Акромегалията в България*



01/11/2015

Д-р Силвия Въндева, дм1, Проф. д-р Сабина Захариева, дмн2

1. Клиничен Център по Ендокринология, МУ - София

2. Университетска специализирана болница за активно лечение по ендокринология УСБАЛЕ „Акад. Иван Пенчев“ - София

За кореспонденция e-mail: svandeva@yahoo.com

Акромегалията е хронично състояние на повишена секреция на растежния хормон (РХ, GH). Епидемиологичните характеристики на заболяването се оценяват както чрез анализиране на пациентите от един клиничен център, така и чрез създаването на детайлни регистри.

Целта на настоящето проучване е описване на епидемиологичните характеристики на пациентите с акромегалия в България с помощта на националната база данни за акромегалия.

В българската база данни се включиха всички шест ендокринологични центъра от медицинските университети в страната. Беше въведена информация за всички пациенти със запазена медицинска документация от 60-те години на ХХ век до началото на 2010 година (1, 2).

Пациенти в националната база данни са 742, от тях 465 (62.66%) са жени. Средната възраст на поставяне на диагноза е 43.68+/-11.67 при жените и 43.40+/-12.58 при мъжете. Наблюдава се пик на заболяваемостта през 80-те години - 2.9 случая/милион/година с тенденция за намаляване през последната декада - 1.78 случая/милион/година. Болестността бе оценена на 48.38/милион жители.

Българската база данни е достатъчно пълна, което позволява точното определяне на епидемиологичните характеристики на акромегалията в страната и сравнението им с регистрите на редица европейски държави. Бъдещи анализи на данни от базата биха посочили ефекта от прилаганата терапия, както и отражението върху смъртността при българските пациенти с акромегалия.

Заболяемост и болестност

Установи се заболяемост от 0.24 случая/милион/година за периода 1961-1970 (население 8 227 866); 1.13 за периода 1971-1980 (население 8 727 771); 2.90 за периода 1981-1990 (население 8 948 649); 2.63 за периода 1991-2000 (население 8 354 716) и 1.78 за периода 2001-2009 (население 7 723 227).

Болестността за 2009 бе оценена на 48.38 на един милион жители.

Етиология

Най-честата причина за акромегалия е аденом на хипофизата. От общата група, 663 пациенти имаха инструментални изследвания на хипоталамо-хипофизната област, основно чрез магнитно резонансно изобразяване (МРИ) и компютърна томография (КТ).

При 334 от случаите е установен макроаденом, при 168 - микроаденом, при 11 - празно турско седло. От 25-те болни, при които не е визуализиран аденом, 1 пациент е с ектопична секреция на рилизинг хормон на РХ (GHRH). При 37 души аденомът е диагностициран чрез рентгенография. При 88 от случаите не е отбелязан размерът на аденома. При останалите 79 не е провеждано образно изследване.

Смъртност

Доказано е, че нелекуваната акромегалия е свързана с два до три пъти по-висока смъртност в сравнение със съпоставими по възраст и пол контроли от общата популация. В това отношение данните от България не правят изключение (стандартизирано съотношение на смъртността - SMR 2.0; 95% доверителен интервал - CI 1.54-2.47) (3).

Най-честите причини за смърт са сърдечносъдови (30-62.5%), онкологични (9-50%) и респираторни (3-25%) заболявания.

Тенденцията за повишена смъртност е обратима при достигане на нива на РХ<2 mcg/l в някои проучвания или достигане на IGF-1 (инсулин-подобен растежен фактор-1) до границите на нормата, съобразени с пола и възрастта.

При нашите пациенти с подобрен контрол на заболяването наблюдавахме възстановяване на очакваната продължителност на живот (SMR 1.25; 95% CI 0.68-1.81) (3).

Допълнителните фактори, които допринасят за повишената смъртност, са: проведено лъчеление, което води до значително увеличаване на мозъчносъдовата смъртност (SMR 7.15; 95% CI 2.92-11.37) (3), наличие на хипокортицизъм, както и на артериална хипертония, свързана с повишен сърдечносъдов риск.

Съпоставка с данните от други европейски страни

В едно ретроспективно сравнително кохортно проучване изследвахме влиянието на различните терапевтични възможности, включително със съвременни средства като соматостатинови аналози (SSAs) и рецепторни антагонисти на РХ (GHRAs), върху контрола на заболяването и смъртността при пациенти с акромегалия в България (n=407) и от областта Кампания в Италия (n=220) (3). Съпоставени бяха резултатите от биохимичния контрол при двете групи пациенти, както и бе оценена свързаната със заболяването смъртност за 10-годишен период (1999-2008).

Данните от сравнителното проучване показват по-често използване на SSAs и GHRAs в Италия през този период от време, което от своя страна е свързано с намалена нужда от лъчетерапия.

