Вторична артериална хипертония: кога, кого и как да скринираме?



01/07/2015

Вторичната хипертония се дефинира като повишение на системното артериално налягане (АН) в резултат на конкретна причина и засяга около 5-10% от популацията на хипертониците.

Тъй като вторичните форми на артериална хипертония (АХ) са редки, а диагностичният подход при тях е дълъг и скъпоструващ, на скрининг за това заболяване трябва да се подлагат само пациенти, за които съществува клинично съмнение за вторична АХ.

Новите аспекти при скрининг за вторична АХ, утвърдени през последните години, включват:

- Ключова роля на 24-часовото амбулаторно мониториране на АН

- Идентифициране на обструктивната сънна апнея (ОСА) като една от най-честите причини за вторична АХ

- Изследване на пациентите с резистентна АХ за наличие на стеноза на реналните артерии

Въпреки подходящата терапия и дори отстраняването на вторичната причина, АН рядко достига и се задържа в нормални граници при дългосрочно проследяване на тези пациенти. Тази остатъчна хипертония показва, че някои от хората с вторична АХ имат също и есенциална АХ или, че вече са настъпили необратими съдови промени.

Затова, при наличие на потенциално обратими причини за хипертония тяхното ранно установяване и лечение са от значение за намаляване/предотвратяване на необратимите промени в съдовете и таргетните органи.

Честота

Честотата на срещане на вторичната хипертония зависи основно от възрастта и клиничната харатеристика на скринираната популация. При децата и подрастващите най-честите причини за хипертония са бъбречните паренхимни или съдови заболявания и коарктацията на аортата.

При възрастните все по-често като причина за вторична АХ се идентифицира ОСА. От ендокринните заболявания, свързани с хипертония, най-често се среща първичния алдостеронизъм, следван от заболяванията на щитовидната жлеза (хипо- или хипертиреоидизъм), хиперкортизолизъм (болест на Cushing) и накрая - феохромоцитом.

Кого да скринираме?

Съществуват някои общи клинични характеристики, които са характерни за вторичната АХ:

- Ранно начало на АХ (<30 годишна възраст) при хора без рискови фактори, както и повишение на АН при деца преди началото на пубертета

- Резистентна АХ (>140/90 mmHg въпреки лечението с три антихипертензивни медикамента, включително и диуретик)

- Тежка хипертония (>180/110 mmHg) или хипертонични спешности

- Внезапно повишение на АН при пациент със стабилен контрол

- Липса на дипинг (dipping - нощен спад на АН) или обратен дипинг при амбулаторно мониториране на АН

- Наличие на увреда на таргетните органи (левокамерна хипертрофия, хипертензивна ретинопатия)

Освен това, при възрастни пациенти с генерализирана атеросклероза (коронарна, периферносъдова и мозъчносъдова болест) трябва да се мисли за значима стеноза на реналните артерии (>50%), която се среща при 15-30% от тези случаи.

Определени ситуации могат да ни насочат към наличието на вторична АХ след началото на антихипертензивната терапия:

- Изразен спад в серумната калиева концентрация от малка доза диуретик (първичен алдостеронизъм или друг ендогенен или екзогенен минералкортикоиден излишък)

- Значимо понижение на гломерулната филтрация от малка доза инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) (стеноза на ренална артерия, основно при двустранно засягане)

- Силно резистентна АХ

- АН се понижава при лечение, но стойностите остават много вариабилни

Какво да направим преди да скринираме?

Определени клинични състояния трябва да бъдат изключени преди да подложим пациента на скъпоструващо и времеотнемащо скриниране за вторична АХ.

Псевдо-хипертонията се дефинира като диастолно АН, измерено с маншет, с поне 15 mmHg по-високо от едновременно определеното интраартериално налягане. Състоянието се среща при възрастни с калцирани и ригидни артерии, които същевременно са без или с минимални органни увреди, въпреки значително повишените стойности на АН.

Оценката на брахиалната артериална ригидност чрез определяне на каротидно-радиалната скорост на пулсовата вълна може да помогне при идентифицирането на болните с тази специфична форма на АХ.

