Терапия на острата сърдечна недостатъчност в спешните отделения



01/07/2015

д-р Ивайло Траянов

II САГБАЛ Шейново; За кореспонденция: ivailo_trayanov@yahoo.com

Въпреки напредъка в диагностиката и лечението на сърдечносъдовите заболявания, все още заболеваемостта и смъртността от остра сърдечна недостатъчност (ОСН) остава висока, а основните принципи на първоначалната терапия не са се променили съществено през последните 40 години (1).

Традиционната терапия с бримкови диуретици и вазодилататори (nitroglycerin e средство на първи избор) продължава да е водеща при тази патология.

Към момента липсва единновъзприета дефиниция на ОСН, като често за описването на това състояние се използват термини като „остра сърдечна декомпенсация” или „синдром на остра сърдечна недостатъчност”. За удобство се приема, че терминът ОСН се дефинира като наличието на белези и симптоми на СН, които налагат неотложна и спешна терапия.

През 1974, Ramirez и Abelmann описват ранното поведение при остра сърдечна декомпенсация в спешните отделения, което не се е променило съществено и до днес. През последните 10 години има само един нов медикамент, одобрен през 2011 година от американската FDA за постигане на бързо облекчаване на диспнеята при пациентите с ОСН - nesiritide. Въпреки очакванията, nesiritide не се превърна, обаче, в средство за рутинно приложение. Резултатите от проучването ASCEND HF* показаха, че тази рекомбинантна форма на човешкия B (мозъчен)-тип натриуретичен пептид има неутрален ефект като лекарство - не e опасно, но не и много ефикасно (2).

В развитите държави, около 80% от пациентите с ОСН постъпват през спешните отделения. Данните от регистрите ADHERE и OPTIMIZE-HF* доведоха до по-добро разбиране на ОСН и нейния хетерогенен характер при различни пациенти.

ОСН е синдром, който основно засяга възрастни хора, като най-честите съпътстващи заболявания са исхемична болест на сърцето - ИБС (57%), захарен диабет - ЗД (44%), предсърдно мъждене - ПМ (31%), хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) и белодробна астма (31%), хронично бъбречно заболяване (30%).

Обратно на традиционните схващания, повечето пациенти с ОСН имат нормално или повишено систолно АН към момента на прием; около 50% от случаите имат изходно систолно АН >140 mmHg, a 5% са със систолно АН <90 mmHg. Водещ симптом е диспнеята (89%), който налага апаратна вентилация в 5% от случаите.

Около 50% от болните с ОСН имат запазена фракция на изтласкване (ФИ). В сравнение със случаите с намалена ФИ, тези пациенти обикновено са по-възрастни, по-често са жени с данни за артериална хипертония и ЗД, и по-рядко - за ИБС. Макар че болничната смъртност при ОСН със запазена ФИ е по-ниска от тази при хора с намалена ФИ, крайният изход към третия месец е сходен.

В развитите страни се наблюдава тенденция за намаление на спешния прием на пациенти с ОСН >65 години, поради провеждането на адекватно лечение и наблюдение на основното заболяване, и увеличение на приема на болни <65 годишна възраст.

Въпреки това, смъртността при ОСН след дехоспитализацията, както и честотата на ре-хоспитализация остават високи, което прави медицинските разходи за лечение високи.

Първоначален подход в терапията на ОСН в спешните отделения

Въпреки хетерогенността на пациентите с ОСН, водещото оплакване е диспнеята, отразяващо подлежащата белодробна конгестия, поради повишено левокамерно крайно диастолно налягане със или без намален сърдечен дебит.

Класическите симптоми на СН (включително периферни отоци, повишено югуларно венозно налягане, S3 галоп, влажни хрипове, диспнея и ортопнея) са чести към момента на постъпване.

Диагноза

С най-голяма стойност за специфичността на диагнозата на СН е наличието на трети сърдечен тон, хепатоюгуларен рефлукс и повишено венозно югуларно налягане, но те са с ниска чувствителност. Рентгенографията на гръден кош може да установи белодробна конгестия и оток, което, комбинирано с клиничната картина, подпомага диагнозата.

