Пациент с болест Moyamoya



01/09/2015

Д-р Светлин Цонев, д.м., проф. д-р Лъчезар Гроздински, д.м.н, доц. д-р Иво Петров, д.м., доц. д-р Лъчезар Пенев, д.м., доц. д-р Марко Клисурски, д.м.

Клиника по кардиология и ангиология, УБ Сити клиник, София

Е-mail: svetmed@gmail.com

През 1957 година Takeuchi и Shimizu за първи път описват заболяването Moyamoya (1), което в буквален превод от японски език означава „облак от дим“. Счита се, че това е прогресивна стенотично-оклузивна болест на крайните сегменти на вътрешните сънни артерии (2, 3).

Като компенсаторен механизъм се развиват „moyamoya” съдове, които осигуряват мозъчното кръвоснабдяване по колатерален път. Тези съдове, разположени основно в базата на мозъка, оформят типичния ангиографски образ напомнящ, облак дим.

Болестта Moyamoya е разпространена в Япония, но са описани случаи и в Северна Америка, и Европа. Според доклад от 1998, в САЩ са регистрирани 239 случая (4). Заболяването е прогресивно и води до исхемичен или хеморагичен инсулт, както при възрастни, така и при деца.

Географското разпространение на болестта говори за генетичната му предиспозиция. Moyamoya се свързва с мутации в рамената на соматичните хромозоми: 3p24.2-p26, 6q25, 8q23, 12p12 и 17q25 (5, 6).

Алели на клас II гени на човешкия левкоцитен антиген (HLA) също са свързани с Moyamoya. Повишени нива на клетъчната ретиноева киселина-свързващ протеин I са открити в цереброспиналната течност на пациенти със заболяването.

Този протеин води до намален инхибиторен ефект на ретинолова киселина на фактор-стимулираната пролиферация и миграция на гладкомускулните клетки, което от своя страна води до задебеляване на интимата (7, 8, 9).

Този протеин също е свързан с повишено производство на основния фибробластен растежен фактор (FGF-б), намиращ се в съдовата интима, медия и гладката мускулатура, стимулиращ ангиогенезата.

Високи нива на хепатоцитен растежен фактор, известен индуктор на ангиогенезата, са били открити в проби от цереброспинална течност на пациенти с болестта Moyamoya. В резултат се развива хипоплазия на каротидните артерии, със стенотично-оклузивни промени в дисталните артерии и артериоли (10, 11, 12).

Важно е да се разграничи синдромът Moyamoya, при който идентична с болестта ангиографска находка се дължи на други заболявания: ранна прогресираща атеросклероза, синдром на Даун, състояние след лъчелечение.

Клиничен случай

Жена на 42 години, постъпва за първи път в клиниката по повод на оплаквания от главоболие, световъртеж, астено-адинемия и затруднена концентрация (по данни на близките). Пациентката е с анамнеза за мигренозни пристъпи без аура от 18 години, настъпили след първо нормално протекло раждане.

Преди пет месеца, по повод на силно фронтално главоболие, слабост и изтръпване на долни крайници и лява ръка, както и изтръпване на лява лицева половина, обща забавеност и обърканост е проведено магнитно резонансно изобразяване (МРИ) на главен мозък с заключение: данни за демиелинизиращи лезии (ДД: глиозни фокуси със съдова етиология) и състояние след исхемичен мозъчен инсулт в басейна на дясна средна мозъчна артерия (ИМИ в БДСМА).

Пациентката е хоспитализирана в неврологична клиника. Поставена е първоначална диагноза множествена склероза и е проведена кортикостероидна терапия с временно подобрение в клиничното състояние.

Предвид данните за исхемичен съдов инцидент на главния мозък, при пациентката са проведени имунологични изследвания за изключване на системно заболяване, протичащо с мозъчен васкулит, както и фактори за тромбофилия: антинуклеарни антитела (ANA) (-) отр., антинеутрофилни цитоплазмени антитела (ANCA) 1:20 (норма <1:20); анти-ds антитела 4.4 (норма <20 U/ml); анти-фосфолипидни антитела IgG 1.4, IgM 2.0 (норма <10 U/ml); анти-beta-гликопротеин I IgG 2.9, IgM 2.1 (норма <5 U/ml); Лаймска болест (-) отрицателно; HIV и Wasserman (-) отрицателно; hsCRP 0.77 mg/l (норма до 5); Vit B12 250.30 pmol/l (норма 141-489); хомоцистеин 8.78 mcmol/l (норма 3.4-13.8). Лумбален ликвор: Er 90x106, Leu 3x106, seg. 0.06, ret 0.04, mph 0.0, mo 0.44, act. Ly 0.02, ly 0.44, protein 0.72, glu 3.04. Електрофореза (ликвор): IgG 81.49, IgA 4.96, IgM 0.85, албумин 387, гама-глобулини увеличени.

