Индикации за хирургично лечение според активността на нативния клапен ендокардит



01/09/2015

Д-р Димитър Николов, д.м.1, д-р Ивлин Тодоров1, д-р Асен Келчев1, д-р Венета Григорова1, Проф. д-р Генчо Начев д.м.н.2

1. Отделение по кардиохирургия, МБАЛ Токуда Болница - София

2. Клиника по сърдечна хирургия, УМБАЛ Света Екатерина - София

За кореспонденция: ivilint@gmail.com

Въпреки значимия напредък на медицината и хирургичните техники през последните десетилетия, лечението на инфекциозния ендокардит (ИЕ) продължава да бъде предизвикателство.

В доантибиотичния период прогнозата на ИЕ е била изключително неблагоприятна и смъртността е достигала 100%, преди всичко свързана с неповлияващата се инфекция и само в 6% от случаите - с прогресираща СН.

След въвеждане на антибиотиците (АБ) в средата на 40-те години на XX век, клинично оздравяване се постига при 40-74% от болните с ИЕ, но причината за смърт от СН се увеличи до 61%.

Разпространението на ИЕ през последните години нараства с увеличаване на продължителността на живота, честотата на дегенеративната клапна болест, клапното протезиране, повишения риск за нозокомиална бактериемия, интравенозната токсомания и нарастващатата честота на имуносупресираните болни (органно трансплантирани, инфектирани с HIV).

Най-важните усложнения на ИЕ и водеща причина за смърт са прогресираща, неконтролирана медикаментозно сърдечна недостатъчност (СН), най-често поради хемодинамично значими клапни промени, неовладян сепсис и периферна емболизация.

Основни индикации за оперативно лечение при пациентите с ИЕ са прогресираща застойна СН, най-често в резултат на тежка клапна дисфункция, следвана по честота от големи (>10 mm) подвижни вегетации, рецидивиращи периферни емболични инциденти, паравалвуларно разпространение на инфекцията с формиране на интрамиокарден абсцес или проводни нарушения, неовладяна инфекция след 6-8-седмично комбинирано антибиотично лечение, микотичен ИЕ.

Най-чести показания за ранно хирургично лечение, преди завършване на пълен антибиотичен курс на лечение, са тежка СН/кардиогенен шок поради хемодинамично значима клапна дисфункция, данни за персистиращ сепсис, рецидивиращи септични емболии.

Изборът на най-оптимален момент за оперативно лечение и видът на хирургичния подход, особено при пациенти с данни за активна инфекция, продължава да бъде обект на широки дискусии.

В настоящото изследване са включени 102 последователни болни (84 мъже) на средна възраст 48.4+/-14.3 (29 до 73) години, постъпили в СБАЛССЗ Св. Екатерина за период от 10 години, с диагноза Инфекциозен ендокардит на нативна сърдечна клапа по критериите на Duke, при които е осъществено клапно протезиране, от общо 2320 клапно протезирани пациенти за същия период. Средната възраст на мъжете, включени в изследването, е 49.6+/-14.4 (29 до 73) години, а на жените - 47.3+/-14.2 (32 до 71) години.

Пациентите с ИЕ са разделени на две групи в зависимост от времето на провеждане на клапното протезиране. В група 1 са включени 35 души (34% от всички анализирани пациенти) - 28 мъже (80%) на средна възраст 46.7+/-14.7 (29-69) години, оперирани в условията на активна инфекция (операция ,,на горещо”). Тези случаи са оценени като високорискови, с показания за провеждане на операция по спешност, дефинирана като хирургия преди да е завършен антибиотичния курс.

Индикациите за оперативно лечение са определени след консенсусно решение на лекуващия екип и включват: неповлияваща се от конвенционално медикаментозно лечение, прогресираща СН (n=27), данни за белодробен оток и шоково състояние (n=3), персистираща инфекция - персистиращ фебрилитет и/или позитивни хемокултури след 7-дневно антибиотично лечение и изключване на друга огнищна инфекция (n=8) и рецидивиращ емболизъм, въпреки адекватно антибиотично лечение с персистиращи вегетации при ехокардиографско изследване (n=5). Други индикации са увеличаващи размерите си абсцеси (n=3), псевдоаневризми (n=1) или оформяне на фистула (n=1).

Група 2 включва 67 пациенти - 56 (82.1%) мъже на средна възраст 49+/-14.2 (31-73) години. При тях операцията е извършена в отложен порядък, след овладяване на инфекцията (оперативна интервенция ,,на студено“).

