Трансанална ректална хирургия: показания и комбиниран подход



01/09/2015

Д-р Свилен Маслянков, дм

II хирургична клиника, УМБАЛ Александровска, МУ - София; За контакти: drm@mail.bg

Докато при локално авансиралите ректални карциноми лечението включва комплексен подход, като хирургичната интервенция варира от абдомино-перинеална екстирпация до сфинктеросъхраняваща операция на ректума, то въпросът за оптималния терапевтичен метод при началните неоплазми все още не е напълно изяснен.

С развитието на технологиите става все по-лесно да се минимизира оперативната интервенция, с цел да се запази ректалната анатомия и физиология. Този подход води до по-добра следоперативна функция, но за да бъде напълно издържано лечението, хирургичната намеса често трябва да се комбинира с лъче/химиотерапия (1, 2).

За трансанално отстраняване на неголеми ректални неоплазми при пациенти, отказващи голяма хирургия, коментира още френският хирург Jacques Lisfranc през XIX век. След средата на XX век подобни публикации са направени от британския хирург Hugh Lоcкhart-Mummery и патолога Cuthbert Dukes, практикували в St. Mark`s Hostipal в Лондон (3, 4). Този подход се прилага все по-рядко поради опасения от локални рецидиви (ЛР) и остава в сферата на палиативното лечение на много възрастни и увредени болни (5).

Напоследък все повече проспективни и ретроспективни проучвания представят честотата на ЛР от 7 до 47%, като половината от тези случаи подлежат на повторна радикална хирургия (6, 7, 8). Но, дори в тази група, се докладва петгодишен свободен от заболяване период при до 60% от пациентите.

В настоящата статия се прави обзор на последните публикувани резултати за прилагане на трансанална хирургия като селективна куративна мярка при пациенти с ректален карцином. Целта е да се обобщят възможните комбинации на неоадювантен и оперативен подход, с цел постигане на максимален клиничен резултат от лечението.

Показания/селекция на пациенти. Внимателната селекция на пациенти с начален карцином е крайъгълния камък за постигане на оптимални резултати. Фактори, оказващи влияние върху решението за осъществяване на трансанална хирургия, са: стадий на тумора, хистологична диференциация, коморбидност и негативна настройка на пациента, опит на хирурга и преценка за тумор с благоприятно поведение. Така, поради индивидуалните особености, всеки случай е строго специфичен.

Основните анатомични показания за избор на трансаналния подход включват размер на тумора <3 cm, обхващащ <30% от циркумференцията на червото, и отстоящ на <8 cm от аналния ръб (9).

Други важни критерии са: дълбочина на проникване в чревната стена (<Т2, според класификацията TNM), степен на диференциация от биопсията (G1 - добре диференциран карцином, ниска степен на малигненост) и липса на съдова/лимфна/периневрална инвазия (N0M0) (10, 11).

Наличието на метастатични лимфни възли или на данни за далечни метастази изключва възможността за локално лечение.

На селектираните пациенти се осъществява пълният панел от изследвания за точно обективизиране на заболяването. Те включват: ректално туширане, кръвни изследвания (с туморни маркери), ригидна ректоскопия с биопсия, ендоректален ултразвук (ЕРУ), пълна дебелочревна колоноскопия (за изключване на синхронни тумори).

За изключване на далечна метастатична продукция се осъществяват компютърно-аксиална томография (КАТ) или магнитно резонансно изследване (МРИ). ЕРУ и сондовото МРИ имат решаващо значение за оценка на дълбочината на тумора, съдовата инвазия и наличието на параректални метастатични лимфни възли. С тези средства може да се постигне 69-97% точност на диагнозата по отношение на Т1 и Т2 лезии, а отдиференцирането на N+ достига до 75% (12, 13).

Оперативни подходи за трансанална хирургия. Има различни възможности за миниинвазивно трансанално лечение: локална ексцизия (ЛЕ), транссакрална ексцизия (операция на Kraske), транссфинктерна ексцизия, трансректална ендоскопска микрохирургия (ТЕМ) и други вариации, комбинирани с допълващи лечения под формата на пред/следоперативна (неоадювантна/адювантна) лъче/химиотерапия (ЛХТ).

- Локална ексцизия (ЛЕ). При ранна диагноза това е възможност, често срещана в страни с добре организирани скринингови програми. Показанията за такъв подход непрекъснато се разширяват, поради възможността за допълнителна "защита" посредством комплексно лечение (комбиниран с ЛХТ подход).

