Диференциална диагноза на кожните обриви при новороденото



01/09/2015

Върху кожата на новороденото могат да се наблюдават различни изменения - кожни обриви или родилни петна. Повечето от тях са доброкачествени и самоограничаващи се, но в някои случаи се налага провеждането на по-задълбочени изследвания за изключване на инфекциозна етиология или на подлежащи системни заболявания (1).

Ключови препоръки за клиничната практика за поведение при кожни обриви на новороденото:

- Бебетата, които изглеждат в увредено общо състояние и които имат везикулопустулозни обриви, трябва да бъдат изследвани за Candida, за вирусни и бактериални инфекции (Клас С препоръка)

- Acne neonatorum обикновено преминава в рамките на четири месеца, без да остават белези. В случаите с по-силно изразен обрив, за ускоряване на оздравяването, може да се използва лосион, съдържаш 2.5% бензоил пероксид (С)

- Miliaria rubra (известна още като обрив от претопляне) се подобрява чрез избягване на прекалено високи температури в помещението, където спи бебето, отстраняване на излишните дрехи, охлаждащи бани (С)

- Инфантилният себореен дерматит обикновено отговаря на консервативно лечение, включващо приложение на емолиенти, използване на меки четки и на съдържащи катран шампоани (С)

- Резистентният себореен дерматит може да се лекува с антимикотични средства за топикално приложение и с кортикостероиди със слаба потентност (В)

Транзиторни съдови феномени

Особеностите на съдовата физиология при новороденото са отговорни за два типа транзиторни промени в цвета на кожата: cutis marmorata и Арлекинов симптом (harlequin color change). Тези преходни изменения всъщност не са кожни обриви, а представляват нормалната физиология на новороденото, но често са причина за безпокойство на родителите.

Cutis marmorata е мрежовидна петнистост на кожата, която обхваща симетрично трункуса и крайниците. Тя се обуславя от отговора на съдовете към ниски температури и обикновено преминава след затопляне на кожата. Склонността към cutis marmorata може да персистира за няколко седмици или месеци, а понякога и в ранно детство. Не е показано лечение.

Арлекинов симптом се наблюдава, когато новороденото лежи настрани. Тогава настъпва еритем на ниско разположената част на тялото със същевременно избледняване на контралатералната страна. Промяната в цвета настъпва внезапно и персистира за 30 секунди до 20 минути. Преминава при повишаване на мускулната активност или при плач.

Този феномен засяга до 10% от доносените новородени, но често остава незабелязан, защото бебетата са облечени и завити. Среща се най-често между втория и петия ден от живота и може да се задържи до третата седмица. Смята се, че този тип кожна промяна се дължи на незрялост на центровете в хипоталамуса, които контролират дилатацията на периферните кръвоносни съдове.

Erythema тoxicum neonatorum

Erythema toxicum neonatorum е най-често срещаният пустулозен обрив при новороденото. Честотата й се оценява на 40-70%, като по-често се среща при родените на термин бебета и тези с тегло над 2500 g. Обривът може да е налице още при раждането, но по-често се появява на втория или третия ден от живота.

Типичните лезии са съставени от еритематозни макули и папули с размер 2-3 mm, които преминават в пустули. Всяка пустула е заобиколена от еритемна зона. Лезиите са разположени по лицето, трункуса и проксималните части на крайници. Дланите и стъпалата не са засегнати.

Някои инфекции (herpes simplex, Candida и стафилококови инфекции) също могат да се изявят с везикопустулозни обриви в неонаталния период. Децата в увредено общо състояние или с атипичен обрив е необходимо да бъдат изследвани за евентуалното наличие на тези инфекции.

При здравите новородени диагнозата еrythema toxicum neonatorum се поставя клинично и може да се потвърди чрез цитологично изследване на натривка от пустулите, която показва еозинофилия.

Етиологията на erythema toxicum neonatorum не е известна. Лезиите обикновено избледняват след 5-7 дни, но могат да се появят отново след няколко седмици. Не е необходимо лечение, тъй като състоянието не е свързано с никакви системни аномалии.

Транзиторна неонатална пустулозна меланоза

Транзиторна неонатална пустулозна меланоза е везикулопустулозен обрив, който засяга около 5% от новородените от негроидната раса и по-малко от 1% от бебетата от европеидната раса. За разлика от erythema toxicum neonatorum, при лезиите на пустулозната меланоза липсва заобикалящ еритем.

Освен това, лезиите при меланозата руптурират лесно, като на тяхно място остават пигментирани макули, които избледняват след 3-4 седмици. Всички части на тялото могат да бъдат засегнати, включително дланите и стъпалата.

