Лечение на артериална хипертония при пациенти с исхемична болест на сърцето



01/09/2015

Американската сърдечна асоциация, Американският кардиологичен колеж и Американското дружество по хипертония публикуваха научно изявление за лечението на артериална хипертония (АХ) при пациенти с исхемична болест на сърцето (ИБС).

Целта на този документ е да отговори на следните въпроси:

- Какви са подходящите тагретни нива за систолното и диастолното артериално налягане (САН и ДАН) при болните с установена ИБС?

- Дали ползите от лечението се дължат на самото понижение на АН?

- Има ли антихипертензивни медикаменти, които са доказали особена ефективност при вторичната профилактика на ИБС?

- Какви антихипертензивни медикаменти трябва да се използват в специфичните ситуации?

Връзка между АХ и ИБС

Рискът за сърдечносъдово заболяване (ССЗ) при пациентите с АХ се понижава съществено на фона на ефективна антихипертензивна терапия. Така например редукцията с 10 mmHg на САН (или с 5 mmHg на ДАН) намалява риска за смърт поради инсулт с 50-60%, и сърдечносъдовата смъртност - с 40-50%.

Превенция на нежелани сърдечносъдови събития (МАСЕ) при пациенти с АХ и ИБС

Мета-анализи на проучвания с антихипертензивни медикаменти показват, че за първична профилактика на усложненията на АХ, включително ИБС, по-съществено е самото понижение на АН, отколкото медикаментът, с който то е постигнато.

Обикновено е необходима комбинирана антихипертензивна терапия, за да се постигнат и поддържат прицелните стойности на АН. Няма доказателства в полза на това да се инициира антихипертензивна терапия с определен клас медикамент.

Тиазидните и тиазидоподобните диуретици са високо-ефективни за понижение на АН и превенция на МАСЕ.

Бета-блокерите (ВВ) са хетерогенен клас антихипертензивни медикаменти. Те остават стандартна терапия за болни със стенокардия, преживян миокарден инфаркт (МИ) и тези с левокамерна (ЛК) систолна дисфункция, независимо от наличието или липсата на прояви на сърдечна недостатъчност (СН). ВВ като bisoprolol, carvedilol и metoprolol succinate подобряват прогнозата при пациентите със СН.

Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) намаляват честотата на исхемичните инциденти и трябва да се прилагат при всички пациенти след МИ. За този клас е доказано, че предотвратяват и подобряват проявите на СН и забавят прогресията на хроничното бъбречно заболяване (ХБЗ).

В проучването HOPE* с 9 297 участници ramipril 10 mg дневно води до понижение с 22% на комбинираната крайна цел от сърдечносъдова смъртност, МИ и инсулт спрямо плацебо при петгодишно проследяване.

В изпитването EUROPA* 12 218 пациенти са рандомизирани на perindopril или на плацебо, като след четири години се отчита 20% редукция на крайната цел от сърдечносъдова смъртност, МИ или сърдечен арест на фона на активно лечение.

Изследването ONTARGET* сравнява ramipril 10 mg, telmisartan 80 mg и комбинацията от тях при 25 620 болни. Не се установява разлика в честотата на сърдечносъдова смъртност, МИ, инсулт и хоспитализации по повод СН на фона на ACEi или ангиотензин-рецепторен блокер (ARB), но комбинираната терапия увеличава честотата на хипотония, синкоп и бъбречна дисфункция.

За няколко представителя на ARB е доказано, че понижават честотата или тежестта на исхемичните инциденти, прогресията на ХБЗ при диабетици и мозъчносъдовите инциденти. Често ARB се приемат като алтернативна терапия при пациенти със сърдечносъдово заболяване, които не понасят ACEi.

Проучването VALUE* показва, че valsartan осигурява еднаква по степен протекция при сравнение с amlodipine по отношение на МАСЕ, въпреки по-голямото понижение на АН на фона на amlodipine.

В TRANSCEND* 5 296 болни с висок сърдечносъдов риск са рандомизирани на telmisartan 80 mg или на плацебо и при близо петгодишно проследяване честотата на комбинираната крайна цел (сърдечносъдова смъртност, МИ и инсулт) се редуцира на фона на активно лечение.

Алдостероновите антагонисти spironolactone и eplerenone понижават АН самостоятелно или добавени към други антихипертензивни медикаменти и имат доказани ползи при пациенти с хронична СН.

Блокерите на калциевите канали (ССВ) са хетерогенен клас медикаменти, които понижават АН. В проучването ALLHAT* първичната профилактика на МАСЕ, постигната на фона на amlodipine, е еквивалентна на тази при прием на chlorthalidone и lisinopril, но по данни от ASCOT*, amlodipine осигурява по-добра от протекция от тази при терапия с atenolol.

