Абсолютният туморен размер като помощен инструмент в клиничното стадиране на стомашния аденокарцином



01/09/2015

Д-р Димитър Пенчев, д-р Виктор Костов, д-р Мирослав Зашев, д-р Радосвет Горнев, д.м

Клиниката по обща и оперативна хирургия, УБ Лозенец - София

За контакти: d.k.penchev@gmail.com

Стадирането е от изключително значение за лечението и прогнозата на всяко онкологично заболяване. Локалният туморен статус при рак на гърдата или на белия дроб се оценява на базата на големината на тумора. Това показва огромното значение на абсолютния размер на тумора в стадирането.

Стомашният аденокарцином, според TNM класификацията в седмата поправка на AJCC (American Joint Committee on Cancer) от 2010 година, се стадира на база на локалната инвазия на онкологичното заболяване в дълбочина, нодалния и далечния метастатичен статус, като не е взет предвид абсолютният размер на тумора.

Методи: В настоящия ретроспективен анализ са изследвани на произволен принцип 26 стомашни аденокарцинома, подложени на радикално (R0) оперативно лечение за период от пет години (2009-2014) в клиниката по обща хирургия на УБ Лозенец.

Информацията е снета от болничната документация. Абсолютният туморен размер е снет от оперативните протоколи. Статистическият анализ е със софтуерна програма IBM SPSS Statistics v.19; бяха използвани дискриптивни и chi-sqare статистически модели.

Резултати: Средна възраст на изследваните е 59.77+/-14.23 години. Средният туморен размер е 50.19+/-36.64 мм. Медианният туморен размер е 40 mm. Налице е сигнификантна връзка при определящ граничен размер под и над 30 или 50 mm по отношение на T, N, L, V, G и общия стадий на заболяването (p<0.05). Не се откри статистически значима връзка между големината на туморния размер и наличието на далечни метастази.

Изводи: Абсолютният туморен размер повлиява стадия на заболяването, локалната инвазия, наличието на нодални метастази и положителната венозна и лимфна инфилтрация. Големите тумори се свързват отчетливо с по-висок стадий, наличие на венозна и лимфна инвазия, локално авансирал нискодиференциран аденокарцином на стомаха.

Въведение. Стадирането е от изключително значение за лечението и прогнозата на всяко онкологично заболяване (1). По-голямата част от неопластичните заболявания позволяват да бъдат стадирани по системата TNM (2).

Локалният туморен статус при някои заболявания се оценява на база на големината на тумора (рак на гърдата, белия дроб), Това показва огромното значение на абсолютния размер на тумора в стадирането (3).

Някои стомашни тумори, като например гастроинтестиналните стромални тумори (ГИСТ), се стадират на база на размера на тумора (4). Стомашният аденокарцином, според седмата поправка на AJCC, се стадира на база на локалната инвазия на онкологичното заболяване в дълбочина, нодалния и далечния метастатичен статус (TNM), като не е взет предвид абсолютният размер на тумора (5).

Целта на настоящето проучване е да приложим и оценим значението на абсолютния туморен размер при аденокарцинома на стомаха и неговото приложение за стадиране, подготовка на лечебно-терапевтичния план и изготвяне на прогноза.

Материали и методи. В настоящия ретроспективен анализ са изследвани на произволен принцип 26 стомашни аденокарцинома, подложени на радикално (R0) оперативно лечение в периода 2009-2014 в клиниката по обща хирургия на УБ Лозенец.

Информацията е снета от болничната документация и включва основни демографски показатели, абсолютен размер на тумора, стадий на заболяването, образни и лабораторни показатели, хистологичен резултат и данни за наличие на фамилна анамнеза и вредни навици.

На базата на литературна справка и медианнен размер на нашата кохорта за оценка на връзката между размера и TNM (G, L, V) бяха избрани гранични размери на тумора от 30, 50, 80, 40 mm.

Абсолютният туморен размер е снет от оперативния протокол, като се определя интраоперативно след премахване на стомаха (той се отваря по дължината на голямата кривина). В случаите, когато туморът е локализиран по нея, стомахът се отваря по протежението на малката.

Туморният размер е определян с оразмерен скалпел в максималния си диаметър. Статистическият анализ беше направен с програмата IBM SPSS Statistics v.19. За изготвяне на клиникопатологичните характеристики бяха използвани описателни и честотни статистически анализи.

За определяне на връзката между абсолютния туморен размер и TNM (G, L, V) беше използван Chi-Square статистически модел. Отхвърлянето на връзка между наличието на далечни метастази и туморния размер бе осъществено с Fisher’s Exact Test. За статистически значима стойност при p бе избрана р<0.05.

Резултати.

Средният размер е 50.19+/-36.64 mm. Медианният туморен размер е 40 mm. Най-малкият по размер тумор сред нашата кохорта е 8 mm. а най-големият - 140 mm.

