Топикалните интраназални кортикостеориди (КС) също имат място при лечението на VRS. Резултатите от системен преглед показаха, че тези медикаменти водят до облекчаване на лицевата болка и на назалната конгестия при болните с остър ринит и риносинуит, въпреки че много от тях са имали най-вероятно вирусно заболяване. В много малък процент от случаите са настъпили странични ефекти.

Клиничният опит показва, че антихистамините за перорално приложение могат да бъдат от полза при прекомерни секреции и при кихане, но липсват данни от проучвания, подкрепящи използването на антихистамини при остър VRS.

За облекчаване на симптомите от страна на горните дихателни пътища (палиативно лечение) могат да се използват експекторанти (guaifenesin) и противокашлични средства (dextromethorphan), въпреки че липсват данни за тяхната клинична ефикасност и решението за тяхната употреба зависи от желанието на пациента и предпочитанията на лекаря.

4. Симптоматично лечение на АВRS - показани са аналгетици, топикални интраназални КС и/или промивки на носа с физиологичен разтвор.

Целта на тази препоръка е да се окуражат интервенциите, водещи до симптоматично облекчаване при ABRS (аналгетици, промивки с физиологичен разтвор, топикални интраназални КС) и да не се използват средства с несигурна или недоказана ефикасност при това заболяване (антихистамини, КС за системно приложение и guaifenesin).

Аналгетична терапия. Облекчаването на болката е важна цел при лечението на ABRS и често е поводът, поради който пациентите търсят здравни грижи. Болката в областта на лицето е един от кардиналните симптоми при диагностицирането на ABRS и може да обхваща предната част на лицето, периорбиталната област или да се изяви с дифузно или с локализирано главоболие.

НСПВС или парацетамол обикновено са достатъчни за облекчаване на лицевата болка, асоциирана с ABRS.

КС за интраназално приложение. Те могат да се използват самостоятелно или в комбинация с перорално приети антибиотици за симптоматично облекчаване на ABRS.

В публикуван в Cochrane преглед, в който са включени четири рандомизирани контролирани проучвания, сравняващи интраназално приложените КС като монотерапия с плацебо или с липсата на интервенция при ABRS, се съобщава, че КС увеличават степента на симптоматично подобрение от 66 на 73% след 15-21 дни.

Промивките на носа с физиологичен разтвор, приложени самостоятелно или в комбинация с други адювантни терапии, могат да допринесат за подобряване на качеството на живот, за позитивно повлияване на симптоматиката и за понижаване на приема на медикаменти при ABRS, особено при хората с често повтарящ се риносинуит.

В сравнение с изотоничния, хипертоничният разтвор на натриев хлорид има по-силно изразен противовъзпалителен ефект и по-добра способност за разреждане на мукуса и за подобряване на мукоцилиарния клирънс. Няма данни от системни прегледи, обаче, за ефикасността на промивките с разтвор на натриев хлорид при възрастни с ABRS.

Топикалните и системните деконгестанти (симпатикомиметици) се използват от много години за лечение на назалната конгестия. Липсва информация от рандомизирани контролирани проучвания за ефикасността на тази група медикаменти при ABRS, но в две малки изпитвания е демонстрирано, че назалните спрейове, съдържащи xylometazoline, понижават конгестията на синусите и на назалната мукоза на образните изследвания и превъзхождат еднократното перорално приложение на pseudoephedrine.

Топикалните деконгестанти не бива да се използват по-дълго от 3-5 последователни дни без продължителен период без приложение на медикамента поради склонността им да причиняват rebound конгестия и rhinitis medicamentosa.

Антихистамините нямат място при симптоматичното лечение на ABRS при пациентите без атопия. Няма проучвания, подкрепящи използването им при инфекции. Тази група медикаменти могат даже да влошат назалната конгестия чрез изсушаване на мукозата.

При болни, при които се смята, че е налице значима алергична компонента, е оправдано използването на антихистамини. Предпочитат се H1-антагонистите от второ поколение, които имат по-леко изразен седативен ефект от препаратите от първа генерация.

Не се препоръчва използването на перорални КС, тъй като те не водят до облекчаване на симптомите при ABRS и имат нежелани странични ефекти.

Експекторантът guaifenesin, който се продава и като ОТС продукт, често се използва с цел подобряване на оттичането на назалния секрет, но липсват данни в подкрепа на неговата ефикасност като облекчаващо симптомите на АВRS средство.

5. Първоначално лечение на АВRS - предприема се или изчаквателно поведение (без започване на антибиотично лечение), или се предписва антибиотична терапия при пациентите с неусложнен АВRS.

