Aлергологични изследвания при децата – подходящи тестове и интерпретация на резултатите



01/07/2015

Алергологичните тестове при децата трябва да се провеждат само при наличие на клинични показания; най-важният фактор, определящ необходимостта от по-нататъшни изследвания при хранителните алергии, е анамнезата на пациента; при инхалаторните алергени, изследвания са показани при случаите с по-тежко изразена симптоматика, особено когато анамнезата е неясна (1).

Диагностичните тестове за алергии:

- Кожно-алергични проби (КАП) - те са лесни за изпълнение, резултатът е налице след 15-20 минути, първа линия на изследване за определяне дали даден пациент е алергичен или не

- Серологични изследвания - при тях се определят нивата на алерген-специфичните IgE и може да се оцени количеството им; за разлика от кожните проби могат да се провеждат и при пациенти с екзема и не е необходимо прекратяване на приема на антихистамини

Клиничен случай 1:

Двегодишно дете с екзема (атопичен дерматит), изявила се още в кърмаческа възраст. Майката се опасява, че кожното заболяване се дължи на хранителна алергия и, че вероятно синът й е алергичен към яйца. Освен това, наскоро той е имал вероятно алергична реакция след консумация на фъстъчено масло.

Преди да влезе в съображение провеждането на алергологични изследвания, е необходимо да се получи повече информация от анамнезата и физикалния преглед - защо майката смята, че детето има алергия към яйца, предишен прием на яйца и под каква форма, колко тежка е екземата, каква точно е била реакцията към фъстъчено масло, консумирал ли е той фъстъци по-рано.

Ключовите моменти от анамнезата:

- Екземата е персистираща, но сравнително леко изразена и се контролира добре чрез интермитентно приложение на нископотентни топикални кортикостероиди

- Детето е получило уртикария в областта на лицето след консумация на бъркано яйце на едногодишна възраст, но след това е приемало съдържащи яйца тестени продукти без това да е било съпроводено от някаква реакция

- То никога не е консумирало фъстъци преди настоящия епизод, който е включвал повръщане и уртикария и е настъпил няколко минути след приема на фъстъчено масло

- Пациентът не е имал изявена реакция към мляко, соя, пшеница или други разпространени хранителни алергени

От физикалния преглед се установява двегодишно дете в добро общо състояние, с нормален растеж. Не са установени никакви патологични отклонения, с изключение на леко изразена екзема в областта на антекубиталните и поплитеалните гънки.

Серологичните изследвания на IgE показват: яйца - 2 IU/ml; фъстъци - 4 IU/ml; мляко - 5.5 IU/ml; соя - 0.35 IU/ml; пшеница - 9.5 IU/ml. Педиатърът е посъветвал майката да отстрани яйцата, млякото и фъстъците от диетата на детето.

При интерпретирането на резултатите от алергологичните изследвания трябва да се имат предвид, че:

- фалшиво-положителните резултати са много често срещани - те не са погрешни, а са по-скоро клинично незначими

- данните от всички изследвания трябва да се интерпретират в контекста на клиничната картина

- по-високите стойности на резултата от серологичните изследвания с по-голяма вероятност сочат наличието на алергия, но дори и те могат да бъдат фалшиво-положителни

Стойностите на IgE, предсказващи вероятността за възникване на реакция (95% предиктивна стойност), са: мляко >15 UI/ml, яйца >7 UI/ml, фъстъци > 14-15 UI/ml, пшеница > 80 UI/ml, соя >65 UI/ml. Трябва да се отбележи, че при кърмачетата и децата граничните стойности на някои алергени са по-ниски.

Въпреки че по-високите нива на IgE са асоциирани с по-голяма вероятност за алергична реакция, няма данни, че стойностите на антителата към дадена храна корелират директно с тежестта на реакцията - възможно е при пациентите с високи нива на този показател да има леко изразени реакции и обратно.

При оценката на алергиите все повече се използва определянето на свързването на IgE към различни компоненти на алергена. За фъстъците, например, се изследват съдържащи се в тях специфични протеини - най-често Ara h 1, 2 и 3. Ara h 2 корелира в най-голяма степен с клиничната реактивност.

Условията, при които изследването на компонентите на фъстъците би било най-информативно, са: леко изразени реакции или липса на данни за алергични реакции в анамнезата; настъпила отдавна клинична реакция с развитие на сенсибилизация към полените от бреза с времето; стойност на IgE към фъстъци 0.35-15 UI/ml; сенсибилизация към брези, по-възрастни хора.