Сега ЛЕ се прилага при начални тумори (Т1N0M0 или T2N0M0) с големина до 3 cm, с добра диференциация (G1-2) и липса на лимфносъдова инвазия. Може да се използва и при по-напреднали процеси при случаи с висок оперативен риск (14, 15).

Освен стандартния диагностичен пакет с цел селектиране на пациентите, подходящи за ЛЕ, може да се осъществи ЕРУ (с възможност за пункционна биопсия на параректални лимфни възли), КАТ, а най-добри възможности за преценка на дълбочината на инфилтрацията представя МРИ (без/с интралуменна сонда) (16).

Наличието на хистологично верифициран карцином изисква тотална (fullthickness) резекция (17). Минимално отстояние от 1 cm гарантира честота на ЛР под 18% при Т1 тумори и от 27 до 45% при Т2 тумори при самостоятелно хирургично лечение (16). Сравнително високите проценти поставят въпроса за комбинирана терапия. Най-съвременният подход е комбинацията с предоперативна (неоадювантна) ЛХТ.

Тази стратегия има няколко потенциални предимства пред следоперативното (адювантно) прилагане на ЛХТ, а именно: добрата васкуларизация на тумора определя добра радиосензитивност; намалява се възможността за имплантация през хирургичното време; клинично мониториране на реакцията на тумора, като прогностичен фактор; и намаляване на обема, като чисто технически елемент.

В представените в литературата проучвания честотата на ЛР при такъв подход се движи между 10 и 20% (18, 19). С прилагането на лъче/химиолечение в адювантен аспект се цели унищожаването на резидуална микроскопична туморна тъкан в хирургичното поле (резекционнен ръб или лимфновъзлово включване). Този институционален подход редуцира риска от ЛР до 35% и има своето ограничено значение при суспекция за нерадикалност на интервенцията (20).

Най-важният въпрос при приложението на ЛЕ е необходимостта от осъществяване на куративна хирургичска намеса при високорискови начални (Т1-2) карциноми и след ЛР за постигане на адекватен локален контрол и дългосрочни резултати (19).

Конвенционалната хирургична техника за осъществяване на ЛЕ включва приспособления за поддържане на аналната дилатация (прозорчести спекулуми и дистрактори), предоставящи добър достъп до туморния процес. Използва се конвенционален хирургичен инструментариум.

При употребата на тази техника в най-голяма степен проличава субективността на метода и трудната му стандартизация. Според публикация на Paty и сътр., положителният резекционен ръб не е причина за увеличаване на броя на ЛР в дългосрочен план (6). Очевидно институционалният подход за своевременна реоперация и/или адювантно лъчелечение дава своя резултат, но затруднява адекватния анализ само на групата с ЛЕ.

Най-честите усложнения след тази хирургия включват кървене, уринарна ретенция, тазов сепсис, анална инконтиненция, ректовагинални фистули (21). Те често компрометират намерението за по-бързо и достатъчно качествено лечение, което при добавяне на повишения риск от рецидив прави спорно използването на метода.

Този подход трябва да бъде оценен без излишно залитане, с планирани, рандомизирани проучвания в бъдеще, за да се наложат необходимите стандарти. В противен случай се рискува вкарване на тази група болни в по-лош прогностичен стадий и пропускане на благоприятното време за адекватна хирургична процедура.

- Транссакрална ексцизия (операция на Kraske). Този оперативен подход, през сакрума, е описан за рак на ректума от Краске през 1885 година (15, 22). Използва се за по-проксимални лезии, най-често разположени по задна ректална стена. Тя също изисква 1 cm свободен от инфилтрация циркумфициален ръб.

Транскокцигеалното или транссакралното проникване е травматично, а също така често (5-20%) се усложнява с формиране на анална фистула. Вероятно поради тези причини не се налага и няма много поддръжници в практиката.

- Трансректална ендоскопска микрохирургия (ТЕМ). Тя се дискутира от 1993 година, първоначално за отстраняване на доброкачествени полипи, а в последствие и на начални карциноми (23, 24).

Прилаганите троакари имат общ диаметър 4 cm. Специфичен е инструментариумът, устройствата за поддържане на подходящо интралуменно налягане и оптичните приспособления.

