Нови указания за диагноза и лечение на вътремозъчен кръвоизлив



01/09/2015

Спонтанният вътремозъчен кръвоизлив е животозастрашаващо състояние, което налага ранно агресивно лечение, според новите указания, разработени съвместно от експерти на Американската асоциация по сърдечни заболявания (AHA) и Американската асоциация по инсулт (ASA), публикувани в списание Stroke (1).

Спонтанният нетравматичен вътремозъчен кръвоизлив е сред значимите причини за заболеваемост и смъртност в световен мащаб. Обикновено това състояние остава в сянката на исхемичния инсулт и субарахноидалното къврене, но през последните години се натрупаха достатъчно клинични проучвания, фокусирани върху терапевтичните интервенции в тази област.

Вътремозъчният кръвоизлив е с честота 10-15% от всички случаи на инсулт.

Характеризира с по-висока смъртност в сравнение с исхемичния инсулт. Началото е внезапно, с появата на отпадна неврологична симптоматика. Болните имат по-често главоболие, променено съзнание, гърчова симптоматика, гадене и повръщане, както и екстремно високи стойности на артериалното налягане, за разлика от тези с исхемичен мозъчносъдов инцидент.

Най-честата причина за спонтанния вътремозъчен кръвоизлив е артериалната хипертония. Около 20% от мозъчните кръвоизливи са резултат от руптурирали артериални аневризми. Причините включват още наличие на артериовенозни малформации, коагулопатии и по-рядко васкулити, прилагането на антикоагуланти.

Смъртността е изключително висока. От 40 до 80% от пациентите с хеморагичен инсулт загиват през първия месец. Около 50% от смъртните случаи се регистрират през първите 48 часа. Рискът за появата на това животозастрашаващо състояние се увеличава с нарастването на възрастта.

Симптомите варират в зависимост от мястото на кървене и големината на хематома. За разлика от исхемичния инсулт, вътремоъчното кървене се асоциира по-често с повишено интракраниално налягане – силно, внезапно започнало главоболие, гадене и повръщане, гърчов синдром (наблюдава се в почти 30%, предимно през първите 24 часа).

Физикалното изследване открива високи стойности на артериалното налягане, промени в съзнанието до кома, данни за менинго-радикулерно дразнене, отклонения в неврологичния статус.

Рискови фактори за висока смъртност и неблагоприятна прогноза са ниска оценка по скалата Glasgow (Glasgow Coma Scale - GCS), голям обем на хематома, пробив на кръвоизлива във вентрикулната система, възраст над 70 години.

Резултатите от наскоро проведени популационно-базирани изследвания показаха, че преобладаващата част от пациентите имат малки по размери вътремозъчни кръвоизливи и могат да преживеят инцидента при полагането на адекватни терапевтични интервенции, което има директен ефект върху заболеваемoстта и смъртността.

Настоящите препоръки ревизират указанията от 2010, като включват данните от най-актуалните клинични проучвания в тази област. Те са насочени към диагнозата, лечението на коагулопатиите и артериалната хипертония, превенцията на вторичните усложнения, ролята на неврохирургичните интервенции, предикторите за преживяемoст, рехабилитацията и вторичната профилактика на тази популация от болни.

Предлагаме ви в обобщен вид указанията с най-висока степен на доказателственост:

1. Спешна диагностика и оценка на клиничното състояние:

- При първоначалния преглед на пациент с вътремозъчен кръвоизлив трябва да се оцени тежестта на състоянието му (нова препоръка)

- Препоръчва се провеждането на образни изследвания на ЦНС в спешен порядък – компютърна томография (КТ) или магнитно резонансно изобразяване (МРИ), за да се отдиференцира исхемичен инсулт от вътремозъчен кръвозилив (непроменена препоръка)

2. Хемостаза, антитромбоцитни медикаменти и профилактика на дълбоката венозна тромбоза:

- Пациентите с тежък дефицит на някой от коагулационните фактори или изразена тромбоцитопения изискват заместителна терапия с липсващия фактор или с тромбоцитен концентрат, респективно (непроменена препоръка)

- Болни с високи стойности на показателя INR (international normalized ratio) поради прием на антагонисти на витамин К трябва да преустановят лечението и да получат заместителна терапия с витамин-К зависимите коагулационни фактори, за да нормализират нивата на INR и венозна инфузия с витамин К (непроменена препоръка)

- При пациентите с вътремозъчен кръвоизлив трябва да бъде включена интермитентна пневматична компресия за профилактика на венозния тромбемболизъм от деня на хоспитализацията им (ревизирана препоръка)