Псевдо-резистентната форма на АХ може да се дължи на:

- Неправилна методика на измерване на АН - пациентът не е оставен да почине за пет минути преди измерването или използване на малък за обиколката на мишницата маншет

- Незадоволителен терапевтичен контрол - поради лекарска инерция (не се постига титриране на терапията) или недостатъчно придържане на болния към предписания режим (последното състояние достига честота до 40%)

- Хипертония на бялата престилка - честа причина (20-30%) за псевдо-резистентна АХ

Медикаментозно-свързана хипертония - за определени класове медикаменти съществуват доказателства, че могат да повишат стойностите на АН:

- Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) и глюкокортикоиди - най-честа медикаментозна причина за АХ, особено при предшестваща АХ или при чувствителни на натриев хлорид пациенти; вероятен механизъм е натриева и водна задръжка

- Медикаменти за редукция на тегло (например sibutramine) - активират симпатиковата нервна система

- Стимуланти (амфетамини, кокаин) - активират симпатиковата нервна система

- Деконгестанти (например phenylephrine hydrochloride и naphazoline hydrochloride) - активират симпатиковата нервна система

- Женско биле (liquorice) - съдържа се в някои бонбони

- Перорални контрацептивни таблетки - предизвикват АХ при 5% от жените

- Антидепресанти (например venlaflaxine и моноаминоксидазните инхибитори)

- Имуносупресанти, особено cyclosporine A - активират симпатиковата нервна система и предизвиква директна вазоконстрикция

- Инхибитори на съдовия ендотелен растежен фактор (VEGFi) (например bevacizumab) и тирозин-киназни инхибитори (например sunitib и sorafenib) - намаляват наличността на азотен окис, редуцират гъстотата на микроциркулацията и активират синтеза на ендотелин-1

Роля на амбулаторното мониториране на АН

Амбулаторното мониториране е най-добрият метод за оценка на АН. То играе основна роля при съмнение за вторична АХ, тъй като позволява да се изключи хипертония на бялата престилка, да се оцени степента на придържане към терапията, потвърждава наличието на резистентна хипертония и оценява наличието на дипинг.

Установяването на обратен нощен дипинг, евентуално свързан и с повишение на сърдечната честота, предполага наличието на вторична форма на АХ - обикновено ОСА или ренална стеноза. Не трябва да се забравя, че нарушението на съня, предизвикано от самото мониториране на АН, също може да доведе до отчитане на нарушен или обратен дипинг.

Роля на ехокардиографията

Този метод на изследване е от полза за установяване на левокамерна хипертрофия, която да е диспропорционална на продължителността на хипертонията и да предположи наличието на вторична АХ (например първичен алдостеронизъм или реноваскуларна хипертония).

При болните с ОСА хипертрофията на лява камера е много честа находка и може да е придружена от увеличение на лявото предсърдие и хипертрофия на дясна камера. Освен това при млади хора с хипертония ехокардиографията представлява скринингов метод на избор за установяване на коарктация на аортата.

Как да скринираме?

Разгледани са алгоритмите на поведение при по-често срещаните форми на вторична АХ (ОСА, паренхимно и съдово бъбречно засягане и първичен алдостеронизъм), както и при някои от по-редките форми (синдром на Къшинг, хипо- и хипертиреоидизъм, феохромоцитом и коарктация на аортата).

Обструктивна сънна апнея

ОСА е една от най-честите форми на вторична АХ. Характеризира се с рецидивираща обструктивна апнея и хипопнея, причинена от колапс на горните дихатени пътища по време на сън.

Тежестта на ОСА се оценява по апнея-хипопнея индекса - броят на епизоди на апнея и хипопнея за един час сън: лека степен - 5-15 епизода, умерена - 16-30 и тежка форма >30 епизода.

Характерни оплаквания са дневна сънливост, сутрешни главоболия, липса на концентрация, повишена честота на пътно-транспортни произшествия, раздразнителност, хъркане. Типичните клинични белези включват затлъстяване, широк врат и макроглосия. Може да има и периферни отоци.

АН е повишено в дневния и нощния период - липса на дипинг. Често се наблюдава значима тахикардия и/или брадикардия по време на сън, вероятно в резултат на повишена симпатикова или парасимпатикова активност, респективно. В основата на повишението на АН стои стимулираната симпатикова активност и промените в ренин-ангиотензин-алдостероновата система.

Анамнезата за хъркане и дневна сънливост трябва да ни насочи към диагноза ОСА, като следващата стъпка е оценка на степента на сънливост (за целта съществуват скали, като например тази на Epworth).

Ако клиничното съмнение за ОСА е високо, болният се насочва за полисомнография. Препоръчва се също провеждане на ехокардиография за оценка на систолната функция на лява и дясна камера, левокамерната маса и налягането в пулмоналната артерия.