Принципите на ректална резекция не се отличават от конвенционалната, като е налице по-дълга крива на обучение и придобиване на специфични технически умения от хирурга (14).

Осигурена е максимална прецизност за осъществяване на ЛЕ и макроскопски контрол за получаване на чиста резекционна граница (25). Възстановяването на тъканния дефект изисква прецизни хирургически умения за лапароскопски шев. ТЕМ отразява развитието на миниинвазивната хирургия с перспективата за повече сфинктеро-съхраняващи операции, след поставяне на по-ранна диагноза.

Резултатите от ТЕМ са съпоставими с тези на конвенционалната хирургия. Запазената анатомия и по-малкото усложнения водят до по-добра следоперативна функция (26). Middleton и сътр. съобщават и за по-малък брой локални рецидиви при ТЕМ операции на средна и горна трета на ректума.

Редица автори се обединяват около становището, че този метод дава надеждни резултати за лечение на бенигнени тумори, карциноиди и карциноми до Т1, а като палиативно лечение и при >Т2, в случай че пациентът отказва или е неподходящ за радикална намеса (27, 28).

- Предоперативна ЛХТ и последваща ЛЕ. Целта на локалното лечение след предоперативна лъче- и химиотерапия е ерадикирането на туморите, съчетано с избягване на стомирането, намалена морбидност и смъртност, запазване на чревна, уринарна и сексуална функция.

Сравнително по-новият подход (от последните 6-7 години) е неоадювантното лечение преди ЛЕ за Т1 и Т2 тумори (29). Скорошно фаза 2 проспективно проучване под егидата на American College of Surgeons Oncology Group целеше определяне на свободния от заболяване период.

В този протокол (ACOSOGZ6041) са включени начални ректални неоплазми, като са сравнени тъканни проби на туморите преди и след ЛХТ. Оценява се токсичността, свързана с неоадювантното лечение, както и процентът на туморния отговор.

Критериите за селекция в проучването включват доказан ректален аденокарцином, с дистална локализация максимално 8 cm от аналния ръб, максимално T2N0 доказано с трансректален ехографски трансдюсер и липса на далечни метастази.

Тази стратегия демонстрира няколко потенциални предимства. Предоперативната лъчетерапия намалява вероятността за налични туморни клетки на мястото на резекция (на 1 cm от неоплазмения ръб).

От друга страна, радиосензитивността на туморите е подобрена поради по-доброто им кръвоснабдяване (30, 31). Друго предимство е възможността за клинична оценка на отговора на неоплазмата.

Пълният или добър отговор предсказва получаване на положителен резултат от лечението с ЛЕ. Липсата или наличието на незадоволителен отговор е причина мнозинството автори да препоръчат радикална операция, най-често абдомино-перинеална екстирпация на ректума.

Съвременни студии, защитавайки неоадювантния подход с радио-сензибилизиращи средства (oxaliplatin, capecitabine), демонстрират как дори по-напреднали карциноми (Т3/4N+) могат да бъдат намалени до стадий, подходящ за трансанално лечение.

Такива доказателства има в проучването RadOxCape (29). Най-честите постоперативни усложнения са ректални стриктури, инконтиненция, ректовагинални фистули, тенезми и радиационен цистит.

- ЛЕ и последваща ЛХТ. Целта на такава стратегия е унищожаването на потенциално активни злокачествени клетки, останали в областта на малкия таз след ЛЕ. Няколко центъра представят намаления риск от локални рецидиви след този техен институционален подход (6, 20, 32).

При петгодишна обща преживяемост от 65-80% се съобщава за 26-48% ЛР. Най-същественият техен предиктивен фактор е Т стадия, което предполага, че предоперативната диагноза е критична. Добре селектираните Т1 тумори ще имат много по-добра прогноза и лечебен изход от Т3, независимо от хистологично доказания чист резекционен ръб, който е другият много важен прогностичен маркер (33).

Най-важният въпрос на подхода "първо операция и следоперативна ЛХТ" е може ли да се постигне лечебна честота, сравнима с тази при конвенционално оперираните високорискови Т1,2 тумори.

Проучвания представят честота на ЛР, варираща от 10 до 35%, което е повече от тази при радикалната хирургия (7, 34), но е значително по-малко, сравнено за същата тази група пациенти, спрямо лекуваните само с ЛЕ (5). Тази несигурност в крайния лечебен резултат все още дава основание за радикална хирургия на всички високорискови Т1,2 карциноми.