Изчаквателно поведение влиза в съображение в случаите, при които е осигурено проследяване, така че антибактериалната терапия може да се назначи, ако състоянието на пациента не се подобри в рамките на седем дни след поставяне на диагнозата, или ако настъпи влошаване по което и да е време.

Много е важно да се подчертае, че неизписването на антибиотици при клинично диагностициран ABRS е подходяща първоначална стратегия, тъй като при голяма част от болните настъпва спонтанно подобрение. Антибактериална терапия може да бъде започната по-късно, ако това е необходимо, при условие, че е осигурено проследяване.

В системен преглед на рандомизирани контролирани проучвания е оценена ефикасността на антибиотиците спрямо плацебо при ABRS, диагностициран на базата на симптомите. В някои от изпитванията са използвани образни, серологични или микробиологични изследвания за потвърждаване на диагнозата.

Степените на излекуване или на подобрение след 7 до 15 дни са били по-високи при приложение на антибиотици, но клиничното предимство е било малко: 91% за антибиотична терапия спрямо 86% за плацебо. Продължителността на болката или на самото заболяване не е показала зависимост от първоначалното лечение.

Честотата на нежеланите ефекти е била по-висока при получаващите антибактериална терапия, но те са наблюдавани при много малко (1-1.5%) от лекуваните. Вероятността за настъпване на усложнения е била сходна, независимо от първоначалната терапевтична стратегия.

От включените в мета-анализа проучвания не са участвали пациентите с „тежко“ заболяване, но няма точна дефиниция на това понятие. В резултат, липсват данни в полза на подкрепа или отхвърляне на антибиотичното лечение при хората с по-тежко изразени симптоми на ABRS.

Промяната в настоящите препоръки, спрямо предишната им версия е, че вече не се ограничава изчаквателното поведение при пациентите с лек или с умерено тежък ABRS, тъй като липсват доказателства за допълнителните предимства от антибактериалната терапия при по-тежко изразени симптоми.

Още една разлика спрямо други указания и консенсуси, препоръчващи антибиотици при пациентите с тежък ABRS, изявяващ се с висока температура и със силно изразена или влошаваща се болка в областта на лицето, е да се вземат предвид предпочитанията на индивидуалния пациент.

За да се избегнат разходите и неудобството за пациента от втора консултация, лекарите могат да дадат рецепта за антибиотик на болния с уговорката той да изчака и да започне приема при липсата на подобрение в рамките на седем дни или при влошаване по което и да е време.

6. Избор на антибиотично лечение при ABRS - когато се вземе решение за провеждане на антибиотично лечение, първа линия на терапия е amoxicilline с или без клавуланова киселина в продължение на 5 до 10 дни.

Целта на тази препоръка е да се промотира предписването на антибиотици с доказана ефикасност и безопасност при ABRS и да се понижи предписването на не толкова ефективни антибактериални средства поради ограничено покритие на най-често срещаните патогени.

Целите на антибиотичната терапия на ABRS са ерадикация на бактериалната инфекция от синусите, ускоряване на обратното развитие на симптомите и подобряване на качеството на живота. Тя трябва да бъде ефикасна, икономически ефективна и с минимални странични ефекти.

Не са установени значими различия в клиничния изход от ABRS сред различните антибиотици. Резултатите от системен преглед и от две рандомизирани контролирани проучвания при пациенти с рентгенологично или бактериологично потвърден риносинуит не показват сигнификантна разлика в степента на преминаване на симптомите при пациентите, лекувани с amoxicillin или с amoxicillin-clavulanate, в сравнение с получавалите цефалоспорини или макролиди.

Аmoxicillin е средство на първи избор при повечето пациенти с ABRS поради неговата безопасност, ефикасност, ниска цена и тесен микробиологичен спектър. Предписването на amoxicillin-clavulanate при възрастните с ABRS е показано при случаите с повишен риск за инфекция с резистентни на amoxicillin микроорганизми.

При тези болни влиза в съображение приложението на висока доза amoxicillin с клавуланова киселина (2 g перорално два пъти дневно или 90 mg/kg/ден два пъти дневно). Високите дози amoxicillin се предпочитат пред стандартните предимно с цел осигуряване на покритие спрямо нечувствителни на пеницилин пневмококи (penicillin nonsusceptible - PNS Streptococcus pneumoniae).

Такъв риск съществува в географските райони с висока ендемична честота (>10%) на инвазивни PNS S. pneumoniae, при хората с тежка инфекция (данни за системна токсичност с температура >/=39 градуса С и за лечение на супуративните усложнения), възраст >65 години, скорошна хоспитализация, прием на антибиотици през последния месец, както и при имунокомпрометирани болни.