Клиничното разпознаване на пустулозната меланоза може да помогне на лекарите да избегнат ненужни диагностични изследвания и провеждането на лечение за потенциална инфекциозна патология.

Пигментираните макули в рамките на везикопустулите са уникални за това състояние - такива макули не се наблюдават при нито един от обусловените от инфекциозни причинители обриви.

Acne neonatorum

Acne neonatorum засяга до 20% от новородените. Типични са затворените комедони на челото, носа и бузите, въпреки че са възможни и други локализации. Могат да се развият и отворени комедони, възпалителни папули и пустули.

Смята се, че неонаталното акне е резултат от стимулация на мастните жлези под влияние на андрогени на майката или на бебето. Родителите трябва да бъдат успокоени, че лезиите най-често преминават спонтанно в рамките на четири месеца, без да оставят белези.

Обикновено не е показано лечение, но при кърмачетата може да се използва лосион, съдържащ 2.5% бензоил пероксид, ако лезиите са обширни или ако персистират няколко месеца.

Родителите трябва да приложат малко количество бензоил пероксид в антекубиталната фоса, за да проверят за евентуалното възникване на реакция, преди да нанесат лосиона на лицето.

При тежко изразеното и непретърпяващото обратно развитие неонатално акне, съпроводено от други симптоми на хиперандрогенизъм, трябва да се проведат изследвания за хиперплазия на надбъбречната кора, вирилизиращи тумори или подлежащи ендокринопатии.

Milia

Milia са перлено бели или жълти папули с размер 1 до 2 mm, които се дължат на задържане на кератин в дермиса. Те се срещат до 50% от новородените. Най-често са разположени на челото, бузите, носа и брадичката, но могат да се наблюдават и по горната част на трункуса, крайниците, пениса или лигавиците.

Лезиите преминават спонтанно, обикновено в рамките на първия месец от живота, въпреки че могат да персистират и до втория-третия месец. Milia са повод за безпокойство на родителите, но е напълно достатъчно те да бъдат успокоени за доброкачествения и самоограничаващ се характер на обрива.

Miliaria

Miliaria са резултат от задържане на пот, причинено от парциално затваряне на екринните жлези. Както milia, така и miliaria се дължат на незрялост на кожните структури, но са различни клинични единици.

Miliaria засяга до 40% от бебетата и обикновено се появява през първия месец от живота. Има няколко клинично различими субтипове; miliaria crystallina и miliaria rubra са най-често срещаните.

Miliaria crystallina се причинява от затваряне на повърхностните екринни дуктуси. Характерни са везикулите с размер 1 до 2 mm без заобикалящ еритем, които са разположени най-често на главата, шията и трункуса. Еволюцията на всяка везикула включва руптура, последвана от десквамация, и може да персистира часове или дни.

Miliaria rubra, известна още като топлинен обрив, се причинява от по-дълбоко ниво на обструкция на потните жлези. Лезиите са малки еритематозни папули и везикули, възникващи върху покритите участъци на кожата.

Miliaria crystallina и miliaria rubra са доброкачествени обриви. За тяхната превенция е достатъчно избягване на претоплянето, отстраняване на излишните дрехи, охлаждащи бани.

Себореен дерматит

Себорейният дерматит е много често срещан, като се характеризира с еритем и мазни люспи. Лезиите са предимно в областта на скалпа. Други засегнати области са лицето, ушите и врата. Еритемът е по-силно изразен във флексионните гънки, докато люспите доминират на скалпа.

Тъй като себорейният дерматит често се разпространява към областта на памперса, е важно той да се вземе предвид при оценката на памперсния дерматит.

Понякога себроейният дерматит трудно се различава клинично от атопичния дерматит, но възрастта на изява и наличието или липсата на сърбеж могат да бъдат от полза. Лезиите при псориазис имат сходен вид, но псориазисът се среща по-рядко при тази възрастова група.

Точната етиология на себорейния дерматит не е известна. В някои проучвания за възникването му се обвинява гъбичката Malassezia furfur (по-рано известна като Pityrosporum ovale). Вероятно роля играят и промени в нивата на хормоните, което обяснява защо лезиите са най-често локализирани в области с голяма гъстота на мастни жлези.

При генерализиран себореен дерматит, съпроводен от невиреене (failure to thrive) и диария трябва да се изключи наличието на имунодефицитно състояние.

Себорейният дерматит обикновено е самоограничаващ се, като преминава в рамките на няколко седмици до няколко месеца. В проспективно изпитване деца с това заболяване са прегледани отново след 10 години. 85% от тях не са имали кожно заболяване; себореен дерматит е бил налице при 8% от участниците, но връзката между изявата на патологичното състояние в кърмаческа и в зряла възраст остава неясна.