- Радикална хирургия след локален рецидив на ЛЕ. Основният въпрос след ЛР при миниинвазивен подход е ще може ли последваща радикална хирургия да осъществи адекватен локален контрол и лечебна честота, сходна с тази на първичната конвенционална схема.

Приблизително 50% от всички случаи с рецидиви са кандидати за последваща операция (35). Много автори докладват висока честота на петгодишна преживяемост в рамките на 56-80% (36, 37).

Дългогодишната преживяемост е обект на дискусия. Максимални стойности дават Benson и сътр. (до 32% 10-годишна преживяемост) (32). Но трябва да имаме предвид, че патологоанатомичното рестадиране на туморите след ЛР често е с по-лоша степен на диференциация. Така че тези пациенти са кандидати за ЛХТ, особено ако не са провели такава преди или след ЛЕ.

Пациентите след повторна хирургия имат по-лоша прогноза от тези с високорисков тумор, преживяли радикална намеса (38). Baron и сътр. докладват 55.5% срещу 94% петгодишна преживяемост съответно при пациенти от посочените по-горе групи.

Всички тези данни показват, че тумори с инвазия отвъд muscularis propriа (>Т2), лоша диференциация, лимфна, съдова и периневрална инвазия, както и тези с положителна резекционна граница са кандидати за първично агресивно хирургическо лечение.

Заключение

Локалната ексцизия е хирургично лечение, което строго зависи от правилния подбор на подходящите за него пациенти. Трябва да се прилага разумно, при тумори с доказан начален стадий, с добър прогностичен индекс и постигане на чисти резекционни граници.

Когато ЛЕ се последва от адювантни терапевтични методи, лечебните резултати и локалният контрол на тумора са подобрени. Неоадюваната ЛХТ може да се наложи като по-ефективен подход, но за преценката на дългосрочния изход са необходими нови рандомизирани проучвания с проспективен характер.

Използвани източници:

1. Marcet J., Karl R. Local excision of rectal tumors. Adv Surg. 2002;36:259-74

2. Spiliotis J., Datsis A. Is local excision and chemoradiation an acceptable alternative in treatment of early rectal cancer? 2007, J BUON (12): 23-27

3. Lоcкhart-Mummery H., Dukes C. The surgical treatment of malignant rectal polyps. Lancet 1952; 1: 751-755

4. Whiteway J., Nicholls R., Morson B. The role of surgical local excision in the treatment of rectal cancer. Br J Surg. 1985 Sep;72(9):694-7

5. Gimbel M., Paty P. A current perspective on local excision of rectal cancer. Clin Colorectal Cancer. 2004 May;4(1):26-35; discussion 36-7

6. Paty P., Nash G., Baron P. et al. Long-term results of local excision for rectal cancer. Ann Surg. 2002 Oct;236(4):522-29; discussion 529-30

7. Mellgren A., Sirivongs P., Rothenberger D. et al. Is local excision adequate therapy for early rectal cancer? Dis Colon Rectum. 2000 Aug;43(8):1064-71; discussion 1071-4

8. Koscinski T., Malinger S., Drews M. Local excision of rectal carcinoma not-exceeding the muscularis layer. Colorectal Dis. 2003 Mar;5(2):159-63

9. Rothenberger D., Garcia-Aguilar J. Role of local excision in the treatment of rectal cancer. Semin Surg Oncol. 2000 Dec;19(4):367-75

10. Buess G., Theiss R., Gunther M. et al. Endoscopic surgery in the rectum. Endoscopy. 1985 Jan;17(1):31-5

11. Nakagoe T., Sawai T., Tsuji T. et al. Local rectal tumor resection results: gasless, video-endoscopic transanal excision versus the conventional posterior approach. World J Surg. 2003 Feb;27(2):197-202

12. Bleday R., Steele G. Current protocols and outcomes of local therapy for rectal cancer. Surg Oncol Clin N Am. 2000 Oct;9(4):751-8; discussion 759-61

13. Garcia-Aguilar J. Commentary on `Current protocols and outcomes of local therapy for rectal Cancer` by bleday and steele. Surg Oncol Clin N Am. 2000 Oct;9(4):759-61

14. Dias A., Nahas C., Marques C. et al. Transanal endoscopic microsurgery: indications, results and controversies. Tech Coloproctol. 2009 Jun;13(2):105-11

