Подобряване на инхалаторната техника на пациентите с ХОББ



01/09/2015

Правилната употреба на инхалаторните устройства и придържането към терапията са от първостепенно значение за успеха на лечението на болните с хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ)*. Инхалаторната техника на пациентите с ХОББ може да бъде подобрена с образователни материали, редовна оценка на уменията за работа с устройството и обучение за тяхното подобряване (1).

За пациентите с ХОББ инхалаторното лечение осигурява високо разпределение на медикамента в белите дробове, намалява системните странични ефекти и е от първостепенно значение за ефикасността на терапията.

Неправилната инхалаторна техника води до субоптимален контрол на заболяването и повишена честота на екзацербациите (изостряне на дихателните симптоми като задух, кашлица и експекторация отвъд обичайната им всекидневна променливост, което налага промяна в прилаганата терапия).

Въпреки този факт, 75% от пациентите с ХОББ не използват правилно своя инхалатор, което води до прием на по-ниска доза на терапевтичните средства и свързаните с това неблагоприятни последствия (влошаване на здравното състояние, намаляване на физическия капацитет, увеличаване на диспнеята и на честотата на хоспитализациите).

Повечето от болните с ХОББ са възрастни, което предполага по-големи трудности при употреба на инхалаторните устройства, поради тремор, нарушени координация и зрение или когнитивен дефицит.

Данните от изследване на 120 болни (60 с ХОББ и 60 с бронхиална астма - БА) показват, че 98% от участниците с ХОББ са заявили, че знаят как да използват инхалаторното си устройство, но само 8.3% са изпълнили всяка стъпка, съгласно инструкцията, правилно.

Инхалаторните устройства могат да бъдат разделени на: дозирани инхалатори под налягане (pressurized metered dose inhalers - pMDIs), сухи прахови (dry powder inhalers - DPIs), активирани при вдишване дозирани инхалатори (breath-actuated MDIs - BA-MDIs) и инхалатори тип “фина мъгла” (soft mist inhalers - SMI), като всеки тип е свързан с определен процент и вид на грешки при употреба.

pMDIs са широко предписвани устройства, тъй като са евтини и удобни за прием на различни видове медикаменти при БА и ХОББ, но проучване показва, че само 79% от пациентите използват правилно инхалатора, дори след подходящо обучение.

Ефикасната употреба на pMDI изисква координация между едновременното инхалиране и задействането на устройството, бавно и продължително вдишване, последвано от задържане на дишането за =/>10 секунди.

По-честите грешки при работа с pMDI включват: непълно издишване преди инхалиране; твърде бързо вдишване; неразклащане на устройството преди употреба; преустановяване на инхалирането, когато медикаментът достигне до гърлото и неправилно обхващане на мундщука с устните. pMDI нямат индикатор за оставащите дози.

DPIs могат да бъдат многодозови или еднодозови, при които се изисква зареждане на съдържаща медикамента в прахова форма капсула. Основното им предимство е, че при тях няма нужда от координация между инхалирането и задействането на устройството.

Най-честите грешки при работа с DPI са: неправилно зареждане на устройството; недостатъчно задържане на дишането след инхалация; издишване в мундщука и твърде бавно вдишване, като последните две са най-критични, тъй като овлажняването и неадекватната скорост на вдишване водят до намаляване на количеството на отделения медикамент и способността му да достигне до белите дробове.

Указанията на британския Национален институт за здравеопазване и високо клинично качество (NICE)** и на Глобалната инициатива за ХОББ (GOLD)*** препоръчват обучение за работа с устройството преди предписване на нов инхалатор при всеки пациент с ХОББ и проверка на инхалаторната техника при всяко посещение при лекаря.

Според проучване на Bosnic-Anticevich и сътр., при пациенти с БА или с ХОББ, комбинацията от устни и писмени инструкции, заедно с практическа демонстрация, е много по-ефективна за подобряване на техниката на инхалиране в сравнение само с устните или само с писмените указания.

Leiva-Fernаndez и сътр. провеждат рандомизираното контролирано проучване ICEPOC**** за оценка на ефективността на мултифакторните интервенции за подобряване на придържането към терапията при 146 пациенти с ХОББ, разделени на активна и контролна групи (2). Интервенциите са: мотивационни (групови и индивидуални интервюта); познавателни (информация за заболяването); практически умения (трениране за работа с инхалатора).

Участниците са предимно мъже (91.8%), на средна възраст 69.08 години, с ниско ниво на образование (78.1%), настоящи пушачи - 32.2% (62.84 пакетогодини), с индекс на телесната маса 30.78 kg/m2, с предимно обструктивен вентилаторен дефект, среден форсиран експираторен обем за една секунда (ФЕО1) 67.58% и 0.87 екзацербации на година.

80.1% са приемали бета2-адренергични агонисти, 77.4% - антихолинергични лекарства, 70.5% - кортикостероиди, 11.6% - муколитици, 8.2% - ксантини, кислородотерапия са провеждали 4.8% и 0.7% са приемали перорални кортикостероиди. Изходното придържане към терапията е 41%.