Отсъствието на белодробна конгестия или оток, обаче, не изключват наличието на ОСН. Измерването на натриуретичния пептид (NP) е задължително при подозирана ОСН, тъй като спомага за уточняване на диагноза.

След поставянето на диагнозата е необходимо пациентът да се прецени в подходящ клиничен профил. Препоръчително е използване на класификацията на Gheorghiade/Branwald, която разделя ОСН според стойностите на систолното АН на хипертензивна, нормотензивна и хипотензивна (www.oic.it/cardiolucca2013/diapositive/32-gheorghiade.pdf).

Този модел подчертава най-важните етапи в ранното поведение при ОСН: оценка на клиничната тежест; стойности на първоначалното АН; сърдечна честота и ритъм; провокиращи фактори; нова или изострена хронична СН; наличие на съпътстващи заболявания.

Трябва да се има предвид, че с изключение на случаите на кардиогенен шок или тежка напреднала СН, стойностите на ФИ нямат особено значение за първоначално поведение, което се фокусира върху облекчаване на симптомите на конгестия и подобрение на хемодинамиката. Уточняването на ФИ е от особено значение за оценка на динамиката от момента на хоспитализация до изписването от болнично заведение.

Тежест на клиничната симптоматика

Първостепенен приоритет е терапията и стабилизирането на животозастрашаващите състояния при ОСН, като водещи са оценката на проходимостта на дихателните пътища, дишането и кръвообращението.

Около 5% от пациентите с ОСН имат нужда от апаратна вентилация. В последно време с успех се използват методите на неинвазивна вентилация, които намаляват необходимостта от ендотрахеална интубация.

Проучването 3CPO* е най-голямото рандомизирано контролирано изследване на различните методи за кислородна доставка при пациенти с ОСН. Резултатите показват, че освен подобрение в симптомите на диспнея, не са отчетени съществени разлики по отношение на смъртността при пациенти на кислордна маска, продължително позитивно налягане в дихателните пътища (CPAP) и обдишване с позитивно налягане на две нива (BiPAP) (3).

Към момента се счита, че методите на неизнвазивна вентилация (NIV) трябва да се прилагат при болни с лека и умерена тежест на симптоматиката, когато се налага краткотрайно подпомагане на дихателната функция.

Артериално налягане

1. Хипертензивна ОСН. След първоначалното стабилизиране, пациентите с ОСН се категоризират в три групи според стойностите на систолното АН: хипертензивни (>140 mmHg); нормотензивни (90-140 mmHg); хипотензивни (<90 mmHg).

При хипертензивните форми на ОСН водещо е приложението на вазодилататори, а не толкова използването на диуретици тъй като симптоматиката на пациентите може да се дължи на предимно на преразпределение на телесните течности, отколкото на задръжка и обемно обременяване.

Тяхната цел е да осигурят релаксация на кръвоносните съдове.

Тъй като най-голям клиничен опит има с вазодилататорите, много проучвания ги подкрепят като първоначална терапия. Nesiretide е единственият одобрен от американската FDA вазодилататор, който е преминал през големи рандомизирани и контролирани проучвания (липса на значим ефект за намаляване на честотата на ре-хоспитализациите или на смъртността поради ОСН, незначимо облекчаване на диспнеята при повишена честота на хипотензия, поради което не може да бъде препоръчан за рутинно приложение). Друг подобен медикамент, който наскоро бе изследван във фаза 3 клинични изпитвания, е serelaxin - виж по-надолу в текста.

Nitroglycerine продължава да е най-широко прилагания вазодилататор, благодарение на бързото начало, кратката продължителност на действие и ниската цена, поради което се препоръчва като първа линия терапия при хипертензивна ОСН.