15. Димитров В. Аноректални и чревни тумори, диагностика и лечение. РИК Славяни, София, 2002

16. Perretta S., Guerrero V., Garcia-Aguilar J. Surgical treatment of rectal cancer: local resection. Surg Oncol Clin N Am. 2006 Jan;15(1):67-93

17. Gall F., Hermanek P. Cancer of the rectum - local excision. Surg Clin North Am. 1988 Dec;68(6):1353-65

18. Lezoche E., Guerrieri M., Paganini A., Feliciotti F. Long-term results of patients with pT2 rectal cancer treated with radiotherapy and transanal endoscopic microsurgical excision. World J Surg. 2002 Sep;26(9):1170-4

19. Spiliotis J., Datsis A. Is local excision and chemoradiation an acceptable alternative in treatment of early rectal cancer? 2007, J BUON (12): 23-27

20. Mendenhall W., Morris C., Rout W. et al. Local excision and postoperative radiation therapy for rectal adenocarcinoma.Int J Cancer. 2001;96 Suppl:89-96

21. Nastro P., Beral D., Hartley J., Monson J. Local excision of rectal cancer: review of literature. Dig Surg. 2005;22(1-2):6-15. March 2005

22. Boltri F., Coverlizza S., Dal Bo R. et al. Transrectal polypectomy using a TEM (transanal endoscopic microsurgery) technique. Minerva Chir. 1993 Oct 31;48(20):1143-51

23. Drews M., Koscinski T., Malinger S. et al. Local excision of early rectal cancer. Wiad Lek. 1997;50 Suppl 1 Pt 1:131-4

24. Sjodahl R., Hallbook O. Surgical approaches to obtaining optimal bowel function. Semin Surg Oncol. 2000 Apr-May;18(3):249-58

25. Middleton P., Sutherland L., Maddern G. Transanal endoscopic microsurgery: a systematic review. Dis Colon Rectum. 2005 Feb;48(2):270-84

26. Tsai B., Finne C., Nordenstam J. et al. Transanal endoscopic microsurgery resection of rectal tumors: outcomes and recommendations. Dis Colon Rectum. 2010 Jan;53(1):16-23

27. Jeong W., Park J., Choi H. et al. Transanal endoscopic microsurgery for rectal tumors: experience at Korea`s National Cancer Center. Surg Endosc. 2009 Nov;23(11):2575-9

28. Machiels J., Duck L., Honhon B. et al. Phase II study of preoperative oxaliplatin, capecitabine and external beam radiotherapy in patients with rectal cancer: the RadiOxCape study. Ann Oncol. 2005 Dec;16(12):1898-905

29. Schell S., Zlotecki R., Mendenhall W. et al. Transanal excision of locally advanced rectal cancers downstaged using neoadjuvant chemoradiotherapy. J Am Coll Surg. 2002 May;194(5):584-90

30 Tulchinsky H., Rabau M., Shacham-Shemueli E. et al. Can rectal cancers with pathologic T0 after neoadjuvant chemoradiation (ypT0) be treated by transanal excision alone? Ann Surg Oncol. 2006 Mar;13(3):347-52

31. Benson R., Wong C., Cummings B. et al. Local excision and postoperative radiotherapy for distal rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001 Aug 1;50(5):1309-16

32. Bouvet M., Milas M., Giacco G. et al. Predictors of recurrence after local excision and postoperative chemoradiation therapy of adenocarcinoma of the rectum. Ann Surg Oncol. 1999 Jan-Feb;6(1):26-32

33. Blumberg D., Paty P., Picon A. et al. Stage I rectal cancer: identification of high-risk patients. J Am Coll Surg. 1998 May;186(5):574-9; discussion 579-80

34. Chakravarti A., Compton C., Shellito P. et al. Long-term follow-up of patients with rectal cancer managed by local excision with and without adjuvant irradiation. Ann Surg. 1999 Jul;230(1):49-54

35. Friel C., Cromwell J., Marra C. et al. Salvage radical surgery after failed local excision for early rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2002 Jul;45(7):875-9

36. Weiser M., Landmann R., Wong W. et al. Surgical salvage of recurrent rectal cancer after transanal excision. Dis Colon Rectum. 2005 Jun;48(6):1169-75

37. Baron P., Enker W., Zakowski M., Urmacher C. Immediate vs. salvage resection after local treatment for early rectal cancer. Dis Colon Rectum. 1995 Feb;38(2):177-81