Основни индикации за провеждане на хирургично лечение при тези случаи бяха прогресираща, въпреки медикаментозното лечение, СН (n=48), рецидиви на периферна емболизация, големи (>10 mm), подвижни вегетации (n=12), паравалвуларен абсцес (n=4), псевдоаневризми или фистула (n=3).

Двете групи са сравними по отношение на възраст, пол и антропометрични показатели (р=ns). Данни за пациентите са събрани ретроспективно, като са използвани оперативните и перфузионните протоколи, реанимационните листове и ехокардиографската документация от архива на СБАЛССЗ Св. Екатерина.

Информация за резултатите от дългосрочното проследяване е получена от картоните за контролни прегледи, телефонни интервюта, кореспонденция с лекуващите кардиолози и наличните аутопсионни протоколи.

Пациентите са проследени клинично и инструментално по отношение на общото следоперативно състояние, сърдечната функция, възникване на ранен/късен протезен клапен ендокардит и други усложнения в следоператвния период, и смърт, независимо от причината за период от шест месеца.

Трима души (8.6%) от група 1, преценени за спешна операция, бяха с данни за кардиогенен шок - ниско артериално налягане, белодробен оток, лоши кръвно-газови показатели, в олиго/анурия, сопор.

Осем от пациентите (22.9%) - всички от група 1 бяха оперирани на фона на неовладяващ се медикаментозно сепсис, лекуван с тройна АБ комбинация повече от две седмици.

При всички тези случаи се наложи незабавна интубация с механична вентилация и операция в условия на спешност. В група 1 се регистрира значително по-голяма честота на механично усложнение с руптура. При 11 (31.4%) от пациентите имаше данни за периферна и/или мозъчна емболия.

С клинична симптоматика на тежка СН функционален клас (ФК) III-IV по NYHA до степен на белодробен оток и/или кардиогенен шок, неповлияваща се от медикаментозно лечение, при ехокардиографски (ExoКГ) данни за клапна дисфункция бяха общо 75 души (73.5%) от всички пациенти с ИЕ.

Резултатите от лабораторните изследвания и ЕхоКГ предоперативно показаха статистически значима разлика между двете групи болни по отношение на скоростта на утаяване на еритроцитите (СУЕ) и ЕхоКГ-ски оценената фракция на изтласкване (ФИ).

СУЕ е много по-висока при пациентите, оперирани по спешност. При тази група и ФИ е по-висока при същевременно по-висок ФК на СН по NYHA.

Установи се статистически значима разлика в честотата на руптурите, която е по-голяма в групата болни, оперирани по спешност.

Продължителността на екстракорпоралното кръвообращение (ЕКK) (р=0.05) и клампажът на аортата (р=0.03) обаче са значително по-големи в групата с активна инфекция . При пациентите с активна инфекция вместо филц е използван предимно перикард (при 45%), докато при санирана инфекция е предпочетен този от Dacron (70%, p=0.002).

По отношение на ФК на СН, оценен по NYHA, шестмесечното проследяване след операцията показа по-добри резултати за болните от група 2 - 46 от пациентите (68.7%) са с I ФК спрямо 20 (57.1%) от група 1 (p=0.009). Останалата част от пациентите беше оценена като II ФК по NYHA.

От оперираните 102 пациенти, включени в анализа, в ранния следоперативен период (ранна следоперативна смъртност) са починали 7 (6.8%). От тях 1 (1%) е починал по време на оперативната интервенция, 1 на първия следоперативен ден, а останалите пет (4.9%) - след първата седмица до 30-ия следоперативен ден.

Шест от болните (17.1%), оперирани „на горещо“ са починали, докато от оперираните след саниране на инфекцията е починал само един (1.5%). Разликата между двете групи пациенти е статистически значима (р=0.003). Средната преживяемост на болните е 224.5 дни (+/-5.6 дни, 95% доверителен интервал 213.4-235.6 дни).

При сравнение на преживяемостта в двете групи с Log rank тест се установи статистически значима разлика с по-голяма преживяемост на случаите, оперирани след овладяване на инфекцията (р=0.003). От шестте (5.9%) починали от група 1, тези с активна инфекция, трима (8.6%) са били с данни за кардиогенен шок и двама (1.96% или 5.7% от група 1) са с данни за неовладяем сепсис и полиорганна недостатъчност.

