Нови клинични препоръки за лечение на алергичен ринит



01/09/2015

Нови клинични указания на Американската академия по оториноларингология, хирургия на главата и шията* (AAO-HNSF) за поведение при алергичен ринит, с цел подобряване на диагностиката и лечението на заболяването при възрастни и деца =/>2 години, бяха публикувани в списание Otolaryngology-Head and Neck Surgery (1). Ръководството е разработено от 21 експерти с различни медицински специалности, въз основа на системен обзор на данните от рандомизирани клинични проучвания, проведени през последните години, както и на предишни клинични практически указания в тази област.

14-те ключови препоръки акцентират върху оценката и лечението на пациентите с алергичен ринит (АР) - избор и интерпретация на диагностичните тестове; оценка и документиране на другите хронични и съпътстващи заболявания, с цел да се определят най-подходящите терапевтични стратегии за подобряване на симптомите и качеството на живот на тези болни.

Определение и видове алергичен ринит

АР е IgE-медиирана възпалителна реакция на назалната лигавица, предизвикана от контакт с аероалергени и протичаща с ринорея (предно или задно стичане), конгестия, сърбеж в носа и пристъпно кихане. Различат се следните видове АР:

- Сезонен алергичен ринит (САР). Причинява се от контакт на назалната лигавица със сезонни аероалергени (полени, плесени). Продължителността на експозицията зависи от географското разположение и климатичните условия

- Целогодишен алергичен ринит (ЦАР). Възниква при контакт с целогодишни аероалергени от околната среда (микрокърлежи в домашния прах, плесени, домашни животни и някои професионални алергени)

- Интермитентен алергичен ринит - с честота на симптомите <4 дни седмично или <4 седмици в годината

- Персистиращ алергичен ринит - с прояви >4 дни седмично или >4 седмици на година

- Епизодичен алергичен ринит - при експозиция на алерген, който не е част от обичайната околна среда на човек (например контакт с котка при гостуване)

- Лек алергичен ринит - симптомите не влошават качеството на живот

- Умерен/тежък алергичен ринит - влошено качество на живот, като факторите допринасящи за по-голямата тежест включват екзацербация на съпътстваща астма; влошаване на съня; нарушаване на ежедневните активности, почивка и/или спорт; понижаване на резултатите в училище или работа

Препоръки за клиничната практика:

1. Анамнеза и обективно състояние. Лекарят трябва да постави клинична диагноза алергичен ринит на пациенти с анамнеза за алергична етиология и >/=1 от следните симптоми: запушен нос, хрема, сърбеж в носа и кихане. Обективните признаци включват (но не се ограничават до): водниста ринорея, назална конгестия, бледа назална мукоза, зачервяване и сълзене на очите.

2. Тестове за алергия. Клиницистите трябва да назначат и интерпретират резултатите от тестовете за специфични IgE (кожно-алергични проби или кръвни тестове) на пациентите с поставена клинична диагноза, които не отговарят на емпиричното лечение, при несигурна диагноза или при преценка за стартиране на таргетна терапия (алерген-специфична имунотерапия, АСИТ)

3. Образна диагностика. Лекарите не трябва рутинно да препоръчват синоназално образно изследване при болните с характерните за алергичен ринит симптоми

4. Фактори от околната среда. Клиницистът може да препоръча избягване на контакт с известните алергени или контрола им в околната среда (преустановяване на контакта с домашни животни, системи за филтриране на въздуха, акарициди...) при пациентите с алергичен ринит с установена сенсибилизация, която корелира с клиничните симптоми

5. Коморбидни състояния. Лекарят трябва да изследва и документира пациентите с алергичен ринит за асоциирани придружаващи заболявания - бронхиална астма, атопичен дерматит, нарушения на съня, конюнктивит, риносинуит и отит на средното ухо

6. Топикални стероиди. Клиницистите трябва да препоръчват интраназалните кортикостероиди (КС) при пациентите с АР, чиито симптоми нарушават качеството им на живот

7. Перорални антихистамини. Лекарят трябва да препоръчва пероралните неседиращи АХ (от второ поколение) при болните с АР, чиито основни оплаквания са от кихане и сърбеж в носа

8. Интраназални антихистамини. Клиницистът може да предложи интраназалните АХ при пациентите със сезонен, целогодишен или епизодичен АР

9. Перорални левкотриен рецепторни антагонисти (ЛРА). Лекарят не трябва да предлага ЛРА като първа линия терапия при болните с АР

