Диагноза и лечение на кожни и мекотъканни инфекции



01/09/2015

Кожните и мекотъканните инфекции се увеличават като честота и тежест във всички възрастови групи. По данни за САЩ, за периода 2000-2004 хоспитализацията по повод на тези заболявания се е увеличила с 29%, а посещенията в спешни отделения - от 1.2 милиона на 3.4 милиона. Причините за това са увеличаване на честотата на инфекциите, причинени от methicillin-резистентен Staphylococus aureus (MRSA), както и на пациентите с различни имунокомпроментирани състояния.

Тази група заболявания включва инфекции на кожата, подкожната тъкан, фасциите и мускулите, като има разнообразна клинична картина, варираща от обикновен целулит до бързо прогресиращ некротизиращ фасциит (1).

Различните форми на заболяването се класифицират в зависимост от клиничната проява и анатомичната локализация, и включват: импедиго; фоликулит; фурункул; карбункул; еризипел; целулит; некротизиращ фасциит, известен още като стрептококова гангрена, язва на Meleney, синергична гангрена и гангрена на Fournier (когато се локализира в скротума и перинеалната област); пиомиозит.

Причинителите могат да са разнообразна група патогени (мономикробни или полимикробни), като най-чести са: Staphylococus aureus (водещ причинител); Streptococcus pyogenes; по-редки причинители като Pseudomonas aeruginosa, бета-хемолитичен стрептокок и ентерококи; смесени инфекции с аероби (стрептококи, стафилококи и аеробни Gram-негативни микроорганизми) и аероби (Peptostreptococcus, Bacteroides или Clostridium); Staphylococcus pyogenes като мономикробен причинител на некротизиращ фасциит.

По тази причина от особена важност е снемането на подробна анамнеза за минали пътувания, скорошни травми или оперативно лечение, начин на живот, ухапвания от животни или насекоми.

Класификация

Едно от възможните разделения на кожните и мекотъканните инфекции е на:

- неусложнени - повърхностен целулит, фоликулит, фурункулоза, обикновен абсцес и леки раневи инфекции. Тази група инфекции се повлияват успешно от инцизия, дебридман, дренаж и антибиотично лечение, и са с нисък здравен риск.

- усложнените инфекции имат инвазия в по-дълбоките тъкани и обикновено налагат хирургична интервенция. Отговорът към терапията често пъти е усложнен и зависи от подлежащото заболяване. Тази група включва: усложнен абсцес; инфекция на рани от изгаряне; инфектирани язви; инфекции при диабет; инфекции на дълбоки рани

- некротизиращият фасциит е прогресивно, бързо разпространяващо се възпалително заболяване, което се локализира в дълбоките фасции и е свързано с вторична некроза на подкожната тъкан. Възпалението на дълбоката фасция предизвиква тромбози на дермалните съдове, което е причина за вторична некроза на надлежащата подкожна тъкан и кожата. От особена важност е различаването на некротизиращата от не-некротизиращата инфекция. Ранната диагноза и лечение могат да са животоспасяващи, а късната терапия води до загуба на крайник или фатален изход

Предразполагащи фактори са: нарушена цялост на епидермиса; суха и раздразнена кожа; състояния на нарушен имунитет (малнутриция, хипопротеинемия, изгаряния, диабет, СПИН); хронична венозна недостатъчност; хронична лимфна недостатъчност; хронична невропатия.

За правилната диагноза, от значение е връзката на заболяването с кожата или меките тъкани, което може да наложи извършването на биопсия от засегнатата област. Образни изследвания се налагат за определянето на нивото на инфекция, както и за установяване на наличието на газ, абсцес или некротизиращ процес. Хирургичната интервенция или дебридман имат важна терапевтична и диагностична стойност при болни с некротизиращи инфекции или мионекроза.