3. Артериална хипертония: За болните с вътремозъчен кръвоизлив и стойности на систолното артериално налягане (САН) между 150 и 220 mm Hg, и без противопоказания за провеждане на агресивно лечение, бързото понижаване на САН до 140 mm Hg е безопасно и може да бъде ефикасно за подобряване на функционалното възстановяване (ревизирана препоръка)

4. Мониториране и поддържащо лечение: Мониторирането и лечението на болните с вътремозъчен кръвоизлив непосредствено след инцидента трябва да се провежда в интензивно отделение или в специализирано неврологично отделение с екип, притежаващ необходимата експертиза за лечение на остри неврологични нарушения (ревизирана препоръка)

5. Лечение на отклоненията в стойностите на кръвната глюкоза: Нивото на кръвна глюкоза трябва да се проследява и да се избягват състоянията както на хипо-, така и на хипергликемия (ревизирана препоръка)

6. Гърчове и антиепилептични медикаменти:

- Появата на гърчове налага започване на лечение с антиепилептични медикаменти (ревизирана препоръка)

- Пациентите с отклонения в психичния статус и отклонения в ЕЕГ-записа също трябва да бъдат лекувани с антиепилептични медикаменти (ревизирана препоръка)

7. Лечение на усложненията: Необходимо е провеждане на скрининг тест за наличие на дисфагия преди възстановяването на пероралния прием с цел намаляване на риска за пневмония (нова препоръка)

8. Хирургично лечение: При пациентите с мозъчно кървене, при които се наблюдава влошаване на неврологичния статус или са налице признаци за компресия на мозъчния ствол и/или хидроцефалия поради вентрикуларна обструкция, хематомът трябва да бъде отстранен максимално бързо (непроменена препоръка)

9. Профилактика на рецидивите:

- Артериалното налягане трябва да се мониторира при всички случаи с вътремозъчен кръвоизлив (ревизирана препоръка)

- Лечението на артериалната хипертония трябва да започне веднага след диагностициране на мозъчното кървене (нова препоръка)

10. Възстановяване и рехабилитация: При всички пациенти с мозъчно кървене се препоръчва да се осигури достъп до мултидисциплинарна рехабилитационна програма предвид натрупаните доказателства за нейната ефикасност, както и поради тежестта и комплексността на състоянието на инвалидизация (ревизирана препоръка)

Както вече бе споменато, терапията на спонтанния вътремозъчен кръвоизлив в острата фаза остава все още в етап на активно изследване. Въз основа на резултатите от проучването INTERACT 2, бързото понижаване на високото артериално налягане се утвърди като безопасен и ефикасен терапевтичен метод, свързан с добра прогноза в преобладаващата част от случаите (2).

Допълнителна информация се очаква от продължаващи проучвания като ATACH II, които да прецизират таргетните стойности на артериалното налягане, приложими в клиничната практика.

Фокус на бъдещи изследвания е доколко минимално инвазивните неврохирургични процедури могат да осигурят по-добра прогноза за пациентите, водейки до по-малка травма в хода на отстраняване на хематома. Все още не е известно доколко включването на невропротектори в острата фаза на мозъчното кървене може ефективно да защити тъканта в граничната зона на хематома.

По отношение на превенцията, контролът на артериалното налягане може да се счита за фундаментален подход в профилактиката на спонтанния вътремозъчен кръвоизлив. Липсват терапевтични стратегии за предпазване от мозъчното кървене, провокирано от церебралната амилоидна ангиопатия.

Друг важен подход в областта на превенцията, който е в етап на изясняване, е този на ролята на новите директни перорални антикоагуланти, както и за идентифициране на най-подходящата група от болни, където този вид терапия има най-значим благоприятен ефект.

Не на последно място, до момента не са синтезирани медикаменти, които да ускорят възстановителния процес след преживян вътремозъчен кръвоизлив, което още веднъж подкрепя важността на профилактиката и на лечението в острата фаза след инцидента. (КД)

Акроними на клинични проучвания:

INTERACT - Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial

ATACH-II - Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage

Използвани източници:

1. Hemphill J., Greenberg S., Anderson C. et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2015 http://stroke,ahajournals.org

2. Implications of INTERACT2 and Other Clinical Trials: Blood Pressure Management in Acute Intracerebral Hemorrhage.Stroke. 2015;46:291-295 http://stroke.ahajournals.org/content/46/1/291.full.pdf+html