За ССВ verapamil също съществуват данни, че осигурява първична превенция на МАСЕ, подобна на тази при прием на chlorthalidone и atenolol. ССВ са алтернатива на ВВ при лечението на стенокардия, но не се препоръчват при вторична профилактика, поради липсата на ползи от този клас медименти за предотвратяване на СН в сравнение с ACEi и ARB.

Прицелни нива на АН

Разумно прицелно ниво за вторична профилактика на МАСЕ при пациенти с АХ и ИБС е поддържане на АН <140/90 mmHg (IIаС**). По-ниски прицелни стойности (<130/80 mmHg) са евентуално подходящи за някои от болните с ИБС, преживян МИ, инсулт или транзиторна исхемична атака (ТИА), или рискови еквиваленти на ИБС (каротидна артериална болест, периферна артериална болест - ПАБ, аневризма на абдоминалната аорта - ААА) (IIbB).

Във всички клинични ситуации, понижението на САН подобрява сърдечната функция и прогнозата при пациента, вероятно чрез намаляване на работата на сърцето и подобряване на кислородния баланс.

От друга страна, теоретично е възможно редукцията на ДАН да подобрява прогнозата само докато коронарната перфузия се поддържа над долната граница на коронарната авторегулация.

Миокардната перфузия се осъществява основно по време на диастола. Затова е възможно понижението на ДАН под долната граница на авторегулацията да редуцира коронарния кръвоток. Основен проблем в този случай е, че не разполагаме с данни кое е нивото на ДАН, което съответства на тази граница, както при здрави хора, така и при болни с АХ и ИБС.

Липсват сигурни доказателства, че значителното понижение на ДАН може да влоши сърдечната прогноза (така наречената J-крива на ДАН). Повечето проучвания с ниски прицелни стойности на АН показват, че нива на ДАН от 70 до 79 mmHg вероятно са безопасни.

Лечение на АХ при пациенти с ИБС и стабилна стенокардия

Целта на лечението на АХ в тази група е превенция на смърт, МИ и инсулт, редукция на честотата и продължителността на миокардната исхемия и облекчаване на симптомите.

Здравословният начин на живот е от ключово значение и включва подходяща диета, ограничена консумация на сол, умерен прием на алкохол, редовни физически упражнения, редукция на телесно тегло, отказ от тютюнопушене, гликемичен и липемичен контрол и антиагрегантна терапия.

Фармакологично лечение също е необходимо. Целта му е да облекчи стенокардната симптоматика и да предотврати прогресията на ИБС и коронарни инциденти. За повлияване на стенокардната симптоматика основните медикаменти са ВВ, ССВ и нитрати.

Фармакологичните стратегии за превенция на МАСЕ при тези пациенти включват ACEi, ARB, тиазидни и тиазидо-подобни диуретици, ВВ (особено след МИ), ССВ (дихидропиридинови - ДХП и не-дихидропиридинови - не-ДХП), антиагреганти и статини.

ВВ са медикаменти на избор за лечение на АХ, която предизвиква ангина при болни с ИБС. Те облекчават исхемията и гръдната болка основно благодарение на отрицателния си инотропен и хронотропен ефект. ВВ понижават също така секрецията на ренин от юкстагломеруларния апарат. Основно използвани са кардиоселективните ВВ без вътрешна симпатомиметична активност.

Напоследък, беше повдигната дискусия дали е подходящо използването на ВВ като терапия на първи избор за АХ при липса на други индикации. Въпреки това, тяхната употреба при болни със стенокардия, предшестващ МИ или СН е базирана на солидни доказателства.

ВВ трябва да бъдат изписвани като инициална терапия за облекчаване на симптомите на стенокардия. Те трябва да бъдат обсъдени като дългосрочно лечение за всички пациенти с коронарна или друга съдова атеросклеротична болест.

ВВ се препоръчват след МИ или ОКС (IВ), особено carvedilol, metoprolol succinatе и bisoprolol, при всички болни с ЛК систолна дисфункция (фракция на изтласкване - ФИ </=40%) или със СН при липса на противопоказания (IА).

В случаите с нормална ЛК функция след МИ или ОКС, ВВ трябва да се инициират и терапията да продължи за срок от три години (IВ).

ССВ намаляват миокардните кислородни потребности, понижавайки периферното съдово съпротивление и стойностите на АН, и увеличават кислородната доставка до миокарда чрез коронарна вазодилатация. Не-ДХП ССВ verapamil и diltiazem редуцират също и сърдечната честота.