Приложените интервенции за подобряване на инхалаторната техника значимо са увеличили придържането към лечението (доверителен интервал - CI 95%, 3.25-142.8; p=0.046). Над половината от пациентите в тази група са подобрили техниката си на инхалиране, но при 17% не е бил постигнат ефект.

Leiva-Fernаndez и сътр. провеждат и частично рандомизираното, мултицентърно проучване TECEPOC*****, което включва 465 болни с ХОББ на инхалаторна терапия и сравнява ефикасността на две образователни интервенции за подобряване на инхалаторната техника и влиянието на предпочитанията на пациентите (3).

Участниците са разделени на две групи - пациенти с предпочитания с две рамена (група PPS - patient preference study) и рандомизирана контролна група с три рамена (група RCT - randomised controlled trial). В първата група двете рамена отговарят на образователните интервенции - А (писмена информация) и В (писмени инструкции и индивидуално обучение от инструктор), а в рандомизираната - трите рамена включват интервенция А, интервенция В и контролно рамо.

Участниците са предимно мъже (91.4%), на средна възраст 69.8 години, със смесен вентилаторен дефект (65.9%) и ФЕО1 55.91%. 15.7% за били с лека, 44.1% с умерена и 40.3% - с тежка ХОББ. 88.8% са приемали бета2-адренергични агонисти, 76.7% - кортикостероиди, на антихолинергични лекарства са били 70.7%, на муколитици - 19.4%, на ксантини - 7.3% и на перорални кортикостероиди - 1.3%. 67.3% са използвали HandiHaler (DPI), 54.8% - Accuhaler (DPI), 31.8% - Turbuhaler (DPI) и 26.9% - pMDI.

Резултатите показват, че 91.3% от пациентите са приложили неправилна инхалаторна техника при работа с Handihaler, 89.5% с Turbuhaler, 85.6% с Accuhaler и 91.7% с pMDI.

Най-честите наблюдавани грешки са били по отношение на изпразването на белите дробове преди започване на инхалиране (79.8%) и задържането на дишането за >8-10 секунди след завършване (69.5%).

Най-много грешки са регистрирани при повтарянето на инхалацията с Handihaler (10%), правилното зареждане на Accuhaler (8.2%) или Turbuhaler (16.6%) и координацията между вдишване и освобождаване на дозата при pMDI (52.8%). Най-честите грешки са били свързани по-скоро с отношението на пациента, отколкото с вида на устройството.

При RCT кохортите няма различие между контролите и интервенция А, но има статистически значима разлика (p<0.0001) между интервенция В срещу контролната група (CI 95% 1.87-3.5) и срещу интервенция А (CI 95% 2.08-4.56).

При PPS кохортите има разлика (p<0.0001) между интервенция В и А (CI 95% 1.5-3.2).

Заключението на авторите е, че практическата демострация при предписването на нов инхалатор и редовната проверка на техниката за неговото правилно използване намаляват вероятността за грешки от страна на пациентите (насърчават тяхната самостоятелност и персонална отговорност към заболяването). (EП)

* ХОББ е на четвърто място като причина за смърт в света, с увеличаваща се честота, която се свързва основно с тютюнопушенето и засяга 5-10% от възрастното население. Характеризира се с ограничаване на белодробната функция и обструкция на дихателните пътища, която е непълно обратима и най-често прогресивна.

** NICE - National Institute for Health and Clinical Excellence www.nice.org.uk

*** GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease www.goldcopd.com

**** Effectiveness Of a Multifactorial Intervention to Improve Adherence in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Icepoc Study

***** Efficacy of two educational interventions about inhalation techniques in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). TECEPOC: study protocol for a partially randomized controlled trial (preference trial)

****** Study protocol for a randomized, controlled trial comparing the efficacy of two educational interventions to improve inhalation techniques in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD):TIEPOC Study

Използвани източници:

1. Leiva-Fernandez J., Leiva-Fernandez F., Vazquez-Alarcon R. et al. Study protocol for a randomized, controlled trial comparing the efficacy of two educational interventions to improve inhalation techniques in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): TIEPOC Study. Drugs Context 2014; 3: 212261 www.drugsincontext.com/wp-content/uploads/2014/04/dic.212261.pdf

2. Barnestein-Fonseca P. Leiva-Fernandez J., Vidal-Espana F. et al. Efficacy and safety of a multifactor intervention to improve therapeutic adherence in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): protocol for the ICEPOC study.Trials. 2011; 12:40 www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3049740/pdf/1745-6215-12-40.pdf

3. Leiva-Fernandez F., Leiva- Fernandez J., Zubeldia-Santoyo F. et al. Efficacy of two educational interventions about inhalation techniques in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). TECEPOC: study protocol for a partially randomized controlled trial (preference trial). Trials 2012, 13:64 www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3404981/pdf/1745-6215-13-64.pdf