Профилактичен подход при диабетната ретинопатия



01/07/2015

Доц. Д-р Цветомир Димитров, д-р Дария Петкова, д-р Силвия Александрова

Очно отделение на Първа МБАЛ - София, alexandrova.sylvia@yahoo.fr

Един от проблемите на хората с диабет е микроваскуларното засягане на очите, което, макар и да не е пряко животозастрашаващо води до тежка инвалидизация и силно влошаване на качеството на живот.

Целта на настоящата статия е да покажем взаимовръзката между профилактичните и терапевтичните мерки в хода на развитие на измененията в ретината. Докладваме резултатите от проведеното от нас петгодишно проследяване на малка група пациенти и с двата типа диабет.

Епидемиологични проучвания, като The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (WESDR), проследяват прогресията на диабетната ретинопатия при пациенти с диабет тип 1 и 2 (ДТ1 и ДТ2) и наблюдават корелацията на измененията в ретината в зависимост от продължителността на заболяването.

Резултатите показват, че след 20 години около 99% от пациентите с ДТ1 и 60% от тези с ДТ2 имат развита в някаква степен диабетна ретинопатия. 3.6% от участниците под 30-годишна възраст и 1.6% от тези над 30 години са регистрирани като официално слепи, като причината за това при 86% от по-младите пациенти и при повече от 30% от по-възрастните е диабетната ретинопатия (1).

Пациентите с ДТ1 имат повишен риск от развитие на микро- и макроваскуларни усложнения. ДТ2 се изявява в по-късна възраст и често е свързан с начина на живот. ДТ2 се съчетава често с артериална хипертония, дислипидемия, затлъстяване и е компонент от метаболитния синдром. Нарушената обмяна на въглехидратите води до микро- и макроваскуларни увреди на очи, мозък, сърце, бъбреци и периферна нервна система.

Изводите от големи проучвания, като UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), показват че постигането на добър гликемичен контрол, както и контрол на артериалното налягане са в основата на снижаване риска за усложнения и отлагане на появата им във времето (2).

Диабетна ретинопатия

Около 1% случаите на слепота в световен мащаб се дължат на диабета (3).

Микроваскуларните изменения, настъпващи при диабет и засягащи ретината, са класифицирани след проучването Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) като (2):

- Непролиферативна ретинопатия (НПДР) - степени, вариращи от лека до много тежка

- Пролиферативна ретинопатия (ПДР) - ранна, високорискова, напреднала

Двете очи се засягат често в различна степен. Микроваскуларните промени - микроаневризми, съдови оклузии, неоваскуларизации, кръвоизливи и други съдови интраретинални изменения, често водещи до ретинален едем ексудати, при НПДР определят и степентта й.

Напредването на процеса и ангажиране на вътреочните структури, например на стъкловидното тяло, водят до отлепване на ретината и неоваскуларна глаукома, които са сред най-тежките очни усложнения на ПДР.

След достигането до тези етапи на развитие на ПДР, съществуват малко терапевтични възможности. Сериозно и ноебратимо е увредена функцията на очите и в развитите страни все по-рядко се допуска достигането до тези усложнения.

За тази цел, след ETDRS, е приет алгоритъм за периодичността на наблюдение от офталмолог на пациентите с диабетна ретинопатия в зависимост от степента на измененията в очите.

Проучване

Метод. Ретроспективен, нерандомизиран анализ на очното засягане на диабетно болни пациенти, преминали през очното отделение за периода от 2010 до февруари 2015 година. Избрахме 10 по-показателни за очната изява на диабета случаи с различен етап на развитие на диабетната ретинопатия.

За основа на нашето наблюдение послужиха история на заболяването, кръвно-глюкозните профили, визус, офталмоскопия и флуоресцеинова ангиография на всеки пациент.

Броят на визитите годишно за проследяване на прогресията на заболяването, както и контролните флуоресцеинови ангиографии са съобразени със степентта на измененията в ретината и с алгоритъма, препоръчан след ETDRS.

Патологията при болните бе разпределена между девет с ДТ2 и един с ДТ1.

Перорално глюкозо-понижаващо лечение бе прилагано на четирима от участниците с ДТ2, инсулинотерапия на пет (един с ДТ1 и четирима с ДТ2) и един случай с ДТ2 беше на комбиниран терапевтичен режим от перорален медикамент и инсулин.

Средната възраст на участниците бе 59.3 години (45-80). Диабетът бе със средна продължителност 15.4 години при първата визита отделението (5-26), като в подбраните случаи продължителността на диабета не корелира пряко със степентта на ретиналните изменения.

Само при един от пациентите нямаше настъпили усложнения в жизнено важни органи, като резултат от макро- и микроангиопатия. Измененията в ретината на този пациент бяха в начален етап през целия период на анализа, което се обяснява и с добре поддържаните стойности на кръвната глюкоза (6 mmol/l).

Осем от болните имаха доказана полиневропатия, седем - артериална хипертония, двама - сърдечна недостатъчност (съответно II и III функционален клас по NYHA), двама - диабетна нефропатия, един - гангрена на долен крайник с ампутация и един - тромбофлебит на долен крайник.

Пациентите с най-сериозни общи усложнения бяха относително по-млади (средна възраст 53 години) и с продължителност на заболяването средно 11.5 години. При тях бе очевиден и лошият контрол на кръвната глюкоза, въпреки наблюдението на ендокринолог (кръвна глюкоза =/>10 mmol/l). Повечето участници имаха повишен в различна степен индекс на телесна маса (BMI).

