Новини от ЕМА



01/07/2015

Нови медикаменти

Европейската лекарствена агенция (ЕМА, www.ema.europa.eu) одобри за приложение следните медикаменти:

- Repatha (evolocumab) на Amgen Europe за лечение на възрастни пациенти с първична хиперхолестеролемия (хетерозиготна фамилна и не-фамилна) или смесена дислипидемия, в добавка към диета, както и за лечение на възрастни и подрастващи над 12 години с хомозиготна фамилна хиперхолестеролемия.

Медикаментът може да се приема в комбинация със статини и други липидопонижаващи лекарствени средства. Индициран е и при болни, които не толерират или са противопоказани за терапия със статини. Инжектира се с предварително напълнени писалки.

Evolocumab е първото моноклонално антитяло, което е одобрено за тази индикация. То блокира PCSK9 (протеина конвертаза subtilisin/kexin тип 9), който намалява рецепторите за LDL в черния дроб и ограничава способността му да отстранява LDL-холестерола (LDL-C) от кръвта. Свързвайки се с PCSK9, evolocumab повишава количеството на LDL рецепторите в черния дроб, което води до значително понижаване на нивата на LDL-С.

Ефикасността на медикамента е изследвана в девет клинични проучвания с над 5 500 пациенти с хиперхолестеролемия и смесена дислипидемия, както и в две проучвания при 250 болни с хомозиготна фамилна хиперхолестеролемия.

Обобщените резултати показват, че Repatha намалява стойностите на LDL-C и при двете групи пациенти. Към момента липсват данни за дългосрочните ползи на медикамента за намаление на сърдечни заболявания или сърдечносъдова смърт.

- Keytruda (pembrolizumab) на MSD за приложение като монотерапия при възрастни с напреднал неоперабилен или метастатичен меланом. Активната субстанция на медикамента е хуманизирано моноклонално антитяло, насочено срещу рецептора за програмирана клетъчна смърт (PD-1). Pembrolizumab блокира клетъчни пътища, които ограничават възможността на имунната система да унищожи меланомните клетки.

Положителното становище на регулаторния орган е базирано на резултатите на едно неконтролирано и две текущи рандомизирани клинични проучвания, които установиха ефикасността на pembrolizumab при различни групи пациенти (с или без предходна терапия с ipilimumab).

- Nivolumab BMS (nivolumab) на BMS за лечение на възрастни пациенти с не-дребноклетъчен карцином на белите дробове (NSCLC), когато заболяването е напреднало или след химиотерапия. Медикаментът е първата имунотерапия, одобрена за тази индикация в Европа. Активната субстанция е моноклонално антитяло, което блокира рецептора на програмираната клетъчна смърт (PD-1).

Положителното становище на регулаторния орган е базирано на резултатите от фаза 3 клинично проучване с 272 пациенти на терапия с nivolumab или docetaxel. Резултатите показват, че nivolumab подобрява общата преживяемост с допълнителни 3.2 месеца в сравнение с docetaxel (9.2 срещу 6 месеца).

- Unituxin (dinutuximab) на United Therapeutics за лечение на високорисков невробластом - злокачествено заболяване, което се развива най-често в детска възраст. Медикаментът е моноклонално антитяло, което се свързва с дизиало-ганглиозид 2 (GD2) на повърхността на невробластомните клетки.

Unituxin е изследван в клинични проучвания при деца със заболяването, които са преминали химиотерапия и са лекувани с миелоаблативна терапия и автоложна трансплантация на стволови клетки. Unituxin ще се прилага в комбинация със стимулиращ фактор на гранулоцитно-макрофагеалната колония, интерлевкин 2 и isotretinoin.

- Lenvima (lenvatinib) на Eisai за лечение на прогресивен, локално авансирал или метастатичен диференциран (папиларен, фоликуларен, Hurthle-клетъчен) тирeоиден карцином, резистентен на терапия с радиоактивен йод. Положителното становище на ЕМА е базирано на резултати от проучване, според които медикаментът удължава преживяемостта без прогресия на заболяването с 14.7 месеца в сравнение с плацебо.