Налице е сигнификантност при определящ граничен размер под и над 30, 50 (медиана 40), като с най-високо ниво на достоверност е връзката между медианния размер и T статуса.

Връзката между размера на тумора и нодалния статус е най-отчетлива при определящ размер 50 mm, следван от медианнен размер (40 mm).

По отношение на връзката между далечните метастази и абсолютния размер на тумора, не открихме сигнификантна връзка с Fisher’s Exact Test (р>0.05).

Най-високо ниво на сигнификантност има при групата с медианнен туморен размер под/над 40 mm (р=0.003). Открихме и сигнификантна връзка между размер на тумора над 50 и 40 mm и ниско диференциран аденокарцином на стомаха.

Връзката между туморния размер и всички компоненти, необходими за правилно стадиране и прогноза, е отчетлива с ниво на сигнификантност р=0.000 при провеждането на ANOVA тест с приложимост на метода F>5.

Обсъждане. Стомашният аденокарцином заема едно от челните места сред неопластичните заболявания на гастроинтестиналния тракт в България (6, 7). Клиникопатологичните характеристики на изследваната група пациенти се различават особено от обичайния профил на пациентите със стомашен аденокарцином по отношение на полово разпределение, докато възрастово разпределение, индексът на телесна маса (BMI), локализацията, стадият, Т, N, M, типът по Lauren и други анамнестични данни са със сходно разпределение, сравнено със световната литература (8).

Диабетът, тютюнопушенето и фамилната обремененост са доказани онкологични рискови фактори, представени сред няколко от нашите пациенти (9, 10). Стадирането на стомашния аденокарцином според класификацията TNM (7-ма поправка на AJCC) е златен стандарт за определяне на прогнозата и оценка на терапевтичното поведение за лечението му.

N. Jiang и сътр. посочват недостатък в системата за стадиране на стомашния аденокарцином поради липсата на туморния размер като независим фактор, повлияващ прогнозата на болните с това заболяване (11). Те предлагат нова система за стадиране, базирана на ТNM, включвайки фактора размер на тумора - V (volume) - TVNM, отчитайки сигнификантната му връзка с локалното развитие на заболяването.

Множество автори изследват влиянието на туморния размер и компонентите от стадирането на пациентите със стомашен аденокарцином, опитвайки се да намерят определен граничен размер за отдиференцирането му като голям или малък (8, 12, 13).

В по-голяма част от проучванията са избирани размери от 30, 50, 80 mm, затова и ние решихме да приложим тези размери за целите на нашето проучване (8, 14, 15). Това, което ние предлагаме, е използването на медианнен размер на тумора във всяка конкретна клиника, въз основа на общия брой оперирани пациенти със стомашен аденокарцином.

Този метод позволява индивидуален подход за оценка на значението на туморния размер върху стадирането на всяка клиника и изисква кратък анализ на медианната стойност на оперираните стомашни аденокарциноми.

Сравнявайки този подход с общоприетите универсални гранични стойности от 30/50/80 mm, ние постигнахме по-добро ниво на сигнификантност между медианния туморен размер и стадия на заболяването, Т-статуса и наличието или отсъствието на локална венозна (V) и лимфна (L) туморна инфилтрация.

Избираме медианната стойност, за да избегнем случайно изкривяване на средната стойност от единични пациенти с много малки или големи тумори, подобно на нашата група изследвани под 8 mm и над 140 mm (16).

Наблюдавайки кривата на нашите пациенти, този избор изглежда удачен. Интересен е фактът, че липсва значима връзка между размера на тумора и наличието на далечни метастази, сред нашата популация.

Сред нашите оперирани пациенти беше определена медиана от 40 mm с най-добро ниво на корелация между високия стадий и туморен размер над 40 mm. Големите тумори над 40 mm сред нашите пациенти са с по-дълбока инвазия и по-чести метастази в регионалните лимфни възли.

По-малките тумори, под 40 mm, са по-често без венозна и лимфна инфилтрация и с по-нисък стадий на тумора. Kikuchi и сътр. съобщават, че големите тумори се характеризират с по-висок стадий (според класификацията ТNGVL) и по-лоша прогноза (17, 18).

В проучване в Япония, една от държавите с епидемично значение на аденокарцинома на стомаха, върху 1473 пациента със стомашен аденокарцином, за гранична е определена стойност от 80 mm, показваща сигнификантна връзка между размера на тумора и Т, N , L, V и G компонентите от стадирането (14).

При аналогичен метод за определяне на размера сред нашите пациенти, при 80 mm не открихме сигнификантна връзка по отношение на Т, N, L, V и диференциацията (G) на тумора.

Именно поради това предлагаме индивидуален подход при оценката на туморния размер. В нашата клиника, при предоперативното стадиране, след гастроскопско изледване и СТ данни за размер на тумора над 40 mm, поставяме префикс* към клиничния стадий (19, 20).