Освен това, при 6% от децата в проучването е поставена диагнозата атопичен дерматит, което показва трудностите при разграничаването на тези две състояния в кърмаческа възраст.

Като се има предвид доброкачественият, самоограничаващ се характер на себорейния дерматит при кърмачетата, се препоръчва консервативен стъпаловиден подход при лечението му. Лекарите трябва да започнат с успокояване на родителите и изчаквателно поведение.

Ако козметичният ефект е проблем, то тогава люспите могат да се отстранят с мека четка след измиване. Емолиентите са от полза за омекотяване на люспите. Намазването на скалпа с растително олио, което се оставя да действа през цялата нощ, и се измива с шампоан на сутринта, е също ефективно.

Ако себорейният дерматит персистира след период на изчаквателно поведение, са налице няколко терапевтични алтернативи. Съдържащите катран шампоани могат да се препоръчат като първа линия на лечение.

Шампоаните със селениев сулфид вероятно за безопасни, но все още липсват достатъчно данни за кърмачетата. Употребата на салицилова киселина не се препоръчва поради опасения за системната й абсорбция.

Данните от малки рандомизирани контролирани проучвания подкрепят използването на антимикотични кремове или шампоани, ако съдържащите катран шампоани не са ефективни. Локално приложеният ketoconazole и кремовете, съдържащи кортикостероиди със слаба потентност, са ефективни при лечението на това състояние.

Родилни петна

Родилните петна също са често повод за безпокойство на родителите (2). Въпреки че повечето препоръки за терапията са базирани на експертни мнения, указанията за терапевтично поведение при тези състояния са ограничени.

Ключови препоръки за клиничната практика за поведение при родилни петна на новороденото:

- Пациентите с големи меланоцитни невуси трябва да бъдат насочени към хирург и е необходимо да бъдат проследени за евентуалното възникване на рецидив (Клас С препоръка)

- Неусложнените хемангиоми, които не са в близост до очите, устните, носа или перинеума, не изискват лечение (С)

- Бебетата с хемангиоми тип портвайн (port wine stain) в близост до очите трябва да бъдат насочени за изследване за глаукома (С)

- При пациентите с множествени кожни лезии по срединната линия в лумбосакралната област или с единична високорискова лезия трябва да се проведат магнитно-резонансно изобразяване (MRI) или ехография, за да се изключи наличието на спинален дисрафизъм

Пигментни родилни петна

Конгениталните меланоцитни невуси се срещат при 0.2 до 2.1% от новородените. Смята се, че се дължат на нарушена миграция на меланоцитните прекурсори в нервния гребен. Цветът им варира от кафяв до черен. Повечето от тези лезии са на нивото на кожата, но може да има и такива, които са повдигнати.

Вродените меланоцитни невуси са труден проблем за родителите и за лекарите поради потенциала им да малигнизират. В системен преглед на проучвания, включващи пациенти с големи меланоцитни невуси, е установено, че меланом се е развил при 0.5 до 0.7% от случаите; средната възраст при диагностицирането му е била 15.5 години.

Предсказаният размер на лезиите при възрастните е най-полезният прогностичен фактор.

Гигантските вродени меланоцитни невуси са >40 cm при възрастните и са асоциирани с най-висок риск за малигнизиране. Големите лезии (с размер 20 до 40 cm при възрастните) се срещат при 0.025% от новородените и са асоциирани с 4 до 6% риск за злокачествено заболяване през целия живот. Наличието на по-голям брой сателитни невуси близо до голяма лезия повишават този риск.

По-малките невуси не са добре проучени, но лезиите, за които се очаква, че ще достигнат <1.5 cm при възрастните, рядко прогресират до меланом.

Невусите неизменно се променят успоредно с растежа на детето, което затруднява клиничната им оценка. При всяка лезия, при която се наблюдава промяна в цвета, формата или дебелината, е необходимо по-нататъшно изследване за изключване на меланом.

Превантивното отстраняване на високорисковите лезии не гарантира предпазване от развитие на меланом. Възможно е да настъпят рецидиви в областта на първичната локализация.

Освен тов а, една трета от меланомите възникват в локализации, различни от първоначалната. Поради тази причина пациентите трябва да се проследяват редовно, дори и след премахване на вродения меланоцитен невус.

Дермалната меланоза е друга разновидност на пигментните родилни петна. Често означавани като монголски петна, тези синкаво-сиви или кафяви лезии възникват, когато меланоцитите се задържат дълбоко в кожата. Наблюдават се най-често в глутеалната област.

Честотата на дермалната меланоза варира широко сред отделните раси и етнически групи - те са по-често срещани при хората от африканската раса и при азиатците. Повечето лезии избледняват спонтанно до двегодишна възраст.