Паренхимно бъбречно увреждане

Това е най-честата причина за вторична АХ при деца и втора по честота причина при възрастните. Най-добрите методи за скрининг са изследване на урина и определяне на серумната концентрация на креатинин. При отклонения в тези показатели се преминава към ултразвуково изследване на бъбреците.

Стеноза на реналната артерия

При децата и в по-млада възраст фибромускулната дисплазия на реналната артерия е една от най-честите форми на вторична АХ и трябва да бъде изключена с помощта на образни методи (скрининг с Доплерово изследване и потвърждение с ангиография). При установяване на фибромускулна дисплазия трябва да се изследват и други съдови територии (мозъчните съдове).

При възрастните, най-честата причина за реноваскуларно засягане е атеросклеротичната ренална стеноза. Честотата на това състояние в общата популация е между 1 и 8%, но при пациентите с генерализирана атеросклероза достига 25-33%.

Клинични белези, които насочват към ренална артериална стеноза при възрастните, са:

- Абдоминален шум, особено когато е диастолен

- Влошаване на бъбрената функция след приложение на ACEi или ангиотензин-рецепторни блокери (ARB)

- Тежка или внезапно влошаваща се АХ при пушачи или диабетици

- Дифузна атеросклероза

- Рецидивиращ внезапен (flash) белодробен оток

Бъбречната функция често е влошена, понижени са серумните калий и натрий, повишен е ренинът - вторичен хипералдостеронизъм. При мониториране на АН се установява значително повишение на стойностите и липса на дипинг или на обратен нощен дипинг.

По-нататъшното изследване при клинично съмнение за ренална стеноза включва изобразяване на реналните артерии с ултразвуково изследване с Доплер, компютърна томография (СТ) или магнитно резонансно изобразяване (MRI). При потвърждаване на сигнификантна стеноза се преминава към ренална ангиография с хемодинамично изследване на транс-стенотичните градиенти.

Въпреки значителното подобрение в образните техники през последните години, клиницистите имат все по-малко желание да скринират пациентите си за стеноза на ренална артерия. Причина за това е нарастващото съмнение дали лечението на атеросклеротичното стеснение на реналната артерия с ангиопластика би донесло някакви ползи за болния.

Няколко проучвания показаха, че честотата на бъбречните и значимите сърдечносъдови инциденти, както и смъртността не се различават в групите, подложени на ренална реваскуларизация и тези на медикаментозна терапия.

Освен това атеросклеротичната ренална стеноза може да е усложнение на предшестваща АХ, без самата тя значимо да допринася за повишаването на АН. За съжаление, приносът на реналната стеноза към патогенезата на АХ може да се оцени едва впоследствие - по това дали АН спада и се нормализира след проведена реваскуларизация.

Наложилото се към момента мнение е, че скринингът за ренална артериална стеноза при пациенти с АХ не е от полза, тъй като стентирането на лезията (при установяване на такава) не повлиява съществено прогнозата.

Изключение от това, обаче, е синдромът на Pickering с рецидивиращ внезапен белодробен оток при наличие на двустранни ренални артериални стенози. В този случай реваскуларизацията може да бъде животоспасяваща.

Първичен алдостеронизъм

Първичният алдостеронизъм (ПА) или синдромът на Conn се характеризира с повишена секреция на алдостерон, която е независима от ренин-ангиотензиновата система и не може да бъде потисната при натоварване с натрий.

Повишението на АН тук се съчетава с понижена плазмена ренинова активност, увеличени секреция и концентрация на алдостерон и повишено съотношение алдостерон-ренин (ARR - aldosterone-renin ratio). Това отличава първичния от вторичния хипералдостеронизъм, при който плазмената ренинова активност е повишена, концентрацията на алдостерон също и ARR не се променя.

Съобщаваната честота на ПА варира от 1.4 до 23%, в зависимост от изследваната популация и критериите за диагноза. Според скорошни данни, при новодиагностицирани хипертоници, честотата на срещане на ПА е около 11%. Най-честите причини за ПА са алдостерон-продуциращ аденом и идиопатичен хипералдостеронизъм или идиопатична адренална хиперплазия.

Клиничните белези не са особено специфични. Те включват: резистентна хипертония, мускулна слабост, умора, полидипсия, полиурия и запек. Хипокалиемията се среща при около 40% от случаите. Може да е придружена от метаболитна алкалоза и хипернатриемия.