10. Комбинирана терапия. Клиницистите може да предложат комбинирано фармакологично лечение на болните, които не са отговорили достатъчно адекватно на монотерапията

11. Имунотерапия. Лекарите трябва да препоръчат имунотерапия (сублингвална или субкутанна) на болните с АР, които са с недобър отговор на фармакотерапията със или без избягване на контакт с алергена от околната среда

12. Редукция на долните конхи. Клиницистът може да препоръча хирургично лечение на пациентите с АР с назална обструкция и уголемени долни конхи, които не се повлияват от медикаментозното лечение

13. Акупунктура. Лекарите може да предложат акупунктура при болни с интерес към нефармакологичното лечение

14. Лечение с билки. Липсват достатъчно данни за извеждане на конкретни препоръки.

Приетите указания препоръчват като силни препоръки (strong recommendation) 6 и 7 - за употребата на назални КС и перорални антихистамини като първа линия лечение, което означава, че лекарите трябва да изпълнят препоръката, освен ако имат “ясна и убедителна” причина за избор на друг подход.

Интраназалните КС са ефективни, превъзхождат останалите терапии, подобряват качеството на живот и имат таргетен локален ефект. Плацебо-контролираните клинични проучвания доказват ефективността им за намаляване на назалните симптоми, включително кихане, сърбеж, ринорея и конгестия при възрастни и деца с АР, което значително подобрява качеството на живот и съня на пациентите.

Те имат добър профил на безопасност и не се асоциират със значителни системни ефекти. Локалните странични ефекти са редки и се ограничават до слаб епистаксис, рядко перфорация на септума, а клиничният опит не свързва прилагането им по време на бременност с фетално засягане. Назалните КС имат ефект и при вазомоторния ринит и за контрол на назалната полипоза.

Fluticasone furoate** е синтетичен КС, подходящ за възрастни и деца >6 години, който се прилага под формата на назален спрей за намаляване на възпалението на носната лигавица и облекчаване на симптомите на АР. Приложен интраназално, той се абсорбира от клетките на носната лигавица като профилактира отделянето на медиатори, които отключват алергичния отговор.

Това води до намаляване на възпалителния процес и облекчаване на симптомите както от страна на носа така и от очите като сърбеж, зачервяване и сълзене. За максимален ефект, приложението трябва да започне преди поленовия сезон или очакваната експозиция на съответните алергени и да се използва редовно по време на експозицията, за да може да бъде овладян ефективно възпалителният процес.

Антихистамините (АХ) от втора генерация (cetirizine, levocetirizine, loratadine, desloratadine, fexofe-nadine, bilastine) се конкурират с хистамина за свързване с рецептор тип 1 (Н1) в кръвоносните съдове, гастроинтестиналния тракт и дихателните пътища, като по този начин инхибират физиологичните ефекти, до които хистаминът води при свързването си с Н1-рецептора.

Повечето антихистамини, използвани в терапевтични дози, не предизвикват седация. Други странични ефекти, като антихолинергични симптоми обикновено не се наблюдават.

Всички АХ от тази група са ефективни за контролиране на симптомите на АР (кихане, ринорея, сърбеж), но не повлияват значимо назалната конгестия. Поради това, някои от тях са налични като комбинирани с деконгестантни препарати.

Топикалните АХ, под формата на назални спрейове, намаляват кихането, сърбежа и ринореята, но също така ефективно повлияват и конгестията, което ги прави, особено в комбинация с назален КС, ефективни за лечение на алергичните и неалергични ринити.

Предимаствата на пероралните антихистамини от второ поколение са бързо начало на действие, еднократно дневно дозиране, поддържане на ефективността с редовна употреба, както и възможността за закупуване без рецепта. Някои пациенти, които не отговарят на терапията с определен медикамент може да са чувствителни на други лекарства от същата група.

Допълнително, клиницистите трябва да предлагат сублингвална или субкутанна имунотерапия на пациентите с АР, които не отговарят на фармакологичното лечение, като експертният панел отчита необходимостта за повишаване на осведомеността за ползите от АСИТ като единственото доказано лечение на АР, което има потенциал да промени естествения ход на заболяването. (ЕП)

* American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Founda tion (AAO-HNSF) www.entnet.org

** Avamys (fluticasone furoate) на GSK е регистриран в България като назален спрей

Използван източник:

1. Seidman M., Gurgel R., Lin S. et al. Clinical practice guideline: Allergic rhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg February 2015, 152 (2):S1-S43 http://oto.sagepub.com/content/152/2/197.full.pdf+html