Най-често се прилага сублингвално или интравенозно, като дори и високите дози са с доказана безопасност. В спешните и интензивните отделения се препоръчва интравенозния начин на приложение, а в извънболнични условия - сублингвалния. Cotter и сътр. са доказали по-ниска честота на миокарден инфаркт и необходимост от апаратна вентилация при високи, в сравнение с ниски дози нитроглицерин.

Загрижеността за толеранса към нитрати в спешните отделения е неуместен, тъй като продължителността на терапия е кратка (до облекчаване на симптомите на задух след намаляване на обемното обременяване). Трябва да се има предвид, че малка част от пациентите не реагират на nitroglycerin, което се установява с липсата на ефект при титриране на дозата.

За останалите вазодилататори като nitroprusside, hydralazine и ACE-инхибитори съществуват ограничени данни за използването им в условията на спешно отделение.

Nitroprusside е с доказана ефективност, но приложението му налага поставянето на централен венозен път и инвазивно мониториране на артериалното налягане. При ACE-инхибиторите съществува риск за продължителна хипотония след първоначалната доза, което може да влоши състоянието.

Настоящата препоръка е да се използва nitroglycerin като вазодилататор на първи избор, като първоначалната агресивна употреба на нитрати да бъде последвана от приложението на бримкови диуретици за увеличаване на диурезата (намаляване на обема на течностите, без влошаване на бъбречната функция). Подобна стратегия е по-ефикасна, отколкото използването само на диуретици като начална терапия.

2. Нормотензивна ОСН. Типичният пациент с нормотензивна ОСН е декомпенсирал болен с хронична СН и намалена ФИ. Клиничната картина обикновено е по-малко драматична, от тази при хипертензивната ОСН, като обикновено са налице данни за прогресивно влошаване на симптоматиката, като лесна умора, отпадналост, наддаване на тегло, диспнея при физическо усилие и периферни отоци.

При тази група пациенти водеща е корекцията на декомпенсацията и обемното обременяване чрез приложение на бримкови диуретици.

Въпреки големия опит с тази група медикаменти, все още са спорни най-подходящите дози и метода на приложение (болусно или с продължителна инфузия).

Бримковите диуретици са свързани с първоначално преходно влошаване на помпената функция на сърцето, кратко повишение на наляганията на пълнене, влошен неврохормонален профил, електролитни нарушения и бъбречно увреждане. Въпреки това, към момента няма данни, че те водят до влошаване на крайния изход при болни с ОСН.

В проучването DOSE-AHF* се сравняват високи с ниски дози бримкови диуретици, както и продължителна инфузия с болусното приложение (на всеки 12 часа), при болни с ОСН (5). Обхванати са 308 пациенти в рамките на 24 часа от болничния прием със систолно артериално налягане >/=90 mmHg и стойности на серумния креатинин </=265 mcmol/l.

Болните са били разделени в съотношение 1:1:1:1 в следните групи: висока интензивна (2.5 х пероралната амбулаторна) доза furosemide, приложена интравенозно два пъти дневно; висока интензивна (2.5 х пероралната) доза furosemide, приложена като продължителна интравенозна инфузия; ниска интензивна (1 х пероралната) доза furosemide, приложена като двукратна болусна доза; ниска интензивна (1 х пероралната) доза furosemide, приложена като продължителна инфузия.

Според авторите, относителното предимство на болусното приложение на бримкови диуретици спрямо продължителната им инфузия при хоспитализирани пациенти с ОСН зависи от прилаганата доза преди влошаване на състоянието.

Пациентите с ОСН, приемали високи дози бримков диуретик (=/>120 mg furosemide eквивалент) преди хоспитализацията, могат да имат по-голяма полза от началната терапия с болусно интравенозно приложение на диуретика (по-голяма загуба на течности на 72-ия час) в сравнение с продължителната инфузия (значима корелация между прилаганата доза преди влошаване на състоянието, наложило хоспитализацията, и начина на приложение на диуретика след болничния прием).

