Нови указания за диагностика и лечение на СПЯ



01/07/2015

Комбинираните хормонални контрацептиви са първа линия терапия при ановулаторни симптоми и хирзутизъм/акне при жени със синдром на поликистозните яйчници (СПЯ, polycystic ovary syndrome, поликистозен овариален синдром - PCOS), според последните указания на американското Ендокринно дружество (Endocrine Society) (1).

СПЯ е често заболяване, което се характеризира с нередовна менструация, инфертилитет и в някои случаи се съпътства от метаболитен синдром и диабет тип 2. Диагнозата се поставя при наличието на два от следните три критерия: наличие на повишени андрогени, яйчникова дисфункция или поликистозни яйчници (периферно разположени малки фоликули, изглеждащи като кисти).

Според новите указания, при съмнение за СПЯ е необходимо изследване на тиреоид-стимулиращ хормон (TSH), пролактин и 17-хидроксипрогестерон (17-OHP) за изключване на заболяване на щитовидната жлеза, хиперандрогенизъм и нарушения в менструацията. Освен това е необходимо пациентките да се изследват за ендометриален карцином, обструктивна сънна апнея, промени в настроението, нарушена гликемия на гладно/нарушен глюкозен толеранс и сърдечносъдови заболявания.

Диагнозата на СПЯ при подрастващи момичета трябва да е базирана на клинична симптоматика, биохимични данни за хиперандрогенизъм и наличие на персистираща олигоменорея, след изключването на други вероятни причини. В периода на пери- и менопауза трябва да се търси анамнеза за продължителни периоди на олигоменорея и хиперандрогенизъм в репродуктивна възраст.

По време на физикалния преглед трябва да се обърне внимание на наличието на характерно окосмяване по лицето (хирзутизъм), акне, дефлувиум и алопеция от мъжки тип (дължат се на експозиция на космените фоликули на повишените нива на андрогени) и acanthosis nigricans.

Авторите на новите указания не препоръчват рутинно измерване на дебелината на ендометриума с ултразвук при жени със СПЯ.

При тези пациентки е подходящо да се изчисли индексът на телесна маса (ИТМ), да се измери обиколката на талията (коремен, андроиден тип затлъстяване), стойностите на артериалното налягане и да се проведе орален глюкозотолерантен тест (ОГТТ).

Случаите с наднормено тегло/затлъстяване и със симптоми на СПЯ трябва да бъдат изследвани за обструктивна сънна апнея (ОСА). Възрастните и подрастващите, които са засегнати от заболяването, трябва да се проследят за наличие на депресия или тревожност.

Хормоналните контрацептиви са първа линия терапия при нарушение на менструалния цикъл и наличието на хирзутизъм или акне. Повишена физическа активност със или без спазването на диета, се препоръчва при наднормено тегло и затлъстяване.

Експертите не препоръчват metformin като първа линия терапия на СПЯ, но медикаментът трябва да се приложи при жени със заболяването, които са с диабет тип 2 или нарушен глюкозен толеранс (метаболитни/гликемични нарушения). Той може да подобри редовността на менструалните цикли, но има ограничена полза в лечението на останалите нарушения при СПЯ като хирзутизъм, акне или инфертилитет.

Metformin се препоръчва и при жени, които не могат да приемат хормонални контрацептиви. При наличие на инферилитет, като първа линия терапия се прилага clomiphene citrate, a при in vitro фертилизация - metformin като допълваща терапия за превенция на овариална хиперстимулация.

Основните препоръки:

- наличието на ановулаторни симптоми и поликистозни яйчници не са достатъчни за поставяне на диагнозата СПЯ при подрастващи; за това е необходимо и доказване на хиперандрогенизъм

- хормоналните контрацептиви (перорални таблетки, дермални пластири или вагинални рингове) са първа линия терапия при ановулаторни симптоми и хирзутизъм при СПЯ

- диагнозата на СПЯ е трудна в периода след менопауза, когато е по-рядко наличието на поликистозни яйчници

- жените, диагностицирани със СПЯ, трябва да преминат изследване за нарушение в глюкозната хомеостаза (ОГТТ) и скрининг за депресия; проследяването за диабет тип 2 трябва да е на всеки 3-5 години след получаването на нормални резултати

- пациентките с наднормено тегло или затлъстяване трябва да бъдат изследвани с полисомнография за наличие на ОСА

- намаляването на телесното тегло подобрява репродуктивните и метаболитни функции при СПЯ, но не е ефективно при жени с нормално телесно тегло

- metformin трябва да се прилага при пациентки със СПЯ при наличие на диабет тип 2 или нарушен глюкозен толеранс; медикаментът е втора линия терапия при жени с нередовни менструални цикли, които не могат да толерират хормоналните контрацептиви

- clomiphene citrate или сходен естрогенен модулатор като letrozole е първа линия терапия при ановулаторен инфертилитет при СПЯ

- тиазолидиндионите не се препоръчват за лечение на СПЯ поради проблеми с безопасността, а прилагането на статини изисква допълнителни проучвания. (ИТ)

* Комбинираните хормонални контрацептиви (ХК, hormonal contraceptives - HC) потискат секрецията на гонадотропин и стероидният синтез в яйчниците, понижавайки по този начин продукцията на андрогени.

Естрогенната компонента стимулира образуването на свързващия половите хормони глобулин (sex hormone binding globulin - SHBG) от черния дроб, което води до намаляване на бионаличността на серумния тестостерон.

Прогестероновата съставка може да понижи локалния ефект на андрогените чрез инхибиране на активността на 5-alpha редуктазата в космения фоликул или чрез компетитивно потискане на андрогенния рецептор.

Използван източник:

1. Legro R., Arslanian S., Ehrmann D. Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2013, 98(12):4565-4592 http://press.endocrine.org/doi/pdf/10.1210/jc.2013-2350