- Synjardy (empagliflozin/metformin hydrochloride) на Boehringer Ingelheim и Eli Lilly за подобрение на гликемичния контрол при пациенти с диабет тип 2 (ДТ2). Empagliflozin е инхибитор на натриево-глюкозния ко-транспортер 2 (SGLT-2), който бе одобрен за приложение през миналата година в Европа с търговското име Jardiance.

- Akynzeo (netupitant/palono-setron) на Helsinn за превенция на гадене и повръщане, индуцирани от високо еметогенна, базирана на cisplatin, химиотерапия и умерено еметогенна химиотерапия.

Медикаментът е комбинация от високоселективен NK1 рецепторен антагонист (netupitant) и 5-HT3 рецепторен антагонист (palonosetron). Гаденето и повръщането са едни от най-честите нежелани странични ефекти на химиотерапията. Въпреки напредъка в лечението през последните години, голяма част от болните са засегнати от тези усложнения.

Високите дози ibuprofen са свързани с повишен сърдечносъдов риск

ЕМА потвърди резултатите от анализ, според който високите дози ibuprofen (>2400 mg дневно) са свързани с повишен сърдечносъдов риск (миокарден инфаркт и инсулт). Този риск е сходен с риска, наблюдаван при други нестероидни противовъзпалителни медикаменти, включително Cox-2 инхибиторите (1).

Според регулаторния орган, сърдечносъдов риск не се наблюдава при дозировка от 1200 mg дневно, която обикновено е най-високо препоръчваната за перорален прием в Европейския съюз.

За намаляване на сърдечносъдовия риск, високите дози на ibuprofen (>2400 mg) трябва да се избягват при пациенти с кардиологични заболявания и такива с преживян миокарден инфаркт или инсулт. Лекарите трябва да преценят и степента на рискови фактори, като тютюнопушене, повишено артериално налягане, захарен диабет и хиперхолестеролемия.

Друг проблем, на който обръща внимание ЕМА, е взаимодействието между ibuprofen и ниските дози acetylsalicylic acid (ASA), прилагана за превенция на миокарден инфаркт и инсулт.

Препоръки:

- високите дози (>2400 mg дневно) ibuprofen трябва да се избягват при пациенти със сърдечносъдови заболявания (неконтролирана артериална хипертония, конгестивна сърдечна недостатъчност NYHA клас II-III, исхемична болест на сърцето, периферна съдова и мозъчносъдова болест)

- препоръките за ibuprofen се отнасят и за високите дози dexibuprofen (>1200 mg дневно)

- експерименталните данни сочат, че продължителният прием на ibuprofen/dexibuprofen може да намали кардиопротективните свойства на ниските дози ASA (обикновено 75 mg). Това се дължи на компетитивния спрямо ASA ефект на ibuprofen по отношение на тромбоцитната агрегация; краткосрочният прием не крие подобни проблеми.

ЕМА започна обзор на SGLT2 инхибиторите

ЕМА започна преглед на canagliflozin, dapagliflozin и empagliflozin* - инхибитори на натриево-глюкозния ко-транспортер 2 (SGLT2), които се прилагат за лечение на диабет тип 2 (2). Това е най-новият клас глюкозо-понижаващи лекарства, одобрени за контрол на хипергликемията при възрастни пациенти с ДТ2.

Цел на обзора е да се оцени рискът за диабетна кетоацидоза (ДКА) и кетоза - сериозно усложнение, което обикновено се развива при болни с диабет тип 1 (ДТ1) при ниски нива на инсулин (хипоинсулинемия), но не e типично за ДТ2.

Решението на EMA идва след постъпването на 101 доклада за случаи на развитие на ДКА по време на лечение на пациенти с ДТ2 със SGLT2 инхибитори (тази честота е на фона на експозиция на половин милиона пациенти за една година).