ССВ или дългодействащи нитрати трябва да се обсъдят за облекчаване на симптомите на исхемия, когато ВВ са контраиндицирани или дават неприемливи странични ефекти, или в комбинация с ВВ, когато самостоятелното приложение на ВВ не е достатъчно ефективно (IIаВ).

При комбиниране с ВВ трябва да се предпочитат дългодействащи ДХП ССВ вместо verapamil и diltiazem, за да се избегне брадикардия или сърдечен блок. Verapamil и diltiazem не трябва да се използват на фона на СН или ЛК систолна дисфункция. Краткодействащ nifedipine трябва да се избягва, тъй като предизвиква рефлекторна симпатикова активация и влошаване на миокардната исхемия.

ACEi трябва да се назначават на всички пациенти с ИБС и стабилна стенокардия, които имат АХ, диабет, ФИ </=40% или ХБЗ при липса на контраиндикации (IА). Клиничните проучвания, които подкрепят използването на ACEi в тази ситуация, са HOPE, EUROPA и SAVE, но има и изпитвания, като PEACE, които не показват полза от приема на ACEi.

ARB се препоръчват за всички болни със стабилна стенокардия, които имат АХ, диабет, ФИ </=40% или ХБЗ и имат индикация за ACEi, но непоносимост към тях (IА). ARB трябва да се прилагат по време на хоспитализацията и след изписване при пациентите с остър инфаркт на миокарда с елевация на ST сегмента (STEMI), които имат непоносимост към ACEi, и с прояви на СН или ФИ <40% (IВ).

Комбинацията ACEi + ARB не носи допълнителни ползи, но съществено увеличава честотата на нежелани лекарствени реакции, поради което не се препоръчва.

Тиазидните и тиазидо-подобните диуретици намаляват честотата на МАСЕ при болни със стабилна ИБС, както демонстрира ALLHAT.

Комбинацията от ВВ, ACEi или ARB и тиазиден или тиазидо-подобен диуретик трябва да се обсъди при пациентите със стабилна ИБС и при липса на преживян МИ, ЛК систолна дисфункция, диабет или ХБЗ (IIаВ). Ако хипертонията или стенокардната симптоматика остават неовладяни на фона на тази комбинация, може да се добави ДХП ССВ (IIаВ).

Няма специфични контраиндикации при болните с АХ за употреба на антиагреганти или антикоагуланти. В случаите с неконтролирана тежка хипертония и прием на антиагреганти или антикоагуланти, АН трябва да се понижи без забавяне, за да се ограничи риска за хеморагичен мозъчен инсулт (IIаС).

Лечение на АХ при пациенти с ОКС

Честотата на АХ е около 65% при болните със STEMI и близо 80% при тези с остър инфаркт на миокарда без елевация на ST сегмента (NSTEMI). Влиянието на АХ върху прогнозата при тези случаи, обаче, е по-сложно: неконтролирана хипертония не повлиява съществено болничната смъртност, но е основен рисков фактор за вътречерепен кръвоизлив, докато ниските стойности на АН са независим предсказващ фактор за влошена прогноза.

Най-голямо значение за контрола на АН при болни с ОКС има съобразяването с баланса между доставката и нуждите от кислород на миокарда. Повишеното АН увеличава миокардната кислородна потребност, но бързото и значимо понижение на ДАН може да наруши коронарния кръвоток и, съответно, доставката на кислород.

Тъй като липсват специфични проучвания за понижение на АН на фона на ОКС, селекцията на антихипертензивни медикаменти в тези случаи трябва да се ръководи от избор на такива средства, които доказано понижават риска при ОКС, независимо от ефекта върху АН, като например ВВ, ACEi (ARB) и, в определени случаи, алдостеронови антагонисти.

АН може да флуктуира в ранните часове и дни след ОКС. Затова, усилията трябва да са насочени първо към контрол на болката и стабилизиране на пациента, а след това - към контрол на АН.

Освен това АН трябва да се понижава бавно и да се избягва намаление на ДАН <60 mmHg, защото това може да намали коронарната перфузия и да влоши исхемията. Разумно е прицелната стойност за АН при изписване да е <130/80 mmHg (IIbC), като основната препоръка остава за таргетно ниво на АН <140/90 mmHg (IIаС).

В течение на много години nitroglycerin е бил основата на терапията при болните с ОКС и АХ, тъй като е ефективен за облекчаване на симптомите на исхемия и пулмонална конгестия, и понижава АН (IС). Нитратите, обаче, не повлияват прогнозата при пациентите с ОКС.