Установено е било също така, че прилагането през първите 24 часа на високи дози (2.5 х пероралната доза, разделена на няколко апликации) е свързано с по-голям обем диуреза на 72-ия час и подобрение в диспнеята, в сравнение с ниските дози (равни на пероралната доза в извънболнични условия).

По-малък брой пациенти от групата на по-високи болусни дози furosemide са били на терапия с инхибитор на системата ренин-ангиотензин (RAS), имали са по-лоша бъбречна функция и са били с по-напреднала симптоматика. Установена е значителна връзка между амбулаторната дозировка и вида на терапията, по отношение на 72-часовата загуба на течности, след корекция на показателите по отношение на стойностите на креатинина и интензивната стратегия. Дозировката на диуретика към момента на хоспитализация е била свързана с повишен риск за фатален изход или рехоспитализация до 60-я ден.

Въз основа на тези данни, се препоръчва при ОСН в спешни отделения да се прилага начална терапия с висока болусна доза бримков диуретик вместо с продължителна инфузия.

3. Хипотензивната ОСН е най-рядката форма на ОСН (около 5%), но честотата й може да варира според нивото на болницата. Болните с кардиогенен шок обикновено са с предходна анамнеза за СН и често постъпват с животозастрашаващи състояния (например МИ).

При пациенти с напреднала СН или СН в краен стадий, чиито симптоми персистират въпреки максималната медикаментозна терапия, е необходима внимателна преценка на обемния статус.

По-голямата част от тях са с хронично понижено систолно АН, поради влошена левокамерна систолна функция. Тези случаи обикновено са и с множество придружаващи заболявания, които могат да влошат СН.

Основна цел в терапията на хипотензивната СН е подобрение на хипоперфузията (чрез увеличаване на сърдечния дебит), а не просто повишение на АН. В миналото, инотропните средства са прилагани за оптимизиране на хемодинамичния профил, независимо от клиничната форма - шок или напреднала СН.

Въпреки че инотропни средства като dobutamine и milrinone са от полза в краткосрочен план, те са свързани с влошаване на заболеваемостта и смъртността. В умерени дози (5-10 mcg/kg/min), dopamine осигурява добър инотропен и хронотропен ефект, но при високи дози (>10-20 mcg/kg/min) преобладава вазоконстрикторния ефект. Макар последният да подобрява АН, значително повишение на следнатоварването е нежелано при повечето болни и особено при тези с лоша систолна функция.

Алтернативните средства за повишаване на миокардния контрактилитет като digoxin и levosimendan трябва да се прилагат само при пациенти на продължителна терапия с бета-блокери, тъй като това може да намали ефикасността на адренергичните рецепторни агонисти.

Активаторите на сърдечния миозин, които са нов клас инотропни средства, действат чрез директно стимулиране на контрактилния апарат. Те могат да са от полза при хипотензивна ОСН, тъй като нямат нежеланите странични ефекти на другите лекарства. При рефрактерен кардиогенен шок, средства са аортната балонна контрапулсация и левокамерните асистиращи устройства.

Сърдечна честота и ритъм

Най-честото ритъмно нарушение при ОСН е предсърдното мъждене (ПМ). Наличните стандарти препоръчват приложението на amiodarone и digoxine при ОСН с намалена левокамерна ФИ.

Недихидропиридиновите ССВ и бета-блокерите трябва да се прилагат с повишено внимание и в начални ниски дози, поради продължителното им действие и негативните инотропни ефекти. При ОСН с шок в резултат на ПМ е необходимо извършването на кардиоверзио.

Понякога е трудно да се установи дали ПМ е причина за ОСН. При пациенти с нововъзникнала СН и ПМ с бърз камерен отговор, причината обикновено е ПМ. В повечето случаи на хронична СН и хронично ПМ бързият камерен отговор е резултат на сърдечна декомпенсация.

Не трябва да се забравя, че в условията на ОСН, високата сърдечна честота (дори и при ПМ) може да е компенсаторен отговор за повишение на сърдечния дебит, поради намален или фиксиран ударен обем.