Всички случаи с клинични и инструментални данни за шок - двама болни с ИЕ на аортна клапа (АоК) и митрална клапа (МК), и по един с ИЕ на МК или АоК - са били от група 1 (8.9%) - насочени за спешно хирургично лечение поради хемодинамично значима клапна лезия (руптура на клапа) и остра хиподебитна СН.

Времето от началото на клиничните прояви и диагностицирането на шока до оперативното лечение варира от 2 до 8 часа. Смъртността при тази група пациенти, въпреки ранното хирургично лечение, е висока и достига 100%.

При болните със сепсис, оперирани „на горещо” преживяемостта е по-добра, в сравнение с оперираните с данни за кардиогенен шок. Пери- и следоперативната смъртност е 25% (2 от 8 пациенти с данни за медикаментозно неовладяем сепсис и необходимост от двуклапно протезиране).

Антибактериалното лечение и разбирането за необходимостта от оперативно лечение в активна фаза на инфекциозния процес, при случаите, които при други обстоятелства биха загинали от хемодинамични усложнения, са двете най-важни постижения в терапевтичния подход при ИЕ, довели до драматично подобрение в близката и дългосрочна прогноза при това тежко заболяване (1, 2, 3).

В условия на спешност, при данни за активна инфекция, са оперирани 34.2% от нашите пациенти, като водещи показания за оперативна интервенция са били бързо прогресираща СН с данни за белодробен оток или кардиогенен шок, най-често като резултат на хемодинамично значими клапни структурни лезии (руптура на клапни платна), неовладяващ се сепсис, или периферна емболизация.

Серии проучвания показват необходимост от сърдечна хирургия при пациенти с ИЕ в активен стадий от 18 до 51% (4-7). Нашите резултати потвърждават данните, публикувани от други автори според които неовладяваща се медикаментозно, прогресираща СН е водеща индикация за оперативно клапно лечение в спешен порядък при 65-90% от всички случаи.

Westaby и сътр. (8) публикуват резултати от проспективно проучване при болни с нативен клапен ендокардит (НКЕ), оперирани в условия на спешност, според които водеща причина за оперативното лечение е била хемодинамична нестабилност с прояви на прогресираща СН.

При оперираните по спешност, включени в нашето изследване, предоперативният функционален клас по NYHA е бил IV (40%) и III (37.1%), а при тези с отложена оперативна интервенция - III.

Тези данни потвърждават тенденцията СН да бъде водещо усложнение при ИЕ, независимо от проведеното лечение и отново посочват тази индикация като основна за провеждане на оперативно лечение.

Неовладяващ се сепсис, въпреки провежданото АБ лечение, е втора по-честота причина за клапно протезиране при болните включени в анализа, като всички те са оперирани по спешност в активната фаза на заболяването (9).

Нашите данни за честотата на това състояние, като причина за спешна хирургична интервенция при НКЕ показват, че персистиращото септично състояние, въпреки комбинирано антибиотично лечение, е втората по-честота причина за клапно протезиране, независимо от засегната клапа.

Следооперативната смъртност при анализираната от нас група от 102 пациенти е средно 6.8% и е много по ниска от средната, посочена в резултатите от различни международни проучвания (17-33%).

Нашите резултати показват, че операцията в активната фаза на ИЕ повишава значимо риска за неблагоприятен изход, със статистически значимо по-висока смъртност при тези болни (17.1%), в сравнение с пациентите, оперирани след овладяване на инфекцията (1.5%).

Мнението на различни автори е, че хирургичното лечение като цяло намалява смъртността при ИЕ, но голяма част от публикуваните данни, които ние открихме, са обобщени като „периоперативна” или „следоперативна смъртност”, без да е направено сравнение между оперираните в спешен порядък, с вземане в съображение причината за спешността и тези, оперирани след овладяване на инфекцията, при които обективно смъртността е много по-ниска (7, 10).

Затова нашите пациенти бяха разделени в две групи (според времето на осъществяване на хирургичното лечение), при които бе направен сравнителен анализ по отношение на възникналите усложнения и смъртност.

При оперираните „на горещо”, в анализа на смъртността задължително бе включена и причината за спешната интервенция. Резултатите ни показаха, че най-висок е риска за смърт между 5-ия и 30-ия ден след оперативно лечение на активен НКЕ.

Същевременно, по-високият процент на следоперативно смъртност, корелира с по-ниска преживяемост за периода на проследяване (шест месеца) при същата група пациенти.