Настоящите стандартите на Infectious Disease Society of America (IDSA) за диагноза и лечение на кожни и мекотъканни инфекции, са актуализирани през 2014: (2):

1. Импедиго и ектима (улцерозна пиодермия). За точната диагноза е необходимо да се вземат гной или ексудат от кожната лезия за да се установи дали причинителят е Staphylococcus aureus и/или бета-хемолитичен стрептокок. При типични случаи, лечението може да започне и без тези изследвания.

Булозните и не-булозните форми на импедиго могат да се лекуват с перорални или топикални антибиотици, като пероралната терапия се препоръчва при болни с множествени лезии или при засягане на няколко души, за да се намали рискът за трансмисия на инфекцията.

Терапията на ектимата трябва да е с перорални антимикробни средства. При булозни и не-булозни форми на импедиго е необходимо да се приложи топикален антибиотик като mupirocin или retapamulin унгвент два пъти дневно за пет дни.

Пероралната терапия за ектима или импедиго трябва да е за период от седем дни с антибиотик, активен срещу S. aureus, освен ако микробиологичната култура не покаже наличие единствено на стрептококи (където препоръчваният антибиотик е перорален пеницилин).

Тъй като изолираните при импедиго и ектима S. aureus обикновено са чувствителни на methicillin, се препоръчва приемът на dicloxacillin или cephalexin. При наличието на MRSA е необходимо предписването на doxycycline, clindamycin или sulfamethoxazole-trimethoprim (SMX-TMP). Системни антибиотици трябва да се прилагат при постстрептококов гломерулонефрит за елиминиране на нефритогенните S. pyogenes.

2. Гнойни кожни и мекотъканни инфекции (кожни абсцеси, фурункули, карбункули и възпалени епидермоидни кисти). Препоръчва се вземането на микробиологични материали от карбункулите или абсцесите за оцветяване по Gram, но при типични случаи, лечението може да започне и без тези изследвания. При възпалени епидермоидни кисти не се препоръчват натривки по Gram и култури от гной.

Инцизията и дренажът са препоръчителното лечение при възпалени дермоидни кисти, карбункули, абсцеси и големи фурункули. Решението за предписване на антибиотици срещу S. aureus, в допълнение към хирургичната инцизия и дренажа, трябва да се извърши при наличието на системен възпалителен отговор (температура >38 градуса или 24/мин, тахикардия >90/мин, левкоцити >12х109.

Антибиотици, активни срещу MRSA, се препоръчват при пациенти с карбункули или абсцеси, които не се повлияват от първоначалното антибиотично лечение; имат слаби защитни сили, или са с данни за системен възпалителен отговор и хипотония.

Наличието на рецидив на място на предходна инфекция, налага търсенето на локални причини като пилонидална киста, гноен хидраденит или чуждо тяло. При рецидив на кожен абсцес е необходимо да се извърши дренаж и ранно изследване на евентуалния микробиологичен причинител.

След получаването на микробиологичните резултати, се прилага 5-10-дневен антибиотичен курс. При рекурентна инфекция със S. aureus, може да се обмисли двукратен дневен режим за деколонизация с интраназален mupirocin, еднократни дневни промивки с хлорхексидин, както и деконтаминация на лични вещи за хигиена (кърпи, чаршафи и дрехи). Възрастни пациенти, при които рецидивите на абсцеси са започнали от детска възраст, трябва да се изследват за нарушения в неутрофилите.

3. Еризипел и целулит. В тези случаи не се препоръчва рутинното изследване на кожни аспирати, биопсии или натривки. Те могат да се извършат при болни със злокачествени заболявания на химиотерапия, пациенти с неутропения, тежък клетъчно-медииран имунен дефицит, ухапвания от животни.

При типичните случаи на целулит без системни белези на инфекция, трябва да се приложат антибиотици, които са активни срещу стрептококи. При целулит със системни белези на инфекция, се прилагат системни антибиотици. В много случаи се включват антимикробни средства срещу метицилин-чувствителен S. aureus (MSSA).