Нитратите трябва да се използват с повишено внимание при наличие на долен МИ и са противопоказани при инфаркт на дясна камера, защото намаляват преднатоварването. Толерансът към нитрати също е проблем, дори в рамките на първите 24 часа от терапията.

ВВ са съществен елемент от терапията на пациентите с ОКС, тъй като понижават АН и сърдечната честота, а от там - миокардната кислородна консумация. Те са едни от първите класове медикаменти, за които е доказано, че редуцират инфарктната зона. ВВ понижават честотата на ранна внезапна сърдечна смърт след МИ, както чрез антиаритмичните си ефекти, така и с превенция на руптура на миокарда.

ВВ трябва да се инициират рано (в рамките на 24 часа ако пациентът е стабилен и няма противопоказания) (IА) и да се продължат за поне три години след ОКС, тъй като има доказателства, че подобряват прогнозата.

Ранното венозно приложение на ВВ, обаче, не бива да се прилага рутинно, а единствено при болните с изразено повишение на АН или тахикардия, при продължаваща исхемия и нисък риск за хемодинамични усложнения (IIаВ).

Предпочитат се кардиоселективни ВВ, без вътрешна симпатомиметична активност, като metoprolol или bisoprolol. Carvedilol блокира също така бета 2 и алфа 1 адренергичните рецептори и има по-мощен ефект върху АН в сравнение със селективните бета 1 агенти. Затова той е добър избор при пациенти с ОКС и изразено повишение на АН.

Ако съществуват контраиндикации за ВВ или непоносими странични ефекти, може да се използват не-ДХП ССВ, като verapamil и diltiazem, при болни с персистираща исхемия, при условие че липсва ЛК дисфункция или СН.

Когато стенокардията или АХ не се контролира от самостоятелното приложение на ВВ и оптимална доза ACEi, може да се добави дългодействащ ДХП ССВ (IIаВ).

ACEi (IА), или ARB (IВ) при непоносимост към ACEi, трябва да се включват във всички случаи с преден МИ, при персистираща АХ, при данни за ЛК дисфункция или СН, или при наличие на диабет тип 2 (ДТ2). При по-нискорискови пациенти с ОКС, със запазена ФИ на ЛК и без диабет, ACEi остават медикаменти на избор за контрол на АН (IIаА).

При STEMI, ACEi намаляват инфарктната експанзия, ЛК ремоделиране и дилатация, като по този начин осигуряват превенция на камерните аритмии, СН и дори руптура на ЛК. Ползите от този вид терапия са доказани при ранно иницииране, но също така и при по-късно включване на ACEi към терапията.

Тъй като съществуват повече доказателства за ползите от приложение на ACEi, те са за предпочитане пред ARB. Последните остават медикаменти на първи избор за пациентите с непоносимост към ACEi.

Дори високите дози ACEi не потискат напълно алдостерона, който допринася за ремоделирането на ЛК и миокардната фиброза след МИ. Затова алдостерон-рецепторни антагонисти са показани за приложение при болни на терапия с ВВ и ACEi, които са с преживян МИ и данни за ЛК систолна дисфункция и прояви на СН или ДТ2 (IА).

При лечение с алдостеронови антагонисти трябва да се мониторират нивата на серумния калий. Те не бива да се включват при калий >/=5 mmol/l или креатинин >/=177 mcmol/l при жените и >/=221 mcmol/l при мъжете.

Бримковите диуретици са за предпочитане пред тиазидните и тиазидо-подобните диуретици при болните с ОКС, които имат прояви на СН (III или IV функционален клас - ФК по NYHA) или са с ХБЗ при скорост на гломерулната филтрация <30 ml/min.

При избрани пациенти, когато АХ персистира, въпреки лечението с ВВ, ACEi/ARB и алдостеронов антагонист, може да се добави тиазиден или тиазидо-подобен диуретик към терапията (IВ).

Лечение на АХ при пациенти със СН с исхемична етиология

Повечето болни със СН имат съпътстваща АХ, която има съществен принос за патогенезата на СН с редуцирана и запазена ФИ на ЛК. АХ е основен рисков фактор за ИБС и може да доведе до развитие на СН, предизвиквайки ЛК хипертрофия, нарушена контрактилност на миоцитите, ремоделиране на сърдечните кухини и в крайна сметка - ЛК дисфункция.

Дългосрочното лечение на АН доказано понижава риска за СН. АХ се описва като причина за СН при 39% от случаите на СН при мъжете и 59% при жените. Терапевтичните цели, на фона на СН, са коригиране на хемодинамичните нарушения, облекчаване на симптомите и иницииране на терапия, която ще забави прогресията и ще подобри преживяемостта.