Тези резултати биха могли да се обяснят със значимо по-тежкото предоперативно състояние, характеристиката на предоперативните сърдечни и несърдечни усложнения, както и по-голямата продължителност и обем на хирургичната интервенция.

Според данни от други проучвания, смъртността макар и статистически незначимо е по-висока при случаи с ИЕ, оперирани на по-късен етап - след провеждане на 2-4-седмично АБ лечение.

Balasubramanian и сътр. съобщават за обща следоперативна смъртност от 14.8%, като при оперираните „на горещо” тя е 13.8% срещу 15.6%, при оперираните в отложен порядък. Резултатите, представени от други авторски колективи (Ito и сътр., Koshiadakis и сътр., Senni и сътр.) (11,12,13), също се различават значимо от нашите по отношение на преживяемостта и смъртността след клапно протезиране на НКЕ.

Според данните на тези автори, хирургията в активна фаза на ИЕ подобрява дългосрочното преживяване, без да увеличава ранната смъртност (5-годишна преживяемост достигаща до 96%).

Преживяемостта при оперирани болни с ИЕ, установена в някои проучвания, е по-добра след 7-10 години (87-78%) като при сравними групи, оперирани рано и по-късно в острия стадий, резултатите са подобрени, независимо от по-тежкия клиничен статус при болните с ранна интервенция.

Това е дало основание авторите на тези проучвания да определят оперативното лечение като животоспасяващо при тежко болните с ИЕ (14).

Вземането на решение за най-подходящия момент за операция продължава да бъде обект на широки дискусии, особено при пациенти, при които клиничното и хемодинамично състояние налага провеждане на оперативно лечение в съкратени срокове.

Много от изследователите в тази област приемат, че ранната оперативна интервенция е свързана с по-голям риск от усложнения и смъртност, а съща така и, че оперативната процедура е по-трудна за осъществяване технически, поради възпалителния процес в засегнатите сърдечни структури.

При засягане на клапните структури, оперативното лечение се състои преди всичко в клапно протезиране. Резултатите от интраоператичните находки при наши пациенти показват, че рядко е възможно да се направи клапна пластика и реконструкция - консервативна хирургия.

Времето за извършване на оперативното лечение се определя най-често съобразно клиничното протичане на заболяването и възникналите преоперативни усложнения на ИЕ.

Анализът на следоперативните резултати ни дава основание да приемем, че при данни за сепсис и/или картина на тежка застойна СН/кардиогенен шок, оперативно клапно лечение трябва да бъде проведено възможно най-рано - преобладаващата част от нашите пациенти са оперирани до третия час от постъпването им в клиниката.

Тези наши препоръки се подкрепят от факта, че сърдечната хирургия директно излекува както инфекцията, така и хемодинамичните нарушения, като по този начин значимо подобрява близката и далечна прогноза при тези пациенти.

При данни за активна инфекция без сепсис, наличие на мобилни вегетации по клапните платна, руптура на платно и/или на хорди при липса на клинични данни за тежка СН/кардиогенен шок, и наличието на абсцес, е възможно извършването на необходимите диагностични изследвания, като трансторакална ехокардиография (ТТЕ) и трансезофагеална ехокардиография (ТЕЕ).

При данни за исхемия или анамнеза за исхемична болест на сърцето, информацията от извършването на ангиография, на фона на максимална терапия (катехоламини, нитрат, хепарин, антиаритмични медикаменти), би спомогнала за прецизиране на терапевтичния подход и за намаляване на смъртността и риска за усложнения.

Много автори, на базата на получените от тях резултати при лечение на пациенти с ИЕ, се въздържат от ранна хирургична интервенция. Данни от някои клинични проучвания показват, че наличието на тежка СН при ИЕ, разпространение на инфекцията паравалвуларно и големи емболизации в системното кръвообращение увеличават периоперативната смъртност при решение за твърде ранно хирургично лечение, преди завършване на пълния курс антибиотична терапия.

Bach и сътр. (15,16 ) от Университетската болница в Мичиган, САЩ на базата на своя дългогодишен опит твърдят, че „конвенционалната мъдрост и текущите медицински стандарти потвърждават факта, че ИЕ е медикаментозно лечимо заболяване и хирургичното лечение трябва да бъде запазено за случаите на медикаментозно неповлияващ се ИЕ или усложненията от него”.

