Терапевтичната цел при остър риносинуит е повлияване на инфекцията или на възпалението?



01/07/2015

Риносиниутът (RS) е възпалително заболяване на носната кухина и параназалните синуси, което е съпътствано от вирусна или бактериална инфекция.

Терапията за овладяване на възпалението намалява голяма част от симптоматиката, включително назалната обструкция и секреция, намаленото обоняние, лицевия дискомфорт, главоболието, нарушението на съня и спомага за очистване на мукуса и на инфекциозните причинители, с което понижава риска за появата на инфекция (1, 2).

При извършване на компютърна томография (СТ) е доказано, че около 90% от пациентите с назална конгестия в резултат на неусложнена вирусна инфекция имат патологични промени в синусите. Твърде рядко се среща синуит без свързан с него ринит - те обикновено съществуват успоредно (поради анатомичната, физиологичната и патофизиологичната връзка между назалната и параназалните кухини). Проявите и симптомите на RS се дължат на едновременното възпаление на лигавицата на тези кухини.

Повишената честота на хроничен RS отразява увеличения дял на алергичния ринит като етиологичен фактор.

Острият риносинуит (ARS) при възрастни се дефинира като:

- внезапна поява на два или повече симптома, единият от които трябва да е назална обструкция/конгестия или назална секреция (предна или задна; задното носно стичане често се съпровожда и от кашлица)

- лицева болка

- намаление или загуба на обоняние

- продължителност на заболяването <4 седмици (при липса на бактериална инфекция <14 дни); при рекурентно протичане са налице безсимптомни периоди

- при продължителност на заболяването >4 седмици, то се дефинира като хроничен риносинуит

Диагнозата ARS се потвърждава с предна риноскопия, като не се препоръчват образни изследвания (рентгенография или СТ).

Рекурентният RS се дефинира като възникване на =/>4 епизода годишно с продължителност =/>7 дни.

Прилагането на доказателствено-базираната медицина в област-та на лечението на ARS показа, че в голяма част от случаите той отзвучава без антибиотична терапия (при неусложнен вирусен ARS - под 5 дни).

При пациенти, които продължават да имат умерени по тежест оплаквания над пет дни, като първа мярка се прилага симптоматично лечение с интраназални кортикостероиди (КС) за овладяване на възпалителната компонента и подобряване на дренажа на носната и околоносните кухини (отпушване на остиумите на синусите) при остър или рекурентен RS.

Интраназалните КС подобряват в рамките на 48 часа много от симптомите RS като назална конгестия и секреция, лицев дискомфорт и главоболие.

Повечето от плацебо-контролираните проучвания, проведени при възрастни и деца с остър RS и при възрастни с рекурентен или хроничен RS, в които интраназалните КС са прилагани като монотерапия или като допълнителна терапия, показват тяхната сигнификантна в сравнeние с плацебо ефикасност и добър профил на поносимост (във всичките проучвания).

Интраназалните КС намаляват локалното възпаление и повишената секреция на мукус и подобряват дренажа на носната и околоносните кухини - най-важното условие за обратно развитие на острия RS и за намаляване на риска за възникване на инфекция.

При АRS лечението с тях трябва да продължава 7-14 дни, като при липса на подобрение след този период, пациентът трябва да бъде консултиран с оториноларинголог.

Тъй като повечето от случаите на придобит в обществото АRS са причинени от вируси и много малка част са усложнени с бактериална инфекция, не се препоръчва незабавно назначаване на специфична антибиотична терапия, освен при наличието на тежки прояви и симптоми, които са различни от типичните за остри вирусни инфекции на горните дихателни пътища.

При показания за антибиотична терапия, трябва да се избира средство, което е ефикасно срещу Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzaе, той като това са водещите патогени при придобит в обществото бактериален ARS. Amoxicillin, макролидите и trimethoprim/sulfamethoxazole са подходящи антибактериални средства за начален избор.

Повечето от случаите с АRS оздравяват в рамките на 7-14 дни („правилото 7-14 дни“), като отлагането през този интервал от време на назначаването на антибиотична терапия при пациенти с неусложнено заболяване не повишава риска за компликации или за хронична прогресия.

Антибиотична терапия

Антибиотична терапия, в комбинация с интраназални КС, се назначава при болни с АRS с висока температура (над 38 градуса С), пурулентна ринорея или тежка лицева болка. Препоръчва се прилагането на възможно най-тесноспектърния спрямо предполагаемия патогенен причинител антибиотик. По данни на американската National Ambulatory Medical Care (NAMS), RS е петата най-честа диагноза, при която се предписват антибиотици.

При липса на ефект в рамките на 48 часа от терапията с антибиотик и интраназален КС, пациентът трябва да бъде консултиран с оториноларинголог.

Скорошен мета-анализ на Cochrane сравнява антибиотичното лечение на ARS с плацебо, както и ефектите на различни групи антибиотици за лечението на остър максиларен синуит при възрастни. Включени са 59 проучвания: шест плацебо-контролирани и 53, сравняващи различни групи или режими антибиотици.