Основният принцип при провеждането на изследвания е, че те трябва да бъдат насочени специфично към храните, за които се смята, че са предизвикали реакция на базата на данните от анамнезата.

Пероралната провокационна проба е единственият дефинитивен тест, ако диагнозата не може да се уточни на базата на данните от анамнезата и проведените изследвания. Този вид проби могат да се използват и за установяване на „израстването“ на хранителните алергии.

Типичните клинични изяви на хранителната алергия:

- Дерматологични: атопичен дерматит, уртикария, ангиоедем

- Гастроинтестинални: повръщане, диария

- Респираторни: кашлица, едем на ларинкса, бронхиална обструкция

- Мултиситемни реакции/анафилаксия

Няма данни от научната литература, че IgE-медиираната хранителна алергия е асоциирана с хиперактивност, аутизъм, изоставане в развитието, рецидивиращи инфекции на дихателните пътища. При тези случаи не е показано провеждането на алергологични изследвания.

Клиничен случай 2:

10-годишно момиче със симптоми на алергичен ринит (АР) - назална конгестия, кихане и сърбеж, по време на пролетния поленов сезон. При нея е поставена и диагнозата бронхиална астма (БА), която се лекува с инхалаторни кортикостероиди и краткодействащи бета2-агонисти при необходимост.

Въпреки този терапевтичен подход, тя получава пристъпи на БА два пъти годишно - през пролетта и през есента. В момента на прегледа има влошаване на симптомите както на БА, така и на АР; то е настъпило откакто сестра й има домашна котка.

Алергологични изследвания при АР и БА:

- 80-90% от децата с леко до умерено тежко изразена персистираща астма имат алергична сенсибилизация към инхалаторни алергени

- Алергичната сенсибилизация, в комбинация с експозиция на съответните алергени, е асоциирана с по-силно изразена реактивност на дихателните пътища

- Установяването на алергична сенсибилизация при децата с АР и БА може да бъде от полза при определянето на необходимостта от контрол върху факторите на средата, проактивното приложение на медикаменти по време на периодите с повишен риск за алергични реакции и от провеждане на алергенна имунотерапия

- Изследването от първа линия е КАП

- In vitro определянето на нивата на алерген-специфичните IgE е сензитивен и специфичен метод за оценка на алергията към инхалаторни алергени

- Изследването на специфични алергени е в зависимост от разпространеността им в съответния географски район

- Алергологичните изследвания имат важно значение за децата с БА, тъй като чрез тях могат да се идентифицират важни фактори на средата, оказващи неблагоприятно влияние върху контрола на заболяването

- Клинично важните алергени невинаги могат да се идентифицират само от анамнезата; чрез провеждането на изследване може да се идентифицира и не толкова явна сенсибилизация към някои алергени (например микрокърлежи в домашния прах или плесен), които имат важно значение за изявата на симптомите

КАП при този клиничен случай са установили позитивни отговори към: дървесни полени - бреза (10 х 8), дъб (15 х 9), клен (8 х 8); полени от треви - тимотейка (7 х 7); амброзия (9 х 6); два вида домашен прах (10 х14), котешки пърхот (12 х 15), плесени - от вида Alternaria и Aspergillus.

Тези резултати показват, че детето е с алергична сенсибилизация както към сезонни, така и към целогодишни алергени. Сенсибилизацията към дървесни полени вероятно допринася за изявата на симптоматиката през пролетта, а тази към плесени - за появата на оплаквания през есента, когато започва училището. Сенсибилизацията към котка потвърждава този алерген като важен фактор, провокиращ настоящите оплаквания.

Препоръките към тази пациентка:

- Осигуряване на контрол върху факторите на средата:

- През пролетта и есента: затворени прозорци, включване на климатик, взимане на душ всяка вечер

- Отстраняване на котката от дома

- Използване на непропускащи кърлежите на домашния прах калъфи в леглото

- Адаптиране на медикаментозната терапия:

- Увеличаване до максималните на дозите на лекарствата за алергичния ринит преди настъпването на поленовия сезон

- Минаването една стъпка нагоре (step up) в плана за лечение на бронхиалната астма, когато се очаква влошаване на симптоматиката (пролет, започване на училище). (ЗВ)

Използван източник:

1. Wood E., Bacharier L., Sampson H. Allergy testing in children: selecting tests and interpreting results. Medscape Internal Medicine, August 2014 www.medscape.org/viewarticle/830273