Авторите на конвенционалния медикаментозен подход, твърдят, че при липсата на големи рандомизирани проучвания, които да доказват превъзходството на ранното хирургично лечение, пред оптималното медикаментозно такова по отношение на показатели като смъртност и преживяемост, не е оправдано ранният хиругичен подход да бъде предпочетен пред медикаментозния.

Eishi публикува голям ретроспективен мултицентърен анализ, разглеждащ оптималния момент за операция при пациенти (n=18) с усложнен ендокардит в активната фаза с неврологична симптоматика, като при 56% от болните е засегната АоК, и намира статистически зависима връзка между времето на клапното протезиране, оперативната смъртност и неврологичната екзацербация на процеса (16).

Резултатите показват най-голяма смъртност до седмия ден от мозъчната симптоматика - 44%, при 46% се открива задълбочаване на неврологичната симптоматика, при 50% смъртността се дължи на неврологични усложнения.

След 28-ия ден от неврологичната симптоматика, оперативната смъртност е 7% и само при 2% има екзацербация на неврологичната симптоматика. При нито един от пациентите неврологичното състояние не се е влошило до осъществяване на оперативната интервенция.

Авторите на това проучване съобщават, че клапното протезиране е със значително по-малък риск след четвъртата седмица на неврологична симптоматика, а е най-добре да се изчакат минимум две седмици, което намалява риска за екзацербация на неврологичната симптоматика под 10%.

Други автори отричат наличието на значимо по-голям риск при операция „на горещо” (17,18,19). Според тях, продължителността на предоперативното АБ лечение не оказва значимо влияние върху пери- и ранната следоперативна смъртност, нито върху риска за развитие на НКЕ.

Напротив, ранното оперативно лечение при хемодинамично нестабилни пациенти значимо подобрява тяхната прогноза. Ето защо, като индикации за спешно оперативно лечение, в рамките на 24 часа, авторите на тези проучвания посочват високостепенна АоК инсуфициенция с ЕхоКГ данни за ранно затваряне на предното платно на МК, руптура на аневризма на синус на Valsava с фистулизиране в десните сърдечни кухини или руптура в перикарда (20,21,22).

Оперативно лечение в съкратени срокове се препоръчва при данни за клапна обструкция, нестабилна клапна протеза, остра АоК или МК инсуфициенция с данни за СН III ФК по NYHA, септална перфорация, периануларен абсцес, псевдо- или истинска аневризма на синус на Valsalva или аортата, фистули или нововъзникнали проводни нарушения, големи емболизации при подвижни вегетации >10 mm, неовладяващ се сепсис.

В подкрепа на тези индикации са резултатите, получени от Delahaye и сътр., според които развитието на СН при НКЕ е свързано с 55-85% смъртност, докато при оперативно лечение на тези пациенти смъртността е 15-35%.

Romano и сътр., на базата на получените от тях резултати при 126 пациенти с ИЕ насочени за ранно митрално клапно протезиране, преди провеждане на пълен АБ курс, твърдят, че е „необходимо изместване на модела за оптимално хирургично лечение при нативен клапен ендокардит на митралната клапа към ранна хирургична интервенция, която може да намали смъртността, подобри преживяемостта и процента на успешно клапно протезиране”.

Предвид всички посочени данни „за“ и „против“ ранно хирургично лечение на НКЕ, и на базата на получените от нас резултати, ние приемаме че решението за момента на хирургичната интервенция при пациентите с ИЕ, насочени за клапно протезиране в съкратени срокове, трябва да бъде индивидуално.

Оценката на рисковия принос на спешността следва да се обвърже с причината за спешност - неконтролирана медикаментозно застойна СН, неповлиян възпалителен процес, хемодинамично значима клапна дисфункция, емболични инциденти…

Изводи:

1. Основни индикации за спешно оперативно лечение при НКЕ са данни за бързо прогресираща СН/кардиогенен шок и/или неовладяем медикаментозно сепсис

2. Водещи индикации за хирургично лечение при пациентите с овладяна инфекция са:

- прогресираща СН, резултат на хемодинамично значима клапна дисфункция

- наличие на вегетации >10mm

- паравалвуларно разпространение на инфекцията с формиране на интрамиокарден абсцес

3. Смъртността в ранния следоперативен период при пациентите, при които е осъществено клапно протезиране по повод на НКЕ, е сравнително висока - 6.8%:

- смъртността е значимо по-висока при пациентите от група 1, оперирани в активната фаза на ИЕ (17.1%), спрямо тази, при пациентите, оперирани в отложен порядък (1.5%) о най-висока е смъртността между седмия и 30-ия ден след оперативно лечение „на горещо”

- с по-голяма преживяемост са оперираните след овладяване на инфекцията (средно 178 спрямо 236.9 дни за групи 1 и 2 съответно)

4. Създаденият прогностичен модел определя три основни предоперативни фактора с висока предсказваща стойност за смърт при клапно протезиране за НКЕ:

- неовладян сепсис, повишаващ смъртността 13 пъти, при равни други условия

- шоково състояние - 13-кратно увеличаване на смъртността

- необходимост от двуклапно протезиране - 5-кратно увеличаване на смъртността

5. Необходим е мултидисциплинарен подход, включващ кардиолози, кардиохирурзи, микробиолози и специалисти по анестезиология и реанимация, за определяне на най-правилния терапевтичен подход при пациенти с НКЕ и намаляване на периоперативната и следоперативна смъртност

Използвани източници:

1. Lilienfeld A. Foundations of Epidemiology. New York, NY. Oxford University Press, 1976. pp 164-187

2. Vincent J., Bihari D., Suter P. Prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. JAMA 1995;274:639-644

3. Durack D., Beeson P. Experimental bacterial endocarditis. I. Colonization of a sterile vegetation. BrJ Exp Pathol 1972;53:44-49

4. Fraser D. Bacteria newly recognized as nosocomial pathogens. Am J Med 1981;70;432-438

5. King J., Nguyen V., Conrad S. Results of a prospective statewide reporting system for infective endocarditis. Am J Med Sci 1988;295(6):517-527

6. Watanakunakorn C., Burkert T. Infective endocarditis at a large community teaching hospital, 1980-1990: A review of 210 episodes. Medicine 1993; 72(2): 90-102

7. Bhatnagar H., Dhasmana J., Russell G., Jordan S. Aspergillus ball thrombus occluding a homograft conduit. Eur J Cardiothorac Surg 1989;3:270-272

8. Cross A., Steigbigel R. Infective endocarditis and access site infections in patients on hemo-dialysis. Medicine 1976;55:453-466

9. Tornos P., Iung B., Permanyer-Miralda G. et al. Infective endocarditis in Europe: lessons from the Euro heart survey. Heart. 2005;91(5):571-5

10. Elliott S. Bacteremia following tonsillectomy. Lancet 1939;2:589-592

11. LeFrock J., Ellis C., Turchik J., Weinstein L. Transient bacteremia associated with sigmoid-oscopy. N EnglJ Med 1973;289:467-469

12. Van Scoy R. Culture-negative endocarditis. Mayo Clin Proc 1982;57:149-154

13. Wong D., Chandraratna P., Wishnow R. et al. Clinical implications of large vegetations in infectious endocarditis. Arch Intern Med 1983;143:1874

14. Windsor H., Golding L., Shanahan M. Cardiac surgery in bacterial endocarditis. Thorac Cardiovasc Surg 1972;64:282

15. Jones R., Priest J., Kuo C. Subacute chlamydial endocarditis. JAMA 1982;247:655-658

16. Eishi K., Kawazoe K., Kuriyama Y. et al. Surgical management of infective endocarditis associated with cerebral complications. Multi-center retrospective study. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110:1745-1755

17. Михайлова А., Пелов Р., Еленкова А. Имунологични проучвания при болни с ревматичен сърдечен порок и при болни с инфекциозен ендокардит. Съвр. Мед. 1995; 46(1): 13-17

18. Вътрешни болести, том II, 1995; 233-48

19. Allen M., Slachman F., Eddy C. et al. Tricuspid valve repair for tricuspid valve 121 endocarditis: Tricuspid valve „recycling.“ Ann Thorac Surg 1991;51:593-598

20. Weinstein L., Schlesinger J. Pathoanatomic, pathophysiologic and clinical cor-relations in endocarditis. N Engl J Med 1974;291:832-837,1122-1126

21. Bayer A., Ward J., Ginzton L. et al. Evaluation of new clinical criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Am ] Med 1994;96:211-219

22. Bloomfield P., O`Boyle J., Parisi A. Non-invasive investigations for the diagnosis of mitral valve disease. In lonescu MI, Cohn LH (eds.) Mitral Valve Disease: Diagnosis and Treatment. Boston, MA. Butterworth, 1985. p 72