Резултатите показват предимство (90 срещу 80%) в полза на антибиотичното лечение. По отношение на клиничния неуспех (дефиниран като липса на излекуване), антибиотиците са имали значително предимство пред плацебо. Не са установени съществени различния между различните режими на антибиотична терапия.

Според експертите, антибиотици трябва да се прилагат при по-тежки форми на заболяването, при усложнения или когато се подозира бактериално възпаление. Кратките антибиотични курсове при пациенти с умерено изразена симптоматика, са свързани с по-малко странични ефекти, по-висок комплайънс, по-нисък риск за развитие на резистентност и по-ниска цена на лечението.

В друг мета-анализ на Cochrane е изследвана ефикасността на различни групи антибиотиците при ARS. Първични показатели за краен изход са били клинично излекуване и подобрение на състоянието. Вторични показатели са били рентгенологично подобрение, честота на рецидивите и процент отпаднали пациенти, поради нежелани странични ефекти.

Анализирани са 49 проучвания с 13 600 пациенти с остър максиларен синуит. Като цяло, антибиотичното лечение е било свързано с рентгенологично подобрение.

Не са установени значителни разлики между не-пеницилиновите (цефалоспорини, макролиди) и пеницилините (amoxicillin) антибиотици, както и между новите не-пеницилинови антибиотици и amoxicillin-clavunate.

Сравнени са различни антибиотични режими (дозировка и продължителност на курса) по отношение на тяхната ефикасност и безопасност. Доказано е, че краткосрочното приложение (7-14 дни) е свързано с по-малка честота на нежелани странични ефекти, по-висок комплайънс от страна на пациентите и по-ниски разходи за лечение.

„Свръхприложението” на антибиотици при ARS води директно до повишаване на резистентността на микроорганизмите.

Данните от скорошно проучване показаха, че трите най-често предписвани групи медикаменти при ARS са антихистамини (39.2%), назални деконгестанти (33.6%) и антибиотици (29.5%). Приложението на антибиотици като първа линия терапия е било по-високо при умерени (45.9%) и тежки форми на заболяването (60.3%). За отбелязване е, че в 13.6% от случаите, пациентите са приемали по два антибиотика дори при лек ARS.

За първоначална антибактериална терапия при ARS трябва да се прилагат най-тесноспектърните антибиотици срещу най-вероятните причинители на заболяването (Streptococcus pneumoniaе и Haemophilus influenzaе)

Пациенти с периорбитален оток, диплопия, офталмоплегия, замъглено зрение, тежка едно- или двустранна болка във фронталната област на главата, менингит или неврологична симптоматика трябва да бъдат насочени за незабавна хоспитализация.

Интраназални кортикостероиди

Симптоматичната терапия с интраназални КС предлага следните клинично значими ползи: намаление на възпалението, подобряване на дренажа на синусите (повишаване на очистването на натрупаните в тях секрет, отпадъчни материи и инфекциозни причинители) и възстановяване на естествената вентилация на синусите, с което те атакуват директно причината за възникването на АRS

Интраназалните КС имат добър профил на безопасност, дори и при дългосрочна употреба те не водят до атрофия на лигавицата или до други хистологични изменения и не нарушават функцията на цилиарния епител или мукоцилиарния клирънс.

Монотерапията с интраназални КС не е свързана с по-висок риск за рекурентност на RS или с по-голяма предиспозиция към бактериална инфекция. Те превъзхождат антибиотиците за овладяване на симптомите при пациенти с неусложнен ARS, като ефектът им настъпва още на втория ден.

Интраназалните КС се препоръчват за лечението на ARS при умерени (като монотерапия) и тежки (в комбинация с антибиотици) форми на заболяването (препоръка на European Academy of Allergology and Clinical Immunology, European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps - EP3OS).

Ползата от интраназалните КС като първа линия или като допълваща антибиотиците терапия на АRS, включително на остри екзацербации на хронично заболяване, е потвърдена от рандомизирани проспективни клинични проучвания (3).

В допълнение, интараназалните КС имат добре установена ефикасност за лечение на алергичния ринит (AR), който е предразполагащ фактор за RS, като те имат доказано превъзходство пред пероралните антихистамини за осигуряване на клинично значимо подобрение на симптомите. Интраназалните КС имат доказана особено висока ефикасност за намаляване на лицевата болка и назалната обструкция, свързани с възпаление.

Рандомизирано, двойно-сляпо, паралелно-групово многоцентрово проучване доказа, че назалният спрей с fluticasone furoate (FF) в дозировка 110 mcg (еднократно във всяка ноздра) или два пъти дневно за период от седем дни облекчава сигнификантно по-добре основните симптоми на неусложнен ARS (назална конгестия/главоболие/лицева болка/назална секреция), в сравнение с плацебо (4).

Приложението на FF е имало сходен профил на безопасност с плацебо, като не са установени значими разлики по отношение необходимостта от антибиотично лечение между двете групи.