Когато целулитът е свързан с пенетрираща травма, с данни за MRSA инфекция някъде другаде, назална колонизация с MRSA или наличие на системен възпалителен отговор, се прилага vancomycin или друг антибиотик, ефективен едновременно срещу MRSA и стрептококи.

При тежки инфекции, като емпирична терапия, може да се започне vancomycin плюс piperacillin-tazobactam или imipenem/meropenem. Продължителността на антимикробната терапия е пет дни, но тя може да се удължи при липса на подобрение.

Препоръчва се позициониране на високо на засегнатия участък и лечение на предразполагащите фактори като оток или други кожни заболявания. При целулит в областта на долния крайник е необходимо внимание към интердигиталните пространства за терапия на налични фисури или мацерации с цел ерадикация на колониите патогени, и намаляване на риска за рецидив на инфекцията.

Терапията се провежда амбулаторно, освен в случаите на SIRS, нарушения в хемодинамиката или влошен ментален статус. Хоспитализация се препоръчва при дълбока или некротизираща инфекция, при пациенти с лош комплайънс към терапията или болни с нарушен имунитет. Системни кортикостероиди (например prednisone 40 mg дневно за седем дни) може да се приложи при болни с целулит, които не страдат от диабет.

При рекурентен целулит е необходимо да се идентифицират и лекуват наличните предразполагащи фактори като оток, затлъстяване, екзема, венозна недостатъчност...

Приложението на профилактични антибиотици като перорален penicillin или erythromycin два пъти дневно за 4-52 седмици или интрамускулен benzathidine penicillin на всеки 2-4 седмици, трябва да се обмисли при болни с 3-4 епизода на целулит годишно, въпреки опитите да се контролират предразполагащите фактори. Тези режими трябва да се продължат до наличието на предразполагащи фактори.

4. Инфекции на хирургичните рани. При наличие на инфекция на хирургичните рани е необходимо отстраняването на оперативните шевове и извършването на инцизия и дренаж.

Допълнителна системна антибиотична терапия не се препоръчва рутинно, но тя може да е от полза при случаи, свързани със значителен възпалителен отговор (наличие на еритем и индурация >5 cm от ръбовете на раната, фебрилитет >38.5 градуса, тахикардия >110 удара/мин или левкоцитоза >12х109).

Краткосрочна системна антимикробна терапия е индицирана при болни с инфекции на хирургичните рани след „чисти” операции, когато са налице системни белези на инфекция.

Препоръчват се: първа генерация цефалоспорини; антиостафилококов penicillin при MSSA; vancomycin, linezolid, daptomycin, telavacin или ceftaroline при висок риск за MRSA (назална колонизация, предходна инфекция с MRSA, скорошна хоспитализация, скорошна антибиотична терапия).

Антибиотици, активни срещу Gram-негативни микроорганизми или анаероби, като комбинация от цефалоспорини и флуорохинолони (levofloxacin) плюс metronidazole, се препоръчват при инфекции след операции в областта на аксилата, гастроинтестиналния тракт, перинеума и женските гениталии.

5. Некротизиращ фасциит и гангрена на Fournier. При пациенти с агресивни инфекции, свързани с белези на системна токсичност, съмнителни за некротизиращ фасциит или газова гангрена, е необходима консултация с хирург.

Емпиричното антибиотично лечение трябва да е широкоспектърно (vancomycin или linezolid плюс piperacillin-tazobactam или карбапенем, или плюс ceftriaxone и metronidazole), тъй като етиологията може да е полимикробна (смесени аероби/анаероби) или мономикробна (група А стрептококи, придобита в общността MRSA).

При доказан некротизиращ фасциит в резултат на група А стрептококи се прилага penicillin плюс clindamycin.

6. Пиомиозит. За поставянето на диагнозата на пиомиозит е необходимо извършването на магнитно резонансно изобразяване (MRI), като от полза са компютърната томография (СТ) и ултразвуковото изследване. За изследване се вземат хемокултури и материал от абсцес.