Цел на наблюдението ни беше да покажем взаимовръзката между профилактичните и терапевтичните мерки в хода на развитие на измененията в ретината.

В терапевтичен аспект целта ни бе да спрем развитието на диабетната ретинопатия и да запазим функцията на очите, чрез редовно наблюдение и лечение на очните промени.

Резултати. В края на периода на наблюдение, при по-голямата част от пациентите бе настъпило задълбочаване на ретиналните промени, въпреки взетите профилактични и терапевтични мерки.

За яснота на резултатите по отношение корелация на промените на визуса и ретинални изменения, ще разгледаме тези компоненти от нашия анализ, представени успоредно.

В началото на периода измененията на очите бяха:

- НПДР - 14 очи

- НПДР лека - 4 очи

- НПДР умерена - 10 очи

- клинично сигнификантен макулен едем при диагностициране на НПДР - 3 очи

- ПДР - 6 очи при 6 пациенти

- ПДР високорискова - 5 очи

- ПДР напреднала - 1 око

Прогресията на ДР в края на 5 годишния период установихме:

- НПДР лека - при всички диагностицирани с тази степен пациенти се наблюдава лека прогресия на заболяването, отчетена или като снижение на зрителната острота, или като задълбочаване на промените в ретините, без промяна на степентта на НПДР

- НПДР умерена

- в 2 от очите (2 пациенти) не бе настъпила промяна в зрителната острота и в ретината, без промяна на степента на НПДР

- в 4 очи (2 пациенти) нямаше задълбочаване на ретиналните промени, но бе регистрирано намаление на зрителната острота с около седем букви

- в 2 от очите (1 пациент) степента на изменение на ретиналните промени се бе задълбочило до НПДР тежка степен

- в 2 от очите (1 пациент) измененията достигнаха до ПДР с висок риск

- ПДР висок риск - 4 очи (4 пациенти)

- 1 око - ретиналните изменения се задълбочиха, зрителната острота значително бе намаляла, в резултат на парциален хемофталм и обширни интраретинални хеморагии, предпоставка за преминаване към ПДР напреднала степен. Пациентът е насочен за анти-VEGF (съдов eндотелен растежен фактор) терапия и за консултация с витреален хирург.

- 2 очи (1 пациент) - настъпи влошаване на състоянието, отчетено офталмоскопски и ангиографски

- 1 око - ретиналните изменения бяха достигнали до етап на ПДР напреднала степен

- ПДР напреднала - 2 очи (2 пациенти) - измененията бяха продължили да се задълбочават и се отчете намаляване на зрението. Болните са насочени своевременно към витреален хирург.

Най-съществени изменения във визуса имаше в 3 очи (при 3 пациенти). Причините за това бяха хемофталм и отлепване на ретината, съчетани с бързо напредваща в периода на наблюдението патологична катаракта.

Прогресията при пациентите се обяснява и с резултатите от кръвно-глюкозните профили, провеждани при всяка хоспитализация. Въпреки общата тенденция към снижението на стойностите и близкото сътрудничество за всеки пациент с ендокринолог, само при двама пациенти стойностите се запазиха през целия период на проследяването им около 6 mmol/l.

При тези болни и ретиналните изменения не бяха така тежко изразени, и прогресията на патологията бе относително слаба. При всички други случаи лошият гликемичен контрол пряко корелира с напредналите ретинални изменения.

Резултатите нямат статистическа достоверност, поради броя на пациентите, включени в анализа, още повече, че при подбора им от базата данни на болницата, се стремяхме да изберем болни, които да покажат развитието на диабетната ретинопатия на всеки етап и които да илюстрират профилактичните и терапевтични стъпки, необходими за запазване функцията на очите.

При някои от пациентите, поради давността и тежестта на ретиналните изменения, с които те са постъпили в нашето отделение, консултацията с витреален хирург подтвърди преценката ни за ограничените терапевтични възможности и те останаха за наблюдение и с препоръката за редовни апликации на VEGF инхибитори с цел намаляване на риска за развитие на неоваскуларна глаукома.

При други болни, с високорискова и напреднала ПДР, бяха предприети мерки за хирургично отстраняване на хемофталма и екстраретиналните фиброваскуларни пролиферации и приложението на anti-VEGF терапия.

В случаите на клинично значим макулен едем (CSMO) без оформена макуларна дупка, бяха препоръчани интравитреални стероидни апликации или anti-VEGF апликации след диагностично уточняване с оптична кохерентна томография на вида на CSMO..

Заключение

Въпреки че представените наши клинични данни не са рандомизирани и статистически значими, очевиден е изводът, че за подобряване на прогнозата относно зрението на диабетно болния, е необходимо редовното му профилактично и терапевтично проследяване и тясно мултидисциплинарно взаимодействие.

Затова всеки диабетик трябва да преминава през офталмологичен преглед поне веднъж или два пъти годишно, а при настъпила диабетна ретинопатия, посещенията трябва са с периодичност, корелираща със степента на измененията в очите и препоръките на WESDR.

Използвани източници:

1. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (WESDR) - 1984, 2008, 2009 www.epi.ophth.wisc.edu/content/wesdr

2. Turner R., Holman R. United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) www.dtu.ox.ac.uk/ukpds

3. Global data on visual impairments 2010. Geneva, World Health Organization, 2012 www.who.int/blindness/GLOBALDATAFINALforweb.pdf