Скорошно проучване сравнява приложението на топикалeн кортикостероид (mometasone furoate, MF) с плацебо или перорално антибиотично лечение (amoxicillin) при ARS. Резултатите показват, че MF, приложен два пъти дневно в доза 200 mcg, е сигнификантно по-ефикасен от плацебо и amoxicillin за подобрението на симптоматиката.

Добавянето на fluticasone към топикален деконгестант xylometazoline и антибиотична терапия с cefuroxime подобрява клиничния изход и ускорява оздравяването при пациенти с данни за хроничен или рекурентен синуит, които постъпват за лечение на ARS. Данните са от двойно-сляпо, плацебо-контролирано, многоцентрово проучване при 95 души с данни за остра инфекция, доказана със рентгенография на синусите или назална ендоскопия (5).

Болните са разделени в две групи: fluticasone двукратно във всяка ноздра (n=47) или плацебо (n=48) за общо 21 дни; xylometazoline двукратно във всяка ноздра за три дни; cefuroxime 250 mg два пъти дневно за десет дни. Пациентите са контролирани на 10, 21 и 56 ден. Показател за краен изход е клиничният успех от терапията.

Топикалните деконгестанти не трябва да се прилагат повече от три дни поради опасност за рибаунд конгестия.

Приложението на интраназален fluticasone е довело до сигнификантно по-висока честота на клиничен успех, в сравнение с плацебо (93.5 срещу 73.9%, р=0.009). Добавянето към терапията на топикалния интраназален КС е било свързано и с по-бързо възстановяване (6 срещу 9.5 дни, р=0.01).

Резултатите от мета-анализ на Cochrane върху четири рандомизирани и двойно слепи проучвания с общо 1945 пациенти подкрепя приложението на интраназалните кортикостероиди като моно- или допълваща терапия към антибиотичното лечение. Високите дози на тази група медикаменти са по-ефикасни за подобрение и дефинитивно облекчаване на симптоматиката.

Когато са прилагани в препоръчвани дневни дози, повечето от интраназалните КС не причиняват системни нежелани странични ефекти като супресия на функцията на оста хипоталамус-хипофиза-надбъбрек и свързаното с това забавяне на растежа при децата или нарушаване на костния метаболизъм и риск за остеопороза при възрастните. Най-честите им локални странични ефекти са епистаксис, дразнене и временна сухота на лигавицата на носоглътката, фарингит (6).

В заключение, интраназалните КС са препоръчваната терапия на първи избор за лечение на остър RS поради тяхната способност да подобряват симптомите и клиничните резултати. Клиничната полза от тези медикаменти е установена в рандомизирани клинични проучвания при възрастни, подрастващи и деца. Когато се използват самостоятелно при пациенти с малка вероятност за бактераиална инфекция, те са ефикасно средство за симптоматично лечение на ARS, без да водят до риск за вторична бактериална инфекция или за рекурентно заболяване.

Прилагани като допълваща антибиотиците терапия, при пациенти с остър, рекурентен или изострен хроничен RS, интраназалните КС постигат по-голямо подобрение на симптомите, отколкото самостоятелната антибиотична терапия.

Интраназалните КС заемат клинично значимо място в терапията на RS, прилагани самостоятелно или в допълнение на лечението с антибиотици. (ИТ)

Използвани източници:

1. Fokkens W., Lund V., Mullol J. et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. Rhinology, 2012; 50 (23): 1-298 www.rhinologyjournal.com/supplement_23.pdf

2. Lund V. Therapeutic Targets in Rhinosinusitis: Infection or Inflammation? www.medscape.com/viewarticle/571207_5

3. Meltzer E., Teper A., Danzig M. Intranasal corticosteroids in the treatment of acute rhinosinusitis. Current Allergy and Asthma Reports, 2008; 8 (2): 133-138 http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs11882-008-0023-9

4. Keith P., Dymek A., Pfaar O. et al. Fluticasone furoate nasal spray reduces symptoms of uncomplicated acute rhinosinusitis: a randomised placebo-controlled study. Prim Care Respir J, 2012 Sep; 21 (3): 267-75. doi: 10.4104/pcrj.2012.00039. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22614920

5. Dolor R., Witsell D., Hellkamp A. et al. Comparison of cefuroxime with or without intranasal fluticasone for the treatment of rhinosinusitis. The CAFFS Trial: a randomized controlled trial. JAMA 2001 Dec 26; 286 (24): 3097-3105 http://pmmp.cnki.net/Resources/CDDPdf/evd%5C200801%5CJAMA%5C%E9%9A%8F%E6%9C%BA%E5%AF%B9%E7%85%A7%E8%AF%95%E9%AA%8C%5Cjama2001286123097.pdf

6. Demoly P. Safety of intranasal corticosteroids in acute rhinosinusitis. Am J Otolaryngol, 2008 Nov-Dec; 29 (6): 403-13. doi: 10.1016/j.amjoto.2007.11.004. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19144302