Изследване на нивото на калцитонин в смив от биопсичната игла – метод за оптимизиране на диагнозата на медуларния тиреоиден карцином



01/07/2015

Д-р Николай Райков1 , д-р Яна Бочева, д.м.2 , д-р Снежана Вичева3, д-р Георги Славов4, д-р Петър Бабев4, доц. д-р Павел Бочев, д.м.5, д-р Борислав Чаушев, д.м.5, д-р Валентина Христова6, д-р Ася Райкова7

1. Медицински комплекс Плюс - Варна, e-mail: nikraikov@yahoo.com

2. МУ- Варна, МБАЛ Св. Марина - Варна, Клинична лаборатория, e-mail: y_bocheva@yahoo.com

3. МДОЗС Марко Марков - Варна, Отделение по клинична патология

4. МБАЛ Света Анна - Варна, Отделение по гръдна хирургия

5. МУ- Варна, МБАЛ Св. Марина - Варна, Клиника по нуклеарна медицина и метаболитна терапия

6. МБАЛ Света Анна - Варна, Отделение по клинична патология

7. МБАЛ Добрич - Първо вътрешно отделение

Въведение: Изследването на серумния калцитонин и тънкоиглената биопсия под ехографски контрол са ключови методи в диагнозата на медуларния щитовиден карцином. Невисоката чувствителност на цитологичната диагноза, възможността за получаване на фалшиво ниски стойности на серумния калцитонин и необходимостта от локализиране на възела с калцитонинова хиперсекреция в полинодозната струма определят прилагането на изследването на ниво на калцитонина в смива от биопсичната игла.

Цел: Изследване на нивото на калцитонина в смив от биопсичната игла при пациенти с клинични, ехографски, CT и PET-CT данни за възможен медуларен карцином.

Материали и методи: При седем болни с клинични данни за щитовидни възли бяха проведени ехографско изследване с последваща тънкоиглена биопсия и патоанатомично изследване на получения материал; изследване на серумен калцитонин и ниво на калцитонин в смива от пункционната игла.

Резултати: При двама от пациентите установихме силно повишени стойности на хормона в смива (1790 и 2316 pg/ml), корелиращи с неговите високи серумни концентрации. Предоперативната диагноза медуларен карцином бе потвърдена хистологично. Петима пациенти бяха с нормални стойности на калцитонин в смива (под 3.2 pg/ml). При двама от тях хистологично се верифицира папиларен карцином, а при трима - бенигнена цитологична категория.

Изводи: Представеният опит съответства на публикуваните данни за прилагането на изследването на калцитонин в смив от биопсичната игла като важен метод в диагнозата на медуларния карцином.

Въведение

Описан за първи път през 1951 година, произлизащият от С клетките на щитовидната жлеза медуларен карцином продължава да бъде диагностично и терапевтично предизвикателство в съвременната тиреоидология и онкология.

Познаването на неговото агресивно протичане и ограничените терапевтични подходи определят голямото значение на неговата ранна диагноза . В клиничната практика тя се базира на:

1. Анамнестични данни за прогресивно нарастващи шийни възлести образувания и възможна фамилност

2. Данни от обективното изследване за палпируем щитовиден тумор и уголемени шийни лимфни възли

3. Ехография на щитовидна жлеза и шия: хипоехогенен щитовиден възел (или възли) с преобладаващи интранодални макро калцификати, с трети тип васкуларизация, патологично променени шийни лимфни възли, без огнища на кистозна деструкция и микрокалцификати

4. Цитологични критерии за малигненост от проведената тънкоиглена биопсия

5. Регистрирани повишени серумни нива на калцитонин

6. Провеждане на генетично изследване (при съмнение за наследствени форми) (1, 2)

Чувствителността на цитологичното изследване при диагнозата на медуларния карцином достига до 63% (2).В около 25% от случаите цитологичната категория е трета или дори втора (2, 3, 4).

Патологично повишените стойности на серумния калцитонин повишават диагностичната точност до 95%. Затова е показано изследване на серумен калцитонин при случаи с неопределен (indeterminate) цитологичен резултат -категория 3 по Bethesda (1, 2, 5, 6).

Изследването на нивата на калцитонин в смив от биопсичната игла може да обедини цитологичния и клинично-лабораторния метод на изследване, като повишава точността на диагнозата.(1-4, 7) То осигурява топичната локализация на медуларния тумор при полинодозна струма и ускорява диагностичния процес.

Методът е познат от около 15 години. Фигурира в European Thyroid Association Guidelines for Cervical Ultrasound Scan and Ultrasound-Guided Techniques in the Postoperative Management of Patients with Thyroid Cancer от 2013 (7).

Приет е като препоръка със степен на препоръчителност В ревизия от март 2015 на Guidelines for the Management of Medullary Thyroid Carcinoma на Американската тироидна асоциация (1).

Цел

Доказване на значението на повишените стойности на калцитонин в смив от биопсичната игла в диагнозата на медуларния щитовиден карцином.

Материали и методи

Пациенти: За период от 15 месеца екип от ендокринолог и клиничен патолог биопсира и изследва 700 пациента с наличие на щитовидни възли. Цитологично и хистологично бяха доказани два медуларни и 48 папиларни щитовидни карцинома.

Диагностични методи: Ехо-графското изследване бе извършено с ултразвуков апарат Esaote Mylab 25 Gold с 18 MHz линеарен трансдюсер. Биопсичната техника бе freehand, без аспирация. Патоанатомично изследване - светлинна микроскопия на препарати, оцветени по Романовски-Гимза.