Като първоначална емпирична терапия се препоръчва vancomycin. Към него може да се добави антибиотик, насочен срещу Gram-негативни ентерококи при болни с нарушен имунитет или след отворени травми на мускулите. За лечение на пиомиозит, причинен от MSSA, се прилагат cefazolin или антистафилококов penicillin (nafcillin или oxacillin).

Необходимо е ранното дрениране на гнойната колекция. Повторни образни изследвания могат да се извършат при пациенти с персистираща бактериемия за идентифициране на недренирани огнища на инфекция.

Антибиотиците първоначално трябва да се прилагат интравенозно, но след настъпването на клинично подобрение, може да се продължи с перорален курс при болни, при които няма данни за бактериемия, ендокардит или метастатичен абсцес. Препоръчителният курс на лечение е 2-3 седмици.

7. Клостридиална газова гангрена и мионекроза. Препоръчва се спешна хирургична интервенция при суспектна газова гангрена и оперативен дебридман на ангажираната тъкан. При липса на дефинитивна етиологична диагноза се прилага широкоспектърно лечение с vancomycin плюс piperacillin/tazobactam, ampicillin/sulbactam или карбапенем (ertapenem, imipenem/cilastin, meropenem).

При клостридиална мионекроза се препоръчва дефинитивна антибиотична терапия с penicillin и clindamycin. Хипербарна кислородотерапия не се препоръчва, тъй като тя не е с доказани ползи и може да забави реанимацията на пациента и хирургичния дебридман.

8. Превантивна антибиотична терапия след ухапване от куче или котка се препоръчва за период от 3-5 дни при следните групи пациенти:

- болни с нарушен имунитет

- хора след спленектомия или аспления

- при напреднало чернодробно заболяване

- наличие на оток в засегнатата зона

- умерени или тежки рани, особено по ръцете и лицето

- пенетриращи рани в периост или ставна капсула

При инфектиране на рана от ухапване се прилагат антибиотици, които са активни срещу аеробни и анаеробни бактерии (като amoxicillin/clavunate). Профилактика за бяс се извършва след консултация със специалист. Ваксина срещу тетанус се прилага при пациенти без наличието на такава през последните 10 години.

9. При кожен антракс се препоръчва перорален penicillin V 500 g четири пъти дневно за 7-10 дни. Ciprofloxacin 500 mg два пъти дневно перорално или levofloxacin 500 mg интравенозно веднъж дневно за 60 дни се прилагат в условия на биотероризъм и предполагаемо аерозолно разпръсване.

10. Бациларна ангиоматоза и одраскване от котка. При одраскване от котка се прилага azithromycin в следните дозировки:

- при пациенти >45 kg - 500 mg за първия ден, последвано от 250 mg дневно за четири дни

- при пациенти <45 kg - 10 mg/kg за първия ден, последвано от 5 mg/kg за четири дни

При бациларна ангиоматоза се използват erythromycin 500 mg четири пъти дневно или doxycycline 100 mg два пъти дневно за период от две седмици до два месеца.

11. Еризипелоид. Прилагат се penicillin 500 mg четири пъти дневно или amoxicillin 500 mg три пъти дневно за 7-10 дни.

Терапия на кожните и мекотъканните инфекции при определени състояния

1. Нарушен имунитет. Освен инфекция, диференциалната диагноза на кожните лезии трябва да включва лекарствени обриви, кожна инфилтрация в резултат на злокачествен процес, реакции на химио- или лъчетерапия, синдром на Sweet, erythema multiforme, левкоцитокластичен васкулит, реакция на присадка срещу приемател при трансплантирани пациенти.

Диференциалната диагноза за инфекции на кожни лезии трябва да включва бактериални, вирусни, микотични и паразитни причинители. За поставянето на ранна хистологична и микробиологична диагноза е необходимо да се вземе биопсия или аспират от засегнатия участък.