Хемостазни фактори: Тромбеластограма: 1; антитромбин III 99.3% (норма 83-128); протеин С 92.25% (норма 70-140); протеин S 119.5% (норма 54.1-123.7); фактор V Лайден - мутация R506Q - нормален генотип; фактор II (протромбин)- мутация G/A 20210 - нормален генотип; инхибитор на плазминогенния активатор- PAI 4G/5G- хетерозиготен носител; темограма в референтен интервал. Без данни за хипо- или хиперкоагулация и повишена тромбинова генерация. Нормална тромбоцитна активност.

Заключение: не се отчита повишен риск за тромбози въз основа на изследваните показатели.

Месец преди настоящата хоспитализация, поради рецидив на част от неврологичните оплаквания, пациентката е хоспитализирана в неврологично отделение, където се установява: нормален соматичен статус. Неврологичен статус: цефалгия, квадрипирамиден синдром с латентна долна парапареза, лек централен вестибуларен синдром, Glasgow 20 т. Невропсихологично изследване: памет: леко нарушение на краткосрочната слухова памет, фиксация/репродукция 62/40% на възпроизвеждане на стимулния материал. MMSE 30 т. Запазени компоненти на внимание: устойчивост, обхват, разпределяемост и превключваемост. Забавено и отсрочено припомняне на информацията. Isaacs тест 35 т. Запазена вербална функция.

Заключение: леко нарушение на краткосрочната памет. Възможно депресивно състояние.

Проведена е доплерова сонография на мозъчни артерии: IMT комплекс - нормални размери. Високостепенна стеноза в С1 сегмент на вътрешна сънна артерия 80-90%. Дистално отслабен кръвен ток на средна мозъчна артерия вляво и дясно.

Предвид клиничните и инструментални данни при пациентката е проведено повторно МРИ на главен мозък с цел диагностично уточняване. Установяват се обширни зони на енцефаломалация и глиоза супратенториално вдясно фронтално.

От проведена МР ангиография с контрастна материя: значимо стеснени участъци на двете вътрешни сънни артерии и двете предни мозъчни артерии. В областта на препонтинната цистерна се визуализират неправилни по форма малки съдове с нагънат лумен и характерен moyamoya образ. Двустранно по конвекситета по хода на мозъчните гънки се визуализират дилатирани и изпълнени с контрастна материя съдове по типа на ivy sign.

При пациентката в нашата клиника се пристъпи към осъществяване на:

1. ЕхоDoppler на каротидни артерии: без данни за стенози

2. Транскраниален Doppler: а. сerebri media - редуциран до липсващ кървоток в дясно; а. cerebri ant. - не се инсонира сигнал; а. сerebri post. - нормален кървоток

3. Ангиография на екстракраниални мозъчни съдове и мозъчна панаангиография (златен стандарт за диагностициране на болестта Мoyamoya). Установиха се каротидни и вертебрални артерии с нормален калибър и анатомия, без аномалии и стенотична патология. От мозъчната панангиография: изразена редукция до практически пълна оклузия на средните и предните мозъчни артерии, множество малки съдове с вид на “облак от дим”, масивна колатерална циркулация от а. comm. post двустранно към съдовата зона на средните и предните мозъчни артерии (типична съдова патология, характерна за синдрома Мoyamoya).

Клинично обсъждане

Заболяването и синдромът Moyamoya са изключително редки състояния (по последни данни 1:1 000 000), поради което насочването към диагнозата само по клинични или лабораторни данни е невъзможно. От голяма информативна стойност е качествено осъществени МРИ/КТ с контрастна материя.

По отношение на клиничната изява, при децата преобладават симптоми, дължащи се на бавно прогресираща мозъчна хипоперфузия и повтарящи се исхемични симптоми, докато възрастните имат предимно хеморагични и исхемични инциденти, с промяна в мозъчната функция. По данни на проучвания със серия от клинични случаи, повече от една трета от възрастните с болестта дебютират с исхемични инциденти.

При пациенти с интрацеребрален кръвоизлив, хеморагията се наблюдава обикновено в предния рог на латералния вентрикул, базалните ганглии и таламус.

Съществуват различия в развитието на болестта при описани случаи в САЩ и Япония, което може да обособи специфични регионални форми на болестта.

Неврологични дефекти при пациенти с болестта Moyamoya са обширни и разнообразни. Клиничното представяне може да включва преходни исхемични атаки, исхемични и хеморагичен инсулти, гърчове (12, 13, 14).

Визуални дефицити, речеви смущения, главоболие, влошаване на интелектуална дейност, парализи, и нарушаване на походката може да бъдат и първата изява на болестта, която трудно да бъде отграничена от други тежки неврологични заболявания, в това число и множествена склероза (МС).

Диагнозата е трудна и ето защо консултацията с неврорентгенолог е от изключително значение за разграничаването на диференциалната диагноза и избор на най-добрия невроизобразяващ метод (15).