Наред с това, при значимо повече пациенти в Италия, отколкото в България, е постигнат контрол на заболяването (50.1 спрямо 39.1%, р=0.005 при последното проследяване).

Пациентите с акромегалия в България имат по-висока смъртност отколкото тези в Италия - SMR 2.00 (CI 1.54-2.47) спрямо съответно 0.66 (95% CI 0.27-1.36).

По-високата стойност на РХ е самостоятелен предиктор за повишена смъртност след изключване на влиянието на възрастта на пациентите при поставяне на диагнозата.

При случаите с подобрен биохимичен контрол на заболяването в България бе наблюдавано удължаване на преживяемостта (SMR 1.25, 95% CI 0.68-1.81 в сравнение с общото население на същата възраст). Въпреки това, смъртността в българската група продължава да бъде по-висока отколкото при пациентите в Италия.

Субоптималният биохимичен контрол, както и по-честото прилагане на лъчелечение са свързани с по-висока обща (при случаите, които поддържат по-високи нива на РХ) и мозъчносъдова (при случаите, подложени на лъчелечение) смъртност при пациентите с акромегалия в България в сравнение с групата в Италия.

Ретроспективен анализ на терапевтичните резултати в България

Хирургичното лечение е ефикасно при около 28.8% от пациентите с акромегалия, показа друг наш ретроспективен анализ на данните от националния регистър при 534 пациенти (65.4% от които са жени), проследени за среден период от 7 години (+/-0.5-51) след поставяне на диагнозата (4).

Добяването на терапия с допаминовите агонисти (DAs) bromocriptine и cabergoline постига биохимичен контрол на заболяването (оценен посредством стойностите на РХ и IGF-1 или само на единия от двата показателя) при съответно 18.8% и 31.4%. В подгрупата без проведена предшестваща лъчетерапия, приложението на bromocriptine и cabergoline е ефикасно при по-малко от 20% от случаите (при съответно 16.3% и 18.2%).

Добяването на терапия със SSA води до оптимизиране на контрола при 38.9% (от общо 70 пациенти), а комбинацията на SSA с cabergoline постига ремисия при 25% (от общо 20 пациенти).

Приложението на GHRA - самостоятелно или в комбинация, води до ремисия при 61.5% (от общо 13 пациенти). Наблюдавахме тенденция към повишаване на честотата на контрол на заболяването - от 51.4% на 70.3% през последните пет години от проследяването.

Обобщение

Сътрудничеството между шестте университетски ендокринологични клиники доведе до създаването на национална база данни за акромегалия, обхващаща ретроспективно пациенти от 60-те години до наши дни и подлежаща на проспективно обновяване.

Базата данни позволява точното определяне на епидемиологичните характеристики и сравнението им с регистрите на редица европейски държави. Наскоро публикуваните данни за по-висока от смятаната досега честота на акромегалия биха били стимул за по-активно търсене на заболяването. Последващите анализи позволиха установяването на ефекта от прилаганата терапия, както и отражението върху смъртността при българските пациенти с акромегалия.

Изводи за клиничната практика:

- Общата смъртност при акромегалия се намира в силна обратна зависимост от оптималния контрол на нивата на РХ и IGF-1, докато провеждането на лъчелечение е свързано със значително повишаване на мозъчносъдовата смъртност

- Лечението с DAs е ефикасно при по-малко от 20% от пациентите с акромегалия, които не са подлагани преди това на лъчетерапия

- Прилагането на съвременни средства като SSAs и GHRAs може да осигури постигането на стриктен биохимичен контрол при много по-голям брoй пациенти, което да намали необходимостта от лъчелечение и да увеличи очакваната продължителност на живота им. Контролът и върху придружаващите заболявания може допълнително да повлияе благоприятно преживяемостта при пациентите с акромегалия.

* Статията е базирана на посочените публикации на авторския екип на проучването

Използвани източници:

1. Акромегалията в България - резултати. Асоциация Хипофиза www.pituitary-bg.com/index.php/registri/registar-na-patzientite-s-akromegaliya?showall=&start=3

2. Акромегалията в България - епидемиологична характеристика чрез национална база данни. Ендокринология 2010, брой 3 http://endo-bg.com/node/297

3. Colao A., Vandeva S. , Pivonello R. et al. Could different treatment approaches in acromegaly influence life expectancy? A comparative study between Bulgaria and Campania (Italy). Eur J Endocrinol. 2014;171(2):263-273

4. Vandeva S., Elenkova A., Natchev E. et al. Treatment outcome results from the Bulgarian Acromegaly Database: adjuvant dopamine agonist therapy is efficient in less than one fifth of non-irradiated patients. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2015;123(1):66-71