Нови проучвания в областта на инсулта



01/09/2015

Предлагаме ви обобщените резултати от най-актуалните проучвания в областта на инсулта, публикувания в списания Lancet Neurology (1, 2) и Journal of American Medical Association (JAMA) (3).

Проучването CADISS*

Тромбоцитните антиагреганти и антикоагулантите имат сходна ефикасност за вторична превенция на инсулта при пациенти с дисекация на каротидната и вертебралната артерия, показаха резултатите от проучването CADISS (1).

Дисекацията на каротидната и вертебралната артерия са сред етиологичните фактори за исхемичен мозъчносъдов инцидент, особено при млади хора. Според данните от наблюдателни изследвания, в тази група от болни, съществува висок риск за рецидиви.

Целта на настоящото клинично изпитване е била да установи дали антикоагулантите или тромбоцитните антиагреганти са по-ефикасни за вторична превенция на инсулта.

Включени са 250 пациенти (118 с дисекация на каротидната артерия и 132 с дисекация на вертебралната артерия), преобладаващата част от които са били с инсулт или транзиторни исхемични атаки (n=226), а малка част са били със симптоми на главоболие, болки във врата или синдром на Horner.

Участниците са били рандомизирани на антикоагулантно лечение (heparin, последван от warfarin) или на тромбоцитен антиагрегант (с медикамент по избор на лекуващия лекар) за период от три месеца. Първичен краен критерий на проучването е бил повторен инсулт или летален изход.

Регистрирани са четири случая (2%) на ипсилатерален мозъчносъдов инцидент. Не е настъпил смъртен случай, диагностициран е един субарахноидален кръвоизлив в групата на антикоагулантно лечение. Преразглеждането на резултатите от образните изследвания на ЦНС, обаче, е изключило наличието на дисекация при 52 от болните.

След изключването на тези пациенти, анализът на данните показва сходна ефикасност във вторичната превенция на инсулта между антикоагулантите и тромбоцитните антиагреганти (р=0.66, OR 0.346).

Според авторите, други важни изводи са, че рецидивите са изключително редки (в случая едва 2%), като честотата им е много по-ниска от съобщаваната в научната литература, както и високият процент на отхвърляне на първоначалната диагноза на дисекация, което предполага, че образната диагностика не винаги се използва адекватно в клиничната практика.

Проучването ATTEST*

Тромболизата при исхемичен инсулт с tenecteplase не превъзхожда по ефикасност тази с alteplase, показаха резултатите от фаза 2 на рандомизираното, проспективно, отворено проучване ATTEST (2).

В повечето страни, единственият официлно одобрен медикамент за лечение на остър исхемичен инсулт, е рекомбинантният тъканен активатор на плазминогена (rt-PA) - alteplase, който може да се приложи до 4.5 часа след началото на клиничната симптоматика.

Новият тромболитичен медикамент, tenecteplase, до момента е бил изследван в две клинични изпитвания. В едното от тях е бил приложен до третия час от началото на мозъчносъдовия инцидент, във второто – до шестия час, при пациенти, селектирани на основата на модерните невроизобразителни техники.

Целта на настоящото изследване е била да сравни ефикасността и профила на безопасност на двата тромболитични медикамента при пациенти с остър исхемичен инсулт. Включени са 104 болни, които са били рандомизирани да получат tenecteplase (в доза 0.25 mg/kg, максимална доза 25 mg) или alteplase (0.9 mg/kg, максимална доза 90 mg) до 4.5 час след началото на острата симптоматика.

При участниците е била използвана компютърна томография (КТ), КТ-перфузионна техника и КТ-ангиография. Първичен краен критерий на проучването е бил процентът на спасена мозъчна тъкан в зоната на инсулта (разликата между обема на първоначално засегнатата мозъчна тъкан, определена с КТ-ангиография и обема на инфаркта, дефиниран с КТ на 24-48 час).

В двете терапевтични групи е постигнат еднакъв резултат, а именно, 68% спасена мозъчна тъкан в зоната на инсулта (р=0.81). Не е била установена сигнификантна разлика по отношение на сериозните нежелани ефекти, включително и вътремозъчните кръвоизливи.