Макар и редки, всичките случаи са били тежки, като някои са наложили хоспитализация.

ДКА обикновено е свързана с високи нива на кръвната глюкоза (над 13.7 mmo/l), но в някои от случаите хипергликемията е била от порядъка на 11.1 mmol/l.

Потенциалните рискови фактори за ДКА са: остро заболяване, включително инфекция (инфекция на урогениталния тракт, уросепсис, гастроентерит, грип и др.), травма или постоперативно състояние, намален прием на калории и течности, намалени инсулинови дози, хронична злоупотреба с алкохол, хиповолемия, хипоксия, остро бъбречно увреждане. При половината от случаите с ДКА, причината за нейното възникване остава неоткрита.

Наблюдавани са и случаи на еугликемична хипо- или асимптомна ДКА, което затруднява поставянето на диагнозата.

Пациентите с ДТ2, които получават терапия с този клас медикаменти, трябва да бъдат наблюдавани за прояви и симптоми на метаболитна ацидоза (затруднено дишане, гадене, повръщане, коремна болка, сънливост, необичайна отпадналост и обърканост). При потвърждаване на ДКА (хипергликемия и наличие на кетони в урината и/или в кръвта), приемът на съответния медикамент трябва да се преустанови и да се вземат мерки за корекция на ацидозата и контрол на кръвната глюкоза.

При част от наблюдаваните случаи, ДКА е възникнала за първи път - средно около две седмици след започване на терапията на терапията с SGLT2 инхибитор.

SGLT2 инхибиторите водят до глюкозурия и до повишаване на нивата на глюкагона, което от своя страна стимулира глюконеогенезата в черния дроб, освобождаването на свободни мастни киселини и покачване на серумните нива на кетоните (чернодробна кетоза). Това е един от вероятните механизми, които могат да обяснят възникването на еугликемична ДКА, предложен от авторите на статия в списание Diabetes Care (2).

В допълнение, дехидратацията, в резултат на повишената диуреза при терапията с тези медикаменти, може да задълбочи проблема посредством допълнително увеличаване на нивата на кортизола и адреналина.

При ниска нива на инсулин (хипоинсулинемия) и повишени нива на глюкагон (хиперглюкагонемия) и на останалите контрарегулаторни хормони се създават идеални условия за възникване на кетоза или на кетоацидоза, която не се съпровожда от хипергликемия поради повишения не-инсулинозависим бъбречен клирънс на глюкозата (2).

SGLT2 инхибиторите не са разрешени да се използват при пациенти с ДТ1. (ИТ)

* В Европа са регистрирани: canagliflozin (Invokana, Janssen Pharmaceuticals), dapagliflozin (Fоrxiga, AstraZeneca) и empagliflozin (Jardiance, Lilly/Boehringer), както и комбинираните продукти, включващи един от трите SGLT2 инхибитора: canagliflozin + metformin (Vokanamet, Janssen Pharmaceuticals), dapagliflozin + metformin (Xigduo, AstraZeneca) и empagliflozin + metformin (Synjardy, Lilly/Boehringer). В САЩ е регистрирана и готовата фиксирана комбинация empagliflozin + linagliptin (Glyxambi, Lilly/Boehringer).

Използвани източници:

1. Updated advice on use of high-dose ibuprofen www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2015/05/news_detail_002337.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1

2. Review of diabetes medicines called SGLT2 inhibitors started www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/referrals/SGLT2_inhibitors/human_referral_prac_000052.jsp&mid=WC0b01ac05805c516f

3. Peters A., Buschur O., Buse J. et el.Euglycemic diabetic ketoacidosis: a potential complication of treatment with sodium-glucose cotransporter 2 inhibition. Diabetes Care June 15, 2015 http://care.diabetesjournals.org/content/early/2015/06/03/dc15-0843.abstract