При пациентите с пеницилинова алергия се препоръчва използването на doxycycline или на респираторен флуорохинолон (levofloxacin или moxifloxacin). Флуорохинолоните, обаче, не се препоръчват като първа линия на терапия на АBRS при хората без алергия към пеницилин, тъй като клиничният изход е сходен с този след лечение с amoxicillin- clavulanate, а в някои проучвания се съобщава за повишена честота на нежелани странични ефекти.

Комбинираната терапия от clindamycin и трета генерация цефалоспорин за перорално приложение (cefixime или cefpodoxime) се препоръчва при възрастните с анамнеза за не-тип I хиперсензитивност към penicillin.

Макролидните антибиотици и trimethoprim-sulfamethoxazole не се препоръчват за първоначална терапия на ABRS поради високата честота на резистентни на макролиди S. pneumoniae и поради резистентността към trimethoprim/sulfamethoxazole както на S. рneumoniae, така и на Haemophilus influenzae, което може да доведе до неуспех от терапията.

В повечето клинични изпитвания антибиотичното лечение на ABRS е прилагано в продължение на 10 дни. Данните от системен преглед на 12 рандомизирани контролирани проучвания, с рентгенологично потвърден ABRS, не показват разлика в честотата на постигане на клиничен успех при продължителност на антибактериалната терапия 3 до 7 дни, спрямо 6 до 10 дни.

Подобни резултати са получени и в други изследвания, със сходна честота на преминаване на симптомите в рамките на три седмици след началото на терапията, независимо от продължителността й. При сравняване на 5-дневната с 10-дневната антибактериална терапия, са получени сходни степени на терапевтичен успех.

Страничните реакции са често срещани при провеждане на антибактериална терапия, като варират от 15 до 40%. Най-честите оплаквания са гадене, повръщане, диария, коремна болка, главоболие, кожен обрив, фоточувствителност и вагинална монилиаза. Нежеланите ефекти рядко са достатъчно силно изразени, за да се стигне до промяна на терапията, но трябва да се вземе предвид влиянието на антибиотиците върху бактериалната резистентност.

Честотата на страничните явления е по-ниска, когато антибактериалните средства се прилагат за период от пет дни, вместо за 10 дни. Поради това, влизат в съображение по-кратките курсове при пациентите с не толкова тежко изразени симптоми.

Най-честите причинители на риносинуит са S. pneumoniae, H. influenzae и Moraxella catarrhalis, като последната е по-често срещана при децата. Преглед на проучвания, изследващи синусните аспирати при възрастни с ABRS, сочи, че S. pneumoniae е изолиран при 20-43% oт случаите, H. influenzae - при 22-35%, M. catarrhalis - при 2-10% и Staphylococcus aureus - при 10%.

С все по-широкото въвеждане на пневмококовата ваксина в световен мащаб, се променя епидемиологията на заболяването, с понижаване на честотата на причинените от S. pneumoniae инфекции.

6. Неуспех от лечението на ABRS - ако при пациента не настъпи подобрение до седем дни след поставянето на диагнозата и ако се наблюдава влошаване на фона на първоначално избраната терапевтична стратегия, е необходимо да се направи повторна оценка за потвърждаване на диагнозата ABRS, за изключване на други диагнози и за установяване на усложнения.

В случай, че ABRS се потвърди и ако първоначално е предприето изчаквателно поведение, трябва да се започне антибиотично лечение. Ако пациентът вече приема антибиотик, то той трябва да се смени.

Срокът от седем дни е избран с цел избягване на ненужни медикаменти или диагностични тестове, провокирани от прибързаното заключение, че болният не се подобрява. Данните от рандомизирани клинични проучвания показват, че настъпването на подобрение отнема до седем дни, дори и когато антибиотична терапия е изписана при поставяне на диагнозата.

Ако при дадения пациент не се установяват типичните за остър риносинуит симптоми, влизат в съображение алтернативни диагнози - мигрена, тензионно главоболие, нарушения на темпоромандибуларните стави. Назалната конгестия може да бъде обусловена от алергичен ринит, вазомоторен ринит, девиация на носната преграда.

Образни изследвания не са показани при неусложнен ABRS, но могат да бъдат от полза, ако болният не отговаря на терапията. Пациентите с потвърдена диагноза ABRS, които не се подобряват от лечението, особено ако настъпва влошаване, трябва да бъдат изследвани за усложнения, включващи орбитално или интракраниално разпространение на инфекцията.

