Пробиотици за превенция на причинена от антибиотици диария и на инфекция с Клостридиум дифициле



01/06/2015

Диарията, свързана с приложението на антибиотици (AAD), е честа нежелана лекарствена реакция, която възниква при 5 до 35% от пациентите, получаващи антибиотична терапия.

Антибиотиците намаляват резистентността на чревната флора към колонизация с патогенни бактерии като Clostridium difficile (CD), което може да предизвика диария (CDAD), инфекция (CDI, CD ентероколит) или по-тежки усложнения като псевдомембранозен колит, токсичен мегалон и сепсис (1).

CDAD протича най-често с отделянето на воднисти изпражнения най-малко три пъти за 24 часа в продължение на средно три дни. Диарията може да възникне по време на приема на антибиотици или до осем седмици след това (2).

Рисковите фактори за появата на CDAD или на предизвикания от CD колит са многобройни, но състоянието има по-висока честота при: хоспитализирани болни, при хора на възраст над 65 години, при случаи с множествени придружаващи заболявания, при получаващи химио- или лъчетерапия (имунокомпроментирани), при пациенти с възпалително чревно заболяване (IBD) или с чернодробна цироза, при терапия с инхибитори на протонната помпа, при анамнеза за предишна CDAD, при лечение с широкоспектърни антибиотици и/или при продължителна антибиотична терапия (3).

Пациентите с посочените характеристики могат да имат полза от прием на пробиотици* за превенция на CDAD поради тяхната ниска цена, доказателства за тяхната умерена ефикасност за превенция на CDAD и липсата на значими нежелани странични действия.

Нов вид терапия за превенция на предизвикан от CD рекурентен колит е приложението на stool (фекален) transplant чрез назогастрална сонда, колоноскопия или лечебна клизма (3). Целта на тази процедура е да се възстанови балансът на чревната флора, който е бил нарушен от предшестващата терапия с антибиотик.

Пероралният прием на живи непатогенни бактерии под формата на хранителни добавки с пробиотици (пробиотични култури), особено на щамове Lactobacillis (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei), Bifidobacterium и Saccharomyces, има подобен механизъм на действие (3). Дори и асимптомната колонизация с CD, който произвежда токсини А и В, намалява съдържанието на тези непатогенни бактерии в червата.

Системен обзор и мета-анализ на 20 рандомизирани контролирани проучвания, в който са включени данните на 3818 пациенти на възраст от 5 до 74 години, разделени в две групи (антибиотици + плацебо или антибиотици + пробиотици) и проследени за период от 7 дни до 3 месеца, показват 2% честота на CDAD при получавалите пробиотици, прилагани за профилактика или лечение, спрямо 5.9% от плацебо-контролите (-66%, релативен риск - RR 0.34 (1).

Броят пациенти, които трябва да взимат пробиотици, за да бъде предотвратен един случай на причинена от антибиотици CDAD, е 26.

Странични ефекти като коремна болка, гадене, фебрилитет, подуване на корема, кашави изпражнения и флатуленция са наблюдавани при 9.3% oт пациентите, получавали пробиотици, спрямо 12.6% oт контролите (-18%, RR 0.82) (1).

Друг системен обзор и обединен анализ на 16 рандомизирани клинични проучвания, проведени при възрастни хоспитализирани пациенти, установяват статистически значимо понижение на риска за AAD (RR 0.61) и CDI (RR 0.37) сред получавалите антибиотици+пробиотици участници, в сравнение с контролите на плацебо (4). Броят лекувани, за да бъде предотвратен един случай на AAD е 11 и на CDI