Преценката на левокамерната ФИ спомага за правилната първоначална терапия на ПМ при ОСН. Пациентите с ОСН и запазена ФИ са чувствителни към тахиаритмии поради намалено време на пълнене. При ОСН и запазена ФИ, недихидропиридиновите ССВ и бета-блокерите могат да се използват за контрол на сърдечната честота.

В по-напреднали стадии на СН със запазена ФИ, както и при пациенти с рестриктивна кардиомиопатия, забавянето на сърдечната честота под определен праг води до намаление на сърдечен дебит, поради намален или фиксиран ударен обем.

При болни с влошена левокамерна ФИ, колкото по-голяма е степента на левокамерна дисфункция, толкова по-внимателно трябва да се прилагат медикаменти, различни от digoxin и amiodarone. Тъй като терапията на ОСН може да подобри значително сърдечната честота, контролът на сърдечната честота може да стои на втори план.

De novo СН и остра декомпенсирана ХСН

След първоначалното стабилизиране, пациентите с новодиагностицирана СН трябва да бъдат хоспитализирани, за уточняване на сърдечната функция и евентуалната етиология.

Болните с декомпенсирана ХСН, които постъпват със симптоми на ОСН, в повечето случаи вече са били изследвани, диагностицирани и имат предписана терапия. Необходимо е уточняването и на евентуални съпътстващи заболявания, които биха предизвикали ОСН (например влошена ХОББ).

Оценка на степента на риска

Около 80% от пациентите с ОСН, приети в спешните отделения, се хоспитализират, макар че според проучвания около половината от тях могат да се изпишат или да останат само за наблюдение. В етапа на вземане на решение е необходима оценка на редица показатели за риска.

Към момента не е ясно дали терапии, насочени срещу тези прогностични маркери, водят до подобрение в крайния изход. В повечето случаи, определянето на риска се фокусира върху високорисковите пациенти, макар че в спешните отделения понякога е проблематично определянето на поведение при нискорискови болни.

Дори и при нискорисковите (според стойностите на систолното АН) пациенти, 90-дневната смъртност е около 5.4%, а честотата на ре-хоспитализация - 27.6%.

Органна протекция - бъдещето на терапията на ОСН?

Макар и не нова, концепцията за органна протекция и неврохормонален антагонизъм в условията на ОСН продължава да е актуална. В това отношение, сърцето и бъбреците са най-често обсъжданите прицелни органи. Освобождаването на тропонин е свързано с по-лош краен изход при ОСН в болнични условия, макар че значението му в дългосрочен план е неясно.

В проучването RELAX-AHF са изследвани различните ефекти на cystatin S и високочувствителния тропонин върху бъбреците и сърцето при експериментална 48-часова инфузионна терапия със serelaxin (рекомбинантен човешки релаксин-2).

Резултатите показват облекчаване на диспнеята и подобряване на останалите прояви и симптоми на ОСН, както и съкращаване на вътреболничния престой. Не е било установено, обаче, намаляване на честотата на ре-хоспитализациите по повод на влошаване на ОСН или на остра бъбречна недостатъчност, което отново повдига въпроса за превенция на органното увреждане като метод за подобрение на прогнозата при пациентите с ОСН (6).

Терапията със serelaxin не е оказала влияние върху смъртността поради СН до 180-ия ден, но е постигнала значимо намаление на внезапната сърдечна смърт, на смъртността поради други сърдечносъдови причини, както и на общата смъртност (7).

Неврохормоналният антагонизъм е установен отдавна като ключов прицелен механизъм при СН с намалена систолна функция. Неговата роля в условията на ОСН все още е обект на изследвания. Минералкортикоидният рецепторен антагонизъм може да е от полза, особено като се има предвид ефективността и ниската цена на spironolactone.

Намаляване на ре-хоспитализациите поради влошаване на ОСН

Резултатите от RELAX-AHF показаха, че serelaxin може да намали конгестията и да съкрати болничния престой, но не и да окаже влияние върху честотата на ре-хоспитализациите при пациентите, постъпили на болнично лечение поради влошаване на ОСН.