Данните от физикалния преглед, насочващи към такива компликации, са проптоза, зрителни нарушения, тежко главоболие, абнормни екстраокуларни движения, промени в менталния статус и периорбитално възпаление.

Острият фронтален риносинуит типично причинява тежко главоболие, локализирано в областта на челото и орбитите, с болезненост при упражняване на натиск върху пода на фронталния синус. Сфеноидалният риносинуит типично причинява тъпа болка в областта на тила, която се разпространява към фронталните и ретроорбиталните области.

Микробиологичното изследване на назални секрети може да бъде от полза при определянето на по-нататъшната антибиотична терапия и е най-добре да се извършва чрез директна аспирация от синусите. Ако диагнозата ABRS се потвърди и ако е предприето изчаквателно поведение, е показано лечение с amoxicillin с или без клавуланова киселина.

При хората с алергия към пеницилини се препоръчват или doxycycline, или респираторен флуорохинолон (levofloxacin или moxifloxacin). Комбинирана терапия с clindamycin плюс цефалоспорин от трета генерация за перорално приложение (cefixime or cefpodoxime) е показана при възрастните с анамнеза за не-тип I реакция на свръхчувствителност към пеницилин.

Болните, които първоначално са получили amoxicillin без клавуланова киселина, могат да бъдат лекувани с висока доза amoxicillin плюс клавуланова киселина, doxycycline, респираторен флуорохинолон или комбинация clindamycin и цефалоспорин от трета генерация за перорално приложение.

Ако след седем дни на антибиотична терапия липсва подобрение или настъпи влошаване, влиза в съображение наличието на инфекция с резистентни микроорганизми. Това изисква промяна на антибактериалната терапия и повторна оценка на пациента.

Например, при получаващите amoxicillin, често се установяват бета-лактамаза продуциращи H.influenzae или M.catarrhalis. В голям процент от случаите се изолират щамове S. pneumoniae с понижена чувствителност към бета-лактами, макролиди, тетрациклини и trimethoprim/sulfamethoxazole, предимно при получавалите предшестваща антибиотична терапия.

Изборът на антибиотик при хората с неуспех от предшестващото лечение се основава на осигуряването на адекватно покритие на очакваните причинители или на резултатите от изследването на чувствителността.

Експозицията на антибиотици увеличава вероятността за инфекция с резистентни микроорганизми като бета-лактам или doxycycline-резистентни S. рneumoniae и бета-лактамаза продуциращи H. influenzae и M. catarrhalis.

Оптималната терапия за S.pneumoniae с множествена лекарствена резистентност и бета-лактамаза продуциращи Н. influenzae и M. catarrhalis би трябвало да включва висока доза amoxicillin-clavulanate (4 g/ден еквивалент на amoxicillin) или респираторен флуорохинолон (levofloxacin, moxifloxacin).

Тези медикаменти осигуряват покритие спрямо по-рядко срещани патогени като S. aureus и анаеробни бактерии. Цефалоспорините за перорално приложение и макролидите имат недостатъчна активност спрямо S. pneumoniae или H. influenzae.

7. Диагностициране на CRS или на рецидивиращ ARS - клиницистите трябва да разграничават CRS и рецидивиращия ARS от изолирани епизоди на ABRS и от други причини за синуназални симптоми

Целта на тази препоръка е да подобри различаването на двете отделни нозологични единици - CRS с или без полипи и рецидивиращ ARS, за да могат да се предприемат подходящите терапевтични стратегии, които могат да включват допълнителни диагностични изследвания, медикаментозна терапия и хирургични интервенции.

Изразеността на симптомите на CRS варира, като назалната обструкция е най-честа (81-95%), последвана от чувство на конгестия и повишено налягане в областта на лицето (70-85%), назална секреция с променен цвят (51-83%) и хипосмия (61-69%).

Наличието на два или повече признаци или симптома, персистиращи за период, по-дълъг от 12 седмици, е с висока чувствителност при диагностицирането на CRS, но базираните на симптомите критерии са относително неспецифични.

Диагностицирането на CRS изисква освен персистиране на симптомите, още и документиране на възпалението (полипи, едеми, пурулентен мукус) чрез оглед на носната кухина.

В редки случаи, наличието на CRS може да се предполага на базата предимно на обективни находки (наличие на назални полипи или СТ-изобразяване), след изключването на други заболявания. Разграничаването на CRS от патологични състояния със сходни симптоми може да бъде трудно.

Чрез използването на CT като стандарт, истинската честота на CRS при пациентите, насочени за потвърждаване или изключване на това заболяване на базата на докладваните от самия болен симптоми, варира от 65 до 80%.