Съдови родилни петна

Хемангиомите засягат 1.1-2.6 % от новородените. При новородените те могат все още да не са изявени клинично или да представляват по-блед участък на кожата. Хемангиоми могат да се появят във всеки един момент през първите няколко месеца от живота. Откриват се при 10% от децата на едногодишна възраст.

Тези лезии обикновено претърпяват обратно развитие и изчезват напълно - 50% до петгодишна възраст, 70% до седемгодишна възраст и 90% до 10-годишна възраст.

След преминаване на хемангиомите може да се наблюдават остатъчна атрофия, телеангиектазии, хипопигментация или белези. Все още липсват доказателства за дългосрочните козметични предимства на лазерната терапия.

Хемангиомите, които притискат окото, дихателните пътища или жизненоважни органи изискват незабавно насочване към специалист. Лечението е с propranolol или prednisone.

В редки случаи големите или множествени хемангиоми могат да доведат до сърдечна недостатъчност. Лезиите, локализирани в сакралната област, могат да бъдат асоциирани с неврологични симптоми.

Дълбоко разположените хемангиоми изискват оценка на подлежащите структури и пълен физикален преглед. При наличие на множествени хемангиоми е възможно да има хемангиоми на черния дроб и на гастроинтестиналния тракт, които могат да причинят обструкция или кървене.

Nevus flammeus (известен още като портвайн петна) се среща при около 0.3% от новородените. Лезиите са плоски, с тъмночервен до лилав цвят и са налице още при раждането.

За разлика от хемангиомите, те не избледняват с времето и даже цветът им може да стане по-тъмен. Могат да се развият и варикозни разширения на съдовете, нодули или грануломи.

Не е необходимо лечение; лазерна терапия може да се приложи по козметични съображения. Оптималният момент за провеждане на лечение е преди едногодишна възраст.

Петната портвайн, разположени в областта на първия клон на n.trigeminus (n.ophthalmicus), са асоциирани с ипсилатерална глаукома. Глаукомата може да бъде изолирана или да е част от синдрома на Sturge-Weber, който се среща при 5-8% от пациентите с nevus flammeus в областта на n.ophthalmicus.

Този синдром се характеризира с триадата глаукома, гърчове и портвайн петна, като включва наличието на ангиоми на мозъка и на менингите. Пациентите са с повишен риск за умствено изоставане и хемиплегия. Всички кърмачета с nevus flammeus в областта на окото трябва да се насочват към офталмолог за измерване на вътреочното налягане.

Nevus simplex се среща при 33% от новородените. Тези плоски, червено оцветени лезии се обуславят от телеангиектазии в дермиса. Наблюдават се в областта на очите, скалпа и врата, и избледняват при натиск. Тези доброкачествени лезии нямат клинично значение. 40% от тях претърпяват обратно развитие в периода на новороденото, а по-голямата част - до 18-месечна възраст.

Други родилни петна

Допълнителни мамили. Те могат да бъдат едностранни или двустранни и могат да включват ареолата, мамилата или и двете. Тъй като са пигментирани, могат погрешно да бъдат взети за вродени мелоноцитни невуси. В голямо клинично проучване е установено, че се наблюдават при 5.6% от децата, явяващи се на профилактичен преглед.

Смята се, че допълнителните мамили имат доброкачествен характер. Данните от някои проучвания показват наличието на асоциация с бъбречни или урогенитални аномалии, докато в други изпитвания не е демонстрирана такава връзка. Липсват достатъчно данни, за да могат да се препоръчат образни изследвания или отстраняване при липса на други симпоми.

Кожни маркери за спинален дисрафизъм. Спиналният дисрафизъм включва широк спектър от вродени спинални аномалии, причинени от непълно сливане на срединните елементи на гръбначния стълб. Въпреки че някои аномалии, например миеломенингоцеле, са видими още при раждането, други дефекти са покрити с кожа и е трудно да бъдат установени.

Синдромът на фиксирания (закотвен) гръбначен мозък (tethered cord syndrome) е особено проблемна форма на скрит спинален дисрафизъм - пропускането на тази диагноза и неизвършването на хирургично освобождаване могат да доведат до прекомерна тракция на гръбначния мозък и до неврологични проблеми. (ЗВ)

Използвани източници:

1. О’Connor N., McLaughlina M. Newborn skin: Part I. Common rashes. Am Fam Physician 2008;77(1):47-52 www.aafp.org/afp/2008/0101/p47.html

2. О’Connor N., McLaughlina M. Newborn skin: Part II. Birthmarks Am Fam Physician. 2008;77(1):56-60 www.aafp.org/afp/2008/0101/p56.html