Ре-хоспитализациите са скъпоструващи за здравната система. Тяхната честота до 30-тия ден е важен показател за качеството на болничната медицинска помощ. Намаляването на техния брой може да бъде постигнато чрез избягване на ненужните ре-хоспитализации от една страна, а от друга - чрез подобряване на амбулаторните грижи за пациентите с ПМ, АХ или с хронична СН (намаляване на честотата на острата декомпенсирана ХСН) и правилно поведение в условия на спешност при пациентите с остри коронарни синдроми.

Изводи за клиничната практика:

- ранната терапия на ОСН не се е променила съществено през последните 40 години

- въпреки напредъка в диагностиката и лечението, крайният изход след хоспитализация по повод ОСН все още е неблагоприятен

- честотата на ОСН ще се увеличава, успоредно със застаряването на населението и подобрената преживяемост при различни сърдечносъдови заболявания

- натрупването на познания в тази област, доведе до установяването на хетерогенността на тази група пациенти и необходимостта от стратифицирането им в отделни патофизиологични групи

- към момента няма определена терапия за ОСН, за която да е доказано, че намалява честотата на хоспитализация, ре-хоспитализациите или смъртността от заболяването

- в спешните отделения се препоръчва стратифицирането на пациентите според стойностите на систолното АН, което подпомага определянето на терапията

*Акроними на цитирани регистри и клинични проучвания:

ASCEND HF - Acute Study of Clinical Effectiveness of Nesiritide in Decompensated Heart Failure

ADHERE - Acute Decompensated HeartFailure National Registry

OPTIMIZE-HF - Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure

3CPO - continuous positive airway pressure and non-invasive positive pressure ventilation in the early treatment of patients presenting to the emergency department with severe acute Cardiogenic Pulmonary Oedema

DOSE-AHF - Diuretic Optimization Strategies in Acute Heart Failure

RELAX-AHF - RELAXin for the treatment of Acute Heart Failure

Използвани източници:

1. Pang P., Levy P., Shah S. Treatment of acute heart failure in the emergency department.

Expert Rev Cardiovasc Ther 2013; 11 (9): 1195-1209 http://informahealthcare.com/doi/pdf/10.1586/14779072.2013.834124

2. O`Connor C., Starling R., Hernandez A. et al. Effect of nesiritide in patients with acute decompensated heart failure. New England Journal of Medicine 2011; 365 (32):32-43 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1100171

3.Gray A., Goodacre S,., Newby D., et al. 3CPO Study Investigators. A multicentre randomised controlled trial of the use of continuous positive airway pressure and non-invasive positive pressure ventilation in the early treatment of patients presenting to the emergency department with severe acute cardiogenic pulmonary oedema: the 3CPO trial. Health Technol Assess. 2009;13(33):1-106 www.journalslibrary.nihr.ac.uk/__data/assets/pdf_file/0018/64620/FullReport-hta13330.pdf

4. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Heart Journal 2012; 33:1787-1847 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/33/14/1787.full.pdf

5. Shah R., McNulty S., O`Connor C. et al. Effect of admission oral diuretic dose on response to continuous versus bolus intravenous diuretics in acute heart failure: an analysis from diuretic optimization strategies in acute heart failure. Am Heart J. 2012;164(6):862-868 www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3909675/pdf/nihms-547219.pdf

6. Teerlink J., Cotter G., Davison B., el al; RELAXin in Acute Heart Failure (RELAX-AHF) Investigators. Serelaxin, recombinant human relaxin-2, for treatment of acute heart failure (RELAX-AHF): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2013; 381(9860):29-39 www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673612618558

7. Felker G., Teerlink J., Butler J., et al. Effect of serelaxin on mode of death in acute heart failure. Results from the RELAX-AHF study. J Am Coll Cardiol. 2014;64(15):1591-1598 http://content.onlinejacc.org/