CRS може да се съпровожда от главоболие, фебрилитет, кашлица, халитоза, уморяемост, болка в областта на зъбите и други неспецифични признаци и симптоми. Следователно, диференциалната му диагноза включва алергичен ринит, неалергичен ринит, вазомоторен ринит, еозинофилен неалергичен ринит, деформация на носната преграда и други причини за лицева болка (съдово главоболие, мигрена, клъстърно главоболие, невралгия на n. trigeminus).

CRS е възпалително заболяване, с епизодични екзацербации (ABRS), асоциирани с инфекция. Чрез терапия само на инфекциозните епизоди, подлежащото заболяване остава нелекувано, което вероятно допринася за повишаване на честотата на екзацербациите.

В този аспект, CRS наподобява на хроничния бронхит. CRS е асоцииран с оток на синусите и с нарушен мукоцилиарен клирънс. Поради обусловената от едема обструкция и задръжката на мукус, се улеснява възникването на бактериална инфекция в синусите.

Следователно, когато е налице CRS, той трябва да се лекува с терапевтични подходи, насочени към подлежащия възпалителен процес.

Диагнозата рецидивиращ ARS се поставя при настъпването на четири или повече епизода на изостряне на заболяването през последните 12 месеца, без наличието на признаци или симптоми на риносинуит между епизодите.

Въпреки че е признат като отделна форма на риносинуит, само в малък брой кохортни проучвания са документирани характеристиките и клиничното значение на рецидивиращия остър риносинуит. За поставянето на тази диагноза, минималният брой на епизодите на ABRS трябва да бъде четири на година, като всеки от тях трябва да отговаря на критериите за ABRS.

Рецидивиращият ARS трябва да се разграничава от изолирания ABRS поради по-голямото бреме от болестта и поради различните диагностични и терапевтични подходи. Бремето от симптоматиката на рецидивиращия ARS е сходно с това на CRS, но употребата на антибиотици е по-голяма.

При хората и с двете заболявания е от полза провеждането на микробиологични изследвания на назален секрет, както и на образни изследвания.

Нито хроничната атибиотична терапия, нито КС за интраназално приложение са от полза за понижаване на епизодите на рецидивиращия остър риносинуит. За установяване на евентуалното наличие на съпътстващи алергични заболявания или имунни дефицити, мога да се проведат съответните изследвания. При пациентите с рецидивиращ ARS влиза в съображение провеждането на хирургични интервенции върху синусите.

8. Обективно потвърждаване на диагнозата CRS - лекарят трябва да потвърди клиничната диагноза CRS с обективно документиране на синуназалното възпаление чрез предна риноскопия, назална ендоскопия или СТ.

Целта на тази препоръка е да подчертае, че диагнозата CRS не може да се базира единствено на клиничната симптоматика, а изисква и обективно потвърждаване на синуназалното възпаление. Така се повишава точността на диагнозата CRS и се избягва свръхдиагностицирането.

Освен това, обективното потвърждаване на възпалението ще предотврати извършването на ненужни тестове и интервенции при хората със симптоми, които погрешно могат да бъдат взети за CRS, например обусловените от целогодишен алергичен ринит.

Oбективното потвърждаване на синуназалното възпаление може да се извърши чрез директна визуализация или чрез СТ. Директната визуализация се осъществява най-добре чрез назална ендоскопия , но при някои болни предната риноскопия чрез отоскоп или назален спекулум може да бъде достатъчна.

Важен момент от директната визуализация е идентифицирането на назални полипи, което позволява изключването на неоплазма при унилатерални полипи и промяна на терапевтичната стратегия при билатерални полипи.

При избора на диагностичен метод се вземат предвид предпочитанията на пациента, както и предимствата и недостатъците на съответните изследвания. Предната риноскопия е с най-ниска цена и с най-нисък риск, но е по-малко чувствителна от ендоскопията и повишава риска за неправилна диагноза.

Както назалната ендоскопия, така и CT, имат много по-висока диагностична точност, но при CT е налице експозиция на йонизираща радиация, а ендоскопията има по-висока цена.

9. Предразполагащи фактори - при пациентите със CRS или с рецидивиращ ARS е необходимо да се оцени евентуалното наличие на множествени хронични състояния, които биха могли да окажат влияние върху лечението - астма, кистична фиброза (муковисцидоза), имуносупресия, цилиарна дискинезия.