За разлика от фаза 2 проучването, проведено в Австралия, което демонстрира значително превъзходство на tenecteplase пред alteplase (3), настоящото клинично изпитване доказва сходни резултати между двата тромболитични медикамента както по отношение на неврологичния статус, така и на промените, визуализирани чрез невроизобразителните техники.

Ето защо, преобладващата част от експертите препoръчват за момента тромболизата след остър исхемичен инсулт да се провежда с alteplase, докато не се натрупат достатъчно научни данни за ефикасността и безопасността на tenecteplase.

Проучването VISSIT*

При пациенти със симптоматична интракраниална стеноза, балонната ангиопластика с последващо стентиране е свързана с неблагоприятни резултати, показаха данните от проучването VISSIT (4).

Целта на настоящото изследване е била да съпостави ефикасността и безопасността на два терапевтични метода - балонна ангиопластика с последващо стентиране, комбинирани с медикаментозно лечение и прием на медикаменти без посочената интервенция.

Набирането на участници във VISSIT е било преждевременно преустановено (включени са 112 пациенти от първоначално планираните 250), когато са публикувани резултатите от друго клинично изпитване SAMMPRIS (5).

Проучването SAMMPRIS*

В SAMMPRIS, пациентите от стент-групата са демонстрирали значимо по-неблагоприятни последици от лечението (по-висок процент смъртност и рецидивиращи инсулти), съпоставени с тези, при които е билa приложена агресивна медикаментозна терапия (5).

Във VISSIT са били наблюдавани подобни резултати:

- По-висока честота на вътремозъчно кървене до края на първия месец в стент-групата (9%) спрямо нито един кръвизлив за групата на медикаментозно лечение

- По-висока честота на рецидиви (инсулт и транзиторни исхемични атаки) до края на първата година отново в стент-групата (36%) спрямо лечението с медикаменти (15%)

- По-голям брой пациенти с изразено влошаване в степента на инвалидизация, отново в стент-групата (24%) спрямо терапията с медикаменти без стентиране (11%)

Данните от SAMMPRIS и VISSIT убедително доказват, че при симптоматична интракраниална стеноза, агресивната медикаментозна терапия превъзхожда значително балонната ангиoпластика с последващо стентиране по отношение на рецидивиращите мозъчносъдови инциденти и степента на инвалидизация на болните. (КД)

* Акроними на клинични проучвания:

CADISS - Cervical Artery Dissection in Stroke Study

ATTEST - Alteplase-Tenecteplase Trial Evaluation for Thrombolysis

VISSIT - Vitesse Intracranial Stent Study for Ischemic Stroke Therapy

SAMMPRIS - Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent stroke in Intracranial Stenosis

Използвани източници:

1. Markus H., Hayter E., Levi C. et al. Antiplatelet treatment compared with anticoagulation treatment for cervical artery dissection (CADISS): a randomized trial. Lancet Neurol 2015; 14(4): 361-367 www.thelancet.com/neurology

2. Huang X., Cheripelli B., Lloyd S. et al. Alteplase versus tenecteplase for thrombolysis after ischemic stroke (ATTEST): a phase 2, randomized, open-label, blinded endpoint study. Lancet Neurol 2015; 14(4): 368-376

3. Parsons M., Spratt N., Bivard A. et al. A randomized trial of tenecteplase versus alteplase for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2012; 366: 1099-1107 www.nejm.org

4. Zaidat O., Fitzimmons B., Woodward B. et al. for the VISSIT trial investigators. Effect of a balloon-expandable intracranial stent vs medical therapy on risk of stroke in patients with symptomatic intracranial stenosis: the VISSIT randomized clinical trial. JAMA 2015; 313:1240-1248 http://jama.jamanetwork.com

5. Derdeyn C., Chimowitz M., Lynn M. et al. for the SAMMPRIS trial investigators. Aggressive medical treatment with or without stenting in high-risk patients with intracranial artery stenosis (SAMMPRIS): the final results of a randomised trial. Lancet 2014; 383: 333-341 www.thelancet.cm