2. Фебрилитет и неутропения. Необходимо е да се уточни, дали фебрилитетът и неутропенията са новопоявил се първи епизод или дали става въпрос за персистиращи и рекурентни епизоди. Препоръчва се ранното вземане на бипсия и/или аспирация на кожата и меките тъкани за цитологично, хистологични и микробиологично изследвания.

Пациентите с фебрилитет и неутропения трябва да се класифицират според степента на риска:

- високорискови са болни с продължителна (>7 дни) и тежка неутропения

- нискорискови са болни с кратки (<7 дни) периоди на неутропения и наличие на леки съпътстващи заболявания.

Степента на разпространение на инфекцията се определя с физикален преглед, хемокултури, рентгенография на белите дробове и допълнителни образни изследвания (като СТ) според наличната клинична симптоматика.

При първоначален епизод на фебрилитет и неутропения се извършва хоспитализация и се прилага емпирична антибиотична терапия с vancomycin плюс антипсевдомонасни антибиотици като cefepime, карбапенем (ertapenem, imipenem/cilastatin или meropenem) или piperacillin/tazobactam. След установяването на микробиологичния причинител, се прилага специфична антибиотична терапия за период от 7-14 дни.

Хирургична интервенция се препоръчва за дрениране на мекотъканен абсцес или при прогресивен полимикробен некротизиращ фасциит или мионекроза. Допълнителна терапия с колония-стимулиращ фактор (стимулиращ гранулоцитната колония фактор, стимулиращ гранулоцит-макрофагеалната колония фактор или трансфузия на гранулоцити) не се препоръчва.

Valaciclovir трябва да се приложи при пациенти със съмнителна или доказана кожна или дисеминирана форма на вирусна varicella zoster (herpes simplex вирус - HSV) или инфекция с varicella zoster вирус (VZV).

При персистиращ или рекурентен епизод на фебрилитет и неутропения при случаи с кожни и мекотъканни инфекции, най-честите причинители са дрожди и плесени, поради което към антибиотичната терапия трябва да се добави и емпирично противогъбично лечение.

Ако не са предписани, е уместно приложението на vancomycin или друг антибиотик, който е активен срещу Gram-позитивни микроорганизми (linezolid, daptomycin или ceftaroline).

- кожните и мекотъканни инфекции, причинени от Candida, трябва да се третират с echinocandin или ако причинителят е Candida parapsilosis - с липидна формулировка на amphotericin B или fluconazole като алтернатива. Лечението трябва да продължи две седмици след негативни хемокултури и отзвучаване на кожните лезии.

- кожните и мекотъканни инфекции, причинени от Aspergillus, се повлияват от voriconazole, липидна формулировка на amphotericin B, posaconazole или echinocandin за 6-12 седмици.

- кожните и мекотъканни инфекции, причинени от Mucor/Rhizopus, се третират с липидна формулировка на amphotericin B или pocanazole. По време на терапията може да се обмисли допълнителното включване на echinocandin.

- кожни и мекотъканни инфекции, причинени от Fusarium, се лекуват с високи дози voriconazole или posaconazole.

3. Нарушен клетъчен имунитет. Необходима е незабавна консултация с дерматолог с опит в кожните промени в резултат на инфекции при пациенти с нарушен клетъчен имунитет (тези с лимфом, лимфотична левкемия, след органна трансплантация, приложение на имуносупресори).

При тази група болни са необходими ранна биопсия и хирургичен дебридман. При животозастрашаващи инфекции се прилагат емпирични антибиотици, антивирусни и противогъбични медикаменти. Изборът на специфичен агент се решава от екип от дерматолог, инфекционист и други подходящи специалисти. (ИТ)

Използвани източници:

1. Skin and soft tissue infections - incision, drainage, and debridement. Author: Hemant Singhal, MD, MBBS, FRCS(Edin), FRCSC; Chief Editor: Erik D Schraga http://emedicine.medscape.com/article/1830144-overview#showall

2. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2014/06/14/cid.ciu296.full