Целта на тази препоръка е да подчертае ползите от диагностицирането и лечението на подлежащите заболявания, асоциирани с CRS, за да се подобри клиничният изход. За разлика от ABRS, при CRS и при рецидивиращия ARS има потенциални предразполагащи фактори, които могат да допринесат за персистирането, рецидивирането на заболяването или и двете. Ранното идентифициране на тези фактори играе важна роля при избора на най-подходящата терапия за индивидуалния пациент.

Асоциацията между риносинуит и астма се потвърждава от високата честота на CRS и на рецидивиращ ARS при болните с астма и е най-силно изразена при пациентите с тежка астма. При лечение на CRS, симптомите на белодробното заболяване се повлияват благоприятно и необходимостта от медикаментозно лечение намалява.

Затова е важно навреме да се започне лечение на риносинуита, ако се смята, че той е причината за лошия контрол на астмата. Аналогично, при трудно постигане на контрол на бронхиалната астма, трябва да се провеждат изследвания за евентуалното наличие на неподозиран до момента риносинуит, с провеждане на СT или назална ендоскопия, тъй като признаците и симптомите на CRS могат да бъдат дискретни.

Асоциацията между муковисцидоза (кистична фиброза, cystic fibrosis - CF) и CRS е добре известна, като CRS се установява при 30-67% oт пациентите с CF във всички възрастови групи. За симпотоми на CRS се съобщава при 36% oт носителите на генната мутация за CF, в сравнение с оценена честота на CRS в общата популация между 13 и 14%.

Данните от множество обсервационни проучвания показват, че използването на по-агресивна терапевтична стратегия при CF може да има благоприятен ефект върху хода на CRS.

Тъй като CRS или рецидивиращият ARS, особено ако са асоциирани с назални полипи, могат да бъдат първата изява на CF, при пациентите с полипи, които се изявяват преди 18-годишна възраст, или които имат рефрактерен риносинуит, трябва да се провежда скрининг за подлежаща CF.

Няколко имунодефицитни състояния се срещат при пациентите със CRS или рецидивиращ ARS. Най-честите идентифицирани имунни нарушения включват понижение на серумните имуноглобулини (Ig)A и IgG и абнормности във функционалния отговор на IgG към полизахаридни ваксини.

Цилиарна дискинезия е налице при малък процент от пациентите с CRS и с понижен мукоцилиарен клирънс. Дори при болните без подлежащо генетично нарушение, причиняващо цилиарна дискинезия, нормалното мукоцилиарно транзитно време от 10 до 14 минути е значително удължено, когато е налице CRS.

Връзката между гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) и риносинуита е неясна, но се натрупват все повече данни, сочещи директна или индиректна корелация. Въпреки че липсват данни от плацебо-контролирани проучвания, които сочат преки ползи от лечението на ГЕРБ върху хода на риносинуита, тези две състояния често са налице едновременно и имат сходни симптоми.

Хората с клинично значима ГЕРБ трябва да получат съответното лечение, но дали терапията на леко изразената или субклинична ГЕРБ може да повлияе риносинуита, не е известно.

10. Изследване за алергии и за имунна функция - при оценката на болните с CRS или с рецидивиращ ARS влиза в съображение провеждането на тестове за алергия и за функцията на имунната система.

Провеждането на такива изследвания, обаче, не е задължително, тъй като липсват достатъчно данни в подкрепа на ползите от лечението на тези нарушения въпреки широката разпространеност на алергии при пациентите с риносинуит,

Честотата на алергичен ринит (allergic rhinitis - AR) при възрастните с CRS е 40-84%, а при младите пациенти с остър максиларен риносинуит - 25-31%. Приблизително два пъти повече болни с AR, в сравнение със здравите контроли, имат абнормна СТ.

Обширното засягане на синусите, определено чрез CT, е асоциирано с алергия при 78% от пациентите и с астма - при 71%. Болните, които имат едновременно алергия и CRS, са с по-силно изразени симптоми, отколкото пациентите без алергия и със сходни промени на CT.

Смята се, че причиненият от алергичния ринит оток може да доведе до обструкция на параназалните синуси. Освен това, асоциираното с AR състояние на хиперреактивност може да увеличи податливостта към инфекции и да повиши честотата на риносинуит.

Ако пробите за алергия са положителни и са клинично значими на базата на индивидуалната преценка при съответния болен, терапевтичният подход може да включва контрол върху факторите на средата, фармакологично лечение, имунотерапия.

Данните за благоприятния ефект от избягването на алергени и/или провеждането на имунотерапия при CRS или рецидивиращия ARS, обаче, са ограничени. Въпреки че алергичният ринит може да удължи хода на ABRS, клиничният ефект е слабо изразен. Поради това не се препоръчва провеждането на различно лечение в зависимост от наличието или липсата на алергия.