След изтласкването на материала за цитологично изследване върху предметните стъкла, първата и втората от биопсичните игли бе промивана с 1 ml 0.9% стерилен натриев хлорид. Полученият смив бе центрофугиран и от супернатанта бе определено нивото на калцитонин.

Анализът на серумния и смив-калцитонин е извършен на напълно автоматичен имуноанализатор IMMULITE 2000, работещ на принципа на директна хемилуминесценция.

Аналитичната чувствителност на метода е 2 pg/ml, а линейността 2-2000 pg/ml. Референтните граници за серумен калцитонин на метода за 95-и персентил на референтната група са: жени - до 5.3 pg/ml, мъже - до 8.4 pg/ml.

Резултати

При седем от пациентите с проведена биопсия, въз основа на данни от извършени клинични и образни изследвания, бе изказано съмнение за наличие на медуларен щитовиден карцином:

1. Мъж на 59 години с проведено изследване PET-CT (позитронно емисионна томография) по повод на метастатична лезия в прешлен и установено огнище на повишено натрупване на 18 FDG в щитовидната жлеза

2. Мъж на 73 години с огнища на повишено натрупване на 18 FDG в надбъбрек и щитовидна жлеза

3. Пациент с проведена CT (компютърна томография) на бял дроб и шия след ехографски доказани метастатични лезии в черен дроб. Установени щитовидни възли

4-6. Жена на 28 години и мъже на 87 и 75 години с клинично и ехографски установени щитовидни възли с критерии за авансирал щитовиден тумор

7. Мъж на 76 години с щитовиден възел и суспектни за неоплазма клинични и ехографски характеристики

При двама от обсъжданите седем случая бяха установени конкордантно силно повишени стойности на серумен калцитонин и калцитонин в смива от биопсичната игла. При цитологична категория VI по Bethesda, пациентите бяха оперирани с хистологично верифицирана диагноза медуларен карцином (Снимки 1 и 2).

Под 3.2 pg/ml бе нивото на калцитонина в смива от биопсичната игла при два от случаите с цитологично (категория VI) и хистологично доказан папиларен карцином. При трима болни с доказани цитологично бенигнени щитовидни възли (категория II по Bethesda) нивото на калцитонина в смива бе под 3 pg/ml.

Обсъждане

Шийната ехография и тънкоиглената биопсия са златен стандарт в диагнозата на папиларния щитовиден карцином (1-8). При медуларния карцином, в около 25% от случаите цитологичната категория по Bethesda може да бъде трета (неопределена) или втора (доброкачествена).

Често, диагнозата на медуларния карцином се поставя постоперативно, което усложнява провеждането на дефинитивно хирургично лечение (7). Изследването на серумния калцитонин и регистриране на негови високи стойности дава информация за С клетъчна хиперактивност, без да сочи нейната топика.

В някои случаи, серумната хиперкалцитонинемия не може да отговори на въпроса дали се касае за медуларен карцином или за възможна С клетъчна хиперплазия - при отсъствие на доказан щитовиден възел (2).

Изследването на калцитонин в пункционната игла след биопсия на щитовидни възли и шийни лимфни възли обединява топичната, цитоморфологичната и хормоналната диагноза на медуларния карцином, като повишава значимо нейната точност и чувствителност.

Заключение

Изследването на калцитонин в смива от биопсичната игла е ценно допълнение към цитологичната диагноза. Неговото прилагане заема съществено мясно в предоперативния диагностичен алгоритъм на медуларния карцином, особено при пациенти с неопределена цитологична категория след биопсия. Методът се прилага и при следоперативното проследяване на пациенти с тази диагноза.

Включването на изследването на калцитонин в смив от пункционната игла в групата на рутинно използваните от нашия екип биопсични техники (TGL, PTH и FT4 needle washout) допринася за повишаване на точността на диагнозата на първичния или рецидивен медуларен щитовиден карцином.

Използвани източници:

1. Wells S., Asa S., Dralle H. et al. Revised American Thyroid Association guidelines for the management of medullary thyroid carcinoma. Thyroid, March 2015, Vol. 25, Num 6 http://online.liebertpub.com/doi/pdfplus/10.1089/thy.2014.0335

2. Trimboli P., Giovanella L., Crescenzi A. et al. Medullary thyroid cancer diagnosis: an appraisal. Head Neck, August 2014;36(8):1216-23

3. De Crea C., Raffaelli1 M., Maccora D. et al. Calcitonin measurement in fine-needle aspiratewashouts vs. cytologic examination for diagnosis of primary or metastatic medullary thyroid carcinoma. Acta Otorhinolaryngol Ital, December 2014; 34(6): 399-405

4. Trimboli P., Cremonini N., Ceriani L. et al. Calcitonin measurement in aspiration needle washout fluids has higher sensitivity than cytology in detecting medullary thyroid cancer: a retrospective multicentre study. Clinical Endocrinology, January 2014, Vol 80, Issue 1; Pages 135-140

5. Cibas E., Ali S. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Am J Clin Pathol 2009;132:658-65

8. Diazzi C., Madeo B., Taliani E. et al. The diagnostic value of calcitonin measurement in wash-out fluid from fine-needle aspiration of thyroid nodules in the diagnosis of medullary thyroid cancer. Endocrine practice, Sep-Oct 2013;19(5):769-79

7. Leenhardt L., Erdogan M., Hegedus L. et al. 2013 European Thyroid Association guidelines for cervical ultrasound scan and ultrasound-guided techniques in the postoperative management of patients with thyroid cancer. Eur Thyroid J, 2013;2:147-159

8. Yeh M, Bauer A., Bernet V. et al. American Thyroid Association statement on preoperative imaging for thyroid cancer surgery. Thyroid, 2015, Num 1, Vol 25