Този префикс има отношение към вземането на решение за оперативния подход - субтотална гастректомия или стандартна тотална гастректомия. Употребата на префикса* в патологичното стадиране е метод за оценка на прогнозата и риска от рецидив, които тепърва ще оценим в следващ анализ на преживяемостта (21).

Изводи. Абсолютният туморен размер повлиява стадия на заболяването, локалната инвазия, наличието на нодални метастази и положителната венозна и лимфна инфилтрация.

Големите тумори се свързват отчетливо с по-висок стадий, наличие на венозна и лимфна инвазия, локално авансирал нискодиференциран аденокарцином на стомаха. Удачна е употребата за гранична стойност между големи и малки тумори да бъде медианният размер сред основната популация.

За големи тумори, с най-висока сигнификантна връзка между размера и стадия, ние приемаме медианнен туморен размер от под/над 40 mm, следван от константен размер на тумора под/над 50 mm.

Използвани източници:

1. Sobin L., Wittekind C., Gospodarowicz M. TNM classification of malignant tumors (UICC). 7th ed. New York: WileyeBlackwell; 2009. p. 73e7

2. Huankai H., Krasinskas A., Willis J. Perspectives on current tumor-node-metastasis (TNM) staging of cancers of the colon and rectum. Seminars in Oncology 2011; 38(4):500-510

3. Bamousaa A., AlKattan K. Impact of the 7th TNM staging lung cancer in surgery. Journal of Infection and Public Health 2012; 5(1): S41-S44

4. Edge S. AJCC cancer staging manual. 7th edition. Springer 2010. Chapter 16 Gastrointestinal Stromal Tumors p.175-180

5. Sun Z., Wang Z., Zhu Z. et al. Evaluation of the seventh edition of American Joint Committee on cancer TNM staging system for gastric cancer: results from a Chinese monoinstitutional study. Ann Surg Oncol 2012;19:1918-27

6. Jemal A., Siegel R., Ward E. et al. Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin 2008;58:71-96

7. Dimitrova N. Cancer incidence in Bulgaria XXII. Paradigma 2013. p.43-46

8. Lu J., Huang C., Zheng C. et al. Consideration of tumor size improves the accuracy of TNM predictions in patients with gastric cancer after curative gastrectomy. Surgical Oncology 2013; 22:167-171

9. Takeuchi D., Koide N., Komatsu D. et al. Relationships of obesity and diabetes mellitus to other primary cancers in surgically treated gastric cancer patients. International Journal of Surgery 2014; 12(6): 587-593

10. Boyle P. Cancer, cigarette smoking and premature death in Europe: a review including the Recommendations of European Cancer Experts Consensus Meeting, Helsinki, October 1996. Lung cancer 1997; 17(1):1-60

11. Jiang N., Deng J., Ding X., Liu Y., Liang H. Tumor volume as a prognostic factor was superior to the seventh edition of the pT classification in resectable gastric cancer. EJSO 2014

12. Im W., Kim M., Ha T., Kwon S. Tumor size as a prognostic factor in gastric cancer patient. J Gastric Cancer 2012;12:164-72

13. Kikuchi S., Hiki Y., Shimao H. et al. Tumor volume: a novel prognostic factor in patients who undergo curative resection for gastric cancer. Langenbecks Arch Surg 2000;385:225-228

14. Saito H., Osaki T., Murakami D. et al. Macroscopic tumor size as a simple prognostic indicator in patients with gastric cancer. American Journal of Surgery 2006; 192:296-300

15. Huang C., Xu M., Wang J. et al. Is tumor size a predictor of preoperative N staging in T2-T4a stage advanced gastric cancer? Surgical Oncology 2014; 23(1):5-10

16.Gaddis G., Gaddis M. Introduction to biostatistics: Part 2, descriptive statistics. Annals of Emergency Medicine 1990; 19(3):309-315

17. Kikuchi S., Sakuramoto S., Kobayashi N. et al. A new staging system based on tumor volume in gastric cancer. Anticancer Res 2001;21:29(3):3-6

18. Kunisaki C., Makino H., Takagawa R. et al. Tumor diameter as a prognostic factor in patients with gastric cancer. Ann Surg Oncol 2008;15(19): 59-67

19. Bhandari S., Shim C., Kim J. et al. Usefulness of three-dimensional, multidetector row CT (virtual gastroscopy and multiplanar reconstruction) in the evaluation of gastric cancer: a comparison with conventional endoscopy, EUS, and histopathology. Gastrointestinal Endoscopy 2004; 59(6):619-626

20. Makino T., Fujiwara Y., Takiguchi S. et al. Preoperative T staging of gastric cancer by multi-detector row computed tomography. Surgery 2011; 149(5):672-679

21. Dassen A., Lemmens V., van de Poll-Franse L. et al. Trends in incidence, treatment and survival of gastric adenocarcinoma between 1990 and 2007: A population-based study in the Netherlands. European Journal of Cancer 2010; 46(6):1101-1110