По отношение на начина на живот е важно да се ограничи приемът на натриев хлорид и да се осигурят редовни физически упражнения, да се спре тютюнопушенето, да се редуцира наднорменото телесно тегло и да се контролират дислипидемията и диабета (IС).

Медикаментите, които подобряват прогнозата при пациенти със СН и редуцирана ФИ на ЛК, понижават също така и АН. Затова в тези случаи трябва да се прилагат ВВ, ACEi/ARB и алдостерон-рецепторни антагонисти (IА).

Антихипертензивната терапия, която включва диуретици, намалява честотата на СН. Тиазидните и тиазидо-подобните диуретици са средство на избор при болни с леко изявена СН, особено тогава, когато контролът на АН е от по-голямо значение от коригирането на обемното натоварване, защото осигуряват по-продължителен натриуретичен и диуретичен ефект в сравнение с бримковите диуретици (IС).

При по-напреднали прояви на СН, с наличие на обемно натоварване и свързаните с това симптоми, бримковите диуретици са за предпочитане, тъй като предизвикват по-голяма диуреза при същата натриуреза и са ефективни дори при наличие на бъбречна дисфункция, която често съпътства СН (IС).

Предизвиквайки загуба на вода и електролити, диуретиците активират различни компенсаторни механизми (активация на ренин-ангиотензин алдостероновата система и симпатиковата нервна система), което има неблагоприятен ефект. Затова диуретичната терапия в тези случаи трябва да се комбинира с ACEi/ARB, ВВ и алдостеронов антагонист (IС).

Ползите от ACEi и ARB са еквивалентни на фона на СН с редуцирана ФИ на ЛК. И двата класа са ефективни за понижение на стойностите на АН и трябва да се прилагат при всички болни с АХ и СН с исхемична етиология. Комбинацията ACEi + ARB не носи допълнителни ползи, но увеличава честотата на нежелани лекарствени реакции, поради което не се препоръчва.

ВВ се препоръчват за дългосрочно приложение при пациентите с АХ и СН с понижена систолна функция на ЛК (IА). За предпочитане е да се използва един от четирите ВВ, които са доказали своето предимство за понижение на смъртността - bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate и nebivolol.

Алдостероновите антагонисти (spironolactone и eplerenone) са с доказани ползи на фона на СН II-IV ФК по NYHA с ФИ <40% (IА). Те могат да заменят тиазиден или тиазидо-подобен диуретик, или да се използват съвместно с такъв при резистентна АХ.

При СН със запазена ФИ на ЛК, употребата на ВВ, ACEi, ARB или ССВ може да бъде ефективна за облекчаване на симптоматиката (IIbC). Медикаменти, които трябва да се избягват при пациенти с АХ и СН са не-ДХП ССВ, clonidine, moxonidine и hydralazine без нитрат (IIIВ). Алфа блокерите и нестероидните противовъзпалителни средства може да се прилагат, но с повишено внимание.

Прицелното АН трябва да е <140/90 mmHg, като може да се обсъди и таргетна стойност <130/80 mmHg (IIаВ). При хора в напреднала възраст се препоръчва изследване за наличие на ортостатична хипотония и избягване на понижение на САН <130 mmHg и на ДАН <65 mmHg. (ЯС)

* Акроними на клинични проучвания:

HOPE - Heart Outcomes Prevention Evaluation

EUROPA - EUropean trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery

VALUE - Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation

TRANSCEND - Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease

ALLHAT - Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial

ASCOT - Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial

** Клас на препоръки:

Клас I - данни и/или общо съгласие, че дадено лечение или процедура са полезни и ефективни

Клас II - противоречиви данни и/или разногласия относно полезността и ефективността на лечението или процедурата

Клас IIa - наличните данни са в подкрепа на полезността/ефективността на лечението или процедурата

Клас IIb - полезността/ефективността на лечението или процедурата е по-малко подкрепена от данни или общо съгласие

Клас III - данни или общо съгласие, че лечението или процедурата не са полезни/ефективни, а в някои случаи могат да са вредни

Ниво на доказателственост:

Ниво А - резултати от множествени рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи

Ниво В - данни от едно рандомизирано клинично проучване или големи, нерандомизирани изследвания

Ниво С - експертен консенсус и/или малки проучвания, ретроспективни анализи и данни от регистри

Използван източник:

1. Rosendorff C., Lackland D., Allison M. et al. Treatment of hypertension in patients with coronary artery disease. A scientific statement from the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Society of Hypertension. J Am Coll Cardiol. 2015;65(18):1998-2038 http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleID=2212514