Провеждането на изследвания за евентуалното наличие на имунен дефицит влиза в съображение при хората със CRS или рецидивиращ ARS, когато не е постигнат успех чрез агресивна терапия или когато риносинуитът е асоцииран с остър среден отит, бронхиектазии или пневмония.

В проведено във Франция проучване, риносинуитът е бил една от най-често срещаните инфекции при поставяне на диагнозата хипогамаглобулинемия и 36% от болните с често срещан вариабилен имунен дефицит (common variable immunodeficiency - CVID) са имали риносинуит.

В друго изпитване, с участието на пациенти с рентгенологично диагностициран риносинуит, рефрактерен на медикаментозна и хирургична терапия, е установено, че 10% oт болните имат CVID, а 6% - IgA дефицит. CRS или рецидивиращ ARS може да засегне 30-68% oт инфектираните с HIV.

Най-често срещаните първични имунологични нарушения, асоциирани със CRS или рецидивиращ ARS, са дефицити на хуморалния имунитет - селективен IgA дефицит, CVID и специфични дефицити на антитела с нормални стойности на IgG, но с непълноценен отговор към полизахаридни ваксини.

Лабораторните изследвания при пациентите със CRS или рецидивиращ ARS могат да включват количествени измервания на имуноглобулините (IgG, IgA и IgM), пре- и постимунизационен специфичен антитялов отговор към тетаничен токсоид и пневмококови полизахаридни ваксини, хемолитична активност на комплемента и измерване на Т-клетъчните брой и функция.

Не е необходимо рутинното изследване на субкласовете IgG при оценката на имунодефицитните състояния, тъй като връзката между дефицита на субкласовете на IgG и рецидивиращия или хроничния риносинуит е противоречива. Също така, клиничната значимост на абнормните стойности на IgG при пациентите с рецидивиращи инфекции е неясна.

11. CRS с назални полипи - лекарите трябва да потвърдят липсата или наличието на назални полипи при пациентите с CRS, тъй като това може да окаже влияние върху провеждането на по-нататъшни изследвания и върху терапевтичното поведение.

Точната честота на назалните полипи при риносинуита не е известна, но около 4% от пациентите с CRS имат съпътстващи полипи. От дълго време е известна асоциацията между астма, назални полипи и свръхчувствителност към ацетилсалицилова киселина, но обратно - няма данни назалните полипи да са свързани с алергичен ринит.

Идентифицирането на назалните полипи изисква внимателен преглед на носните ходове. Големите полипи, причиняващи обструкция на носната кухина, лесно се визуализират с назален спекулум. Малките назални полипи в средния меатус или в задната носна кухина, обаче, могат да бъдат идентифицирани единствено чрез назална ендоскопия.

CT на синусите често е от полза при оценката на CRS с назални полипи, особено унилатерални, както и при опасения за разпространение на полипите извън носната кухина или при други атипични изяви.

Тъканна биопсия е необходима за потвърждаване на диагнозата назални полипи и за изключване на други патологии. Изследванията за алергия или имунна функция при CRS са алтернатива, която не се променя от наличието или липсата на полипи.

Хроничното приложение на локални или интравенозни антибиотици при хората с назални полипи не се препоръчва, но подбрани антибактериални средства за перорално приложение, особено макролидни антибиотици, могат да бъдат от полза поради противовъзпалителните им ефекти.

Назалните спрейове с КС са показани за продължително лечение на назалните полипи в условията на CRS. Ако не се наблюдава терапевтичен отговор в рамките на три месеца, може да се опита кратък курс с КС за перорален прием.

12. Топикална интраназална терапия за CRS - необходимо е клиницистите да препоръчват промивки на носа с физиологичен разтвор, топикални интраназални КС или и двете за облекчаване на симптомите на CRS.

Целта на тази препоръка е да подчертае важността на интраназалното приложение на физиологичен разтвор и на кортикостероиди при осигуряването на симптоматично подобрение и подобряване на качеството на живот при пациентите със CRS.

Въпреки че благоприятните ефекти от тези интервенции са демонстрирани в рандомизирани контролирани проучвания, те не се препоръчват достатъчно често от лекарите.

Ползите от промивките с физиологичен разтвор включват подобряване на мукозния клирънс, усилване на цилиарната активност, отстраняване на антигени, директна протекция на синуназалната мукоза.

Те се препоръчват като допълнителна терапия при хронични синуназални симптоми и в постоперативния период за овлажняване и за отстраняване на коагулуми и крусти, както и за стимулиране на оздравяването на мукозата.