При съмнение за ПА, първата скринингова стъпка трябва да е изследването на ARR. За тази оценка е необходима съответна подготовка, тъй като ARR се повлиява от повечето антихипертензивни медикаменти. При установяване на повишено ARR, се преминава към потвърждаване на диагнозата с натриево натоварване или супресионен тест с captopril.

Съществуват няколко метода за натриево натоварване. Най-краткият и лесният от тях е определяне на плазмения алдостерон преди и след инфузия на 2000 ml 0.9% физиологичен серум за четири часа. Ако алдостероновата концентрация след инфузия е 0.30 nmol/l - ПА е вероятната диагноза.

Трябва да се отбележи, че тестът с физиологичен серум е безопасен и специфичен за потвърждаване/отхвърляне на ПА, но той не може да разграничи причината за автономно повишената концентрация на алдостерон - аденом или хиперплазия на надбъбречните жлези.

Затова, ако този тест е положителен, се преминава към образно изследване (СТ или MRI), при което, обаче, в повече от една трета от случаите, етиологията на ПА се определя погрешно.

Селективното изследване на концентрацията на алдостерон в реналните вени е метод на избор за установяване на етиологията на ПА: при наличие на латерализация - причината за ПА е аденом, а при липса на такава - идиопатична адренална хиперплазия.

Синдром на Cushing

Среща се рядко - засяга 80% от случаите.

Насочващ тест за тази диагноза е 24-часова екскреция на кортизол в урината >55 mcg. За потвъждение се провежда супресионен тест с 1 mg dexamethasone при лягане и измерване на плазмената кортизолова концентрация на следващата сутрин - стойност >50 nmol/l потвърждава диагнозата.

Хипер- хипотиреоидизъм

И двете състояния са свързани с АХ. При хипотиреоидизъм, диастолното АН е особено повишено, тъй като пониженият сърдечен дебит се компенсира от периферна вазоконстрикция, за да се поддържа адекватна тъканна перфузия.

Обратното се наблюдава при хипертиреоидизъм - сърдечният дебит е повишен и увеличението на АН е предимно за сметка на систолните стойности. Скринингът и за двете състояния е изследване на плазмената концентрация на тиреоид-стимулиращия хормон.

Фехромоцитом

Честота е около 0.2% при неселектирани хипертоници. Типичните клинични характеристики се дължат на пароксизмалното повишение на плазмените катехоламини и се описват с петте английски букви “P”:

- Paroxysmal hypertension - пароксизмална хипертония

- Palpitation - сърцебиене

- Perspiration - изпотяване

- Pallor - бледост

- Pounding headache - пулсиращо силно главоболие

Скрининг за феохромоцитом трябва да се провежда само ако са изпълнени един или повече от следните критерии:

- Резистентна АХ с хиперадренергични пристъпи - „петте P”

- Фамилна анамнеза за феохромоцитом

- Генетични синдроми, свързани с феохромоцитом (MEN 2, von Hippel Lindau, неврофиброматоза)

- Адренална маса с характеристика на феохромцитом (т.е. размер >4 cm, наличие на кистични и хеморагични промени)

Налични са два скринингови теста: катехоламини в 24-часова урина и фракционирани плазмени метанефрини. При положителни скрининг тестове се преминава към изобразяване на надбъбречните жлези с СТ или MRI, като при негативна находка от последните трябва да се проведе сцинтиграфска локализация на феохромоцитома (алтернатива е MRI на цялото тяло).

Коарктация на аортата

Това е втората по честота причина за вторична АХ при деца и в млада възраст. Характеризира се с констрикция на лумена на аортата близо до ligamentum arteriosum. Често срещани симптоми са главоболие, студени долни крайници и болки в долните крайници при натоварване.

Типичната клинична находка включва хипертония на фона на отслабени феморални пулсации, систолен шум в областта на предната и/или задната част на гръдния кош и набраздяване в задната част на ребрата (от колатералната циркулация) при рентгеново изследване.

Ехокардиографията е метод на избор за скрининг. Алтернатива са CT или MRI. Ранното хирургично лечение или балонната ангиопластика са еднакво ефективни. След интервенция пациентите трябва да се проследяват на поне двугодишни интервали за стойностите на АН, както и за рекоарктация. (ЯС)

Използван източник:

1. Rimoldi S., Scherrer U., Messerli F. Secondary arterial hypertension: when, who, and how to screen? Eur Heart J. 2014; 35 (19):1245-1254 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/35/19/1245.abstract