Нашата пациентка първоначално също е лекувана за МС. Въпреки анамнезата за мигрена, при нея не е провеждана транскраниална доплерова сонография и дуплекс скениране, които биха насочили клиничното мислене в правилна посока.

При деца с Moyamoya често се наблюдава и умствена изостаналост.

От друга, страна рискови фактори като тютюнопушене, артериална хипертония и прием на перорални контрацептиви могат да влошат състоянието на пациентите.

Важно е да се отбележи, че синдромът Moyamoya може да засегне не само мозъчни, но и ренални артерии и да бъде една изключително рядка причина за реновазална хипертония.

Терапия

Оптималният терапевтичен подход при болестта Moyamoya все още е дискутабилен. За съжаление, не е известно радикално лечение, а в острата фаза то е симптоматично по отношение на усложненията и цели поддържане на мозъчносъдовата пeрфузия. С оглед на това, при нашата пациентка се проведе лечение с вазодилататори, реологични и симптоматични средства.

Антикоагулантите и антиагреганти не са с доказан положителен ефект. Същото се отнася и за кортикостероидите.

Опитвани са и различни методи за хирургична реваскуларизация (за директна или индиректна анастомоза) с противоречиви резултати (15).

Дългосрочната перспектива при лекуваните пациенти с Moyamoya изглежда по-добра. Въпреки че симптоматиката се подобрява след индиректните подходи (като ЕDAS - encephaloduroarteriosynangiosis или хирургия с множество краниални отвори), вероятно са необходими 6-12 месеца преди новоразвиващите се съдове да предоставят достатъчен кръвоток. При директната анастомоза между повърхностната a. temporalis superficialis и средната мозъчна артерия (STA-MCA bypass surgery) кръвоснабдяването се подобрява веднага (16).

Прогноза

Болестта Moyamoya има по-прогресивен ход и по-лоша прогноза при деца <3 години. Въпреки това, когато се сравняват деца с възрастни, прогнозата обикновено е по-лоша при възрастни, което се дължи най-вече на високата честота на хеморагичните и исхемични инциденти и на висока смъртност при тях.

Използвани източници:

1. Takeuchi K., Shimizu K. Hypogenesis of bilateral internal carotid arteries [in Japanese]. No To Shinkei. 1957;9:37-43

2. Chiu D., Shedden P., Bratina P., Grotta J. Clinical features of moyamoya disease in the United States. Stroke. 1998;29:1347-1351

3. Yilmaz E., Pritz M. et al. Moyamoya: Indiana University Medical Center experience. Arch Neurol. 2001;58:1274-1277

4. Uchino K., Johnston S., Becker K., Tirschwell D. Moyamoya disease in Washington State and California. Neurology. 2005;65:956-958

5. Bertora P., Lovati C., Gambaro P. et al. Moyamoya disease in a member of the Roma gypsy community [letter]. Eur Neurol. 2008:59:274-275

6. Kitamura K., Fukui M., Oka K. Moyamoya disease. In: Handbook of Clinical Neurology. Vol2 . Amsterdam, Netherlands: Elsevier;1989:293-306

7. Fukui M. Research Committee on Spontaneous Occlusion of the Circle of Willis (Moyamoya disease) of the Ministry of Health and Welfare, Japan. Guidelines for the diagnosis and treatment of spontaneous occlusion of the circle of Willis (“moyamoya” disease). Clin Neurol Neurosurg. 1997;99(suppl 2):S238-S240

8. Kikuta K., Miyamoto S., Kataoka H. et al. An adult case of moyamoya syndrome that developed dural sinus thrombosis associated with protein C deficiency: a case report and literature review. Surg Neurol. 2005;63:480-484

9. Suzuki J., Takaku A. Cerebrovascular ‘moyamoya’ disease: disease showing abnormal net-like vessels in base of brain. Arch Neurol. 1969;20:288-299

10. Ikeda K., Iwasaki Y., Kashihara H. et al. Adult moyamoya in the asymptomatic Japanese population. J Clin Neurosci. 2006;13:334-338

11. Kelly M., Bell-Stephens T., Marks M. et al. Progression of unilateral moyamoya disease: a clinical series. Cerebrovasc Dis. 2006;22:109-115

12. Kuroda S., Ishikawa T., Houkin K. et al. Incidence and clinical features of disease progression in adult moyamoya disease. Stroke 2005;36:2148-2153

13. Hoare A., Keogh A. Cerebrovascular moyamoya disease. Br Med J. 1974;1:430-432

14. Bruno A., Adams H., Biller J. et al. Cerebral infarction due to moyamoya disease in young adults. Stroke 1998;19:826-833

15. Sucholeiki R., Chawla J., Kao A. Moyamoya disease. EMedicine, updated Jan 07, 2015 http://emedicine.medscape.com/article/1180952-treatment

16. Starke R., Komotar R., Hickman Z. et al. Clinical features, surgical treatment, and long-term outcome in adult patients with moymoya disease. Clinical article. J Neurosurg 2009; 111(5):936-942