Благоприятният ефект на назалните промивки за облекчаване на симптомите на CRS е демонстриран в поредица от системни прегледи. Те са ефективни като самостоятелна терапия на CRS или като допълнение към КС за интраназално приложение.

При директно сравняване на промивките с физиологичен разтвор с интраназалните КС, ползите от първите са по-слабо изразени, но безопасността и минималните странични ефекти са важни предимства.

Лекарите трябва да различават приложението на спрейове физиологичен разтвор от промивките, които са по-ефективни за отстраняване на секретите и за подобряване на качеството на живота.

Промивките могат да се извършват с изотоничен или с хипертоничен разтвор на физиологичен разтвор, като няма достатъчно данни, подкрепящи предимствата на един от тези два подхода. Цената на назалните промивки е като цяло ниска, особено когато пациентите са инструктирани да приготвят свой собствен разтвор.

Тъй като се смята, че възпалението стои в основата на патогенезата на CRS, кортикостероидите се препоръчват широко при лечението му. Те понижават транскрипцията на проинфламаторните гени и увеличават тази на анти-инфламаторните гени, като понижават възпалителната клетъчна инфилтрация в дихателните пътища и потискат проинфламаторните медиатори, клетъчните хемотаксисни фактори и адхезионни молекули.

Ефикасността на топикалните интраназални КС за понижаване на симптомите на CRS е потвърдена в системни прегледи на рандомизирани контролирани проучвания, които показват отлична безопасност и минимални странични ефекти.

В някои прегледи, обаче, субгруповите анализи показват ползи от приложението на локални КС при CRS с полипи, но липсваща или неизвестна ефикасност при CRS без съпътстващи полипи.

Класовете локални КС включват медикаментите от първа генерация като beclomethasone dipropionate, triamcinolone acetonide, flunisolide и budesonide и по-новите препарати като fluticasone furoate, fluticasone propionate и mometasone furoate.

Ефикасността на тази група медикаменти е най-голяма, когато те се прилагат правилно. Важна задача на лекарите е да информират достатъчно добре пациентите за приложението на назалните спрейове.

Страничните ефекти на назалните КС са като цяло минимални (епистаксис, главоболие и назален сърбеж), но когато се използват дългосрочно, има опасения за системната им абсорбция и за офталмологични ефекти.

Няма данни, обаче, дългосрочната им употреба да повлиява системните нива на кортизола или да увеличава риска за катаракта, повишено вътреочно налягане или за други офталмологични нарушения. При необходимост, може да се препоръча проследяване от офталмолог.

На базата на експертен консенсус, интраназалните КС трябва да се използват за период от поне 8-12 седмици, тъй като е необходимо време за настъпването на симптоматично облекчаване и за оценка на ползите при индивидуалния болен.

Инструкциите за пациентите за оптимално приложение на интраназалните КС са: 1. Разклатете добре флакона. 2. Наведете се надолу, като сгънете шията и гледате към пода. 3. Поставете наконечника в носа си, като използвате дясната ръка за лявата ноздра и лявата ръка за дясната ноздра. 4. Насочете наконечника към външната стена и го натиснете веднъж или два пъти, според предписанията; не го насочвайте към носната преграда (в средата на носа), за да предотвратите възникването на раздразнение или на кървене. 5. Сменете ръцете и повторете същата процедура от другата страна. 6. Не вдишвайте силно.

13. Антимикотична терапия при CRS - лекарите не трябва да предписват локална или системна антимикотична терапия при пациентите със CRS.

Въпреки липсата на ефективност, антимикотичната терапия се прилага широко от някои лекари при лечението на CRS. Това се основава на данните от по-рано проведени проучвания, които са демонстрирали гъбички в хирургичните проби, взети от пациенти с CRS.

Това е довело до хипотезата, че пациентите със CRS имат по-различен имунен отговор към широко разпространените гъбички, в сравнение със здравите контроли, който включва interleukin 5-медииран отговор и еозинофилно възпаление.

Ползите от антимикотична терапия не са доказани в рандомизирани контролирани проучвания и такъв подход може даже да бъде вреден, с повишаване на стойностите на чернодробните ензими, назална иритация, понижена цилиарна функция с повишаване на концентрацията на медикаментите и изключително висока цена на лечението. (ЗВ)

* American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery

American College of Radiology - ACR

Използван източник:

1. Rosenfeld R., Piccirillo J., Chandrasekhar S. et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2015;152:S1-S39 http://oto.sagepub.com/content/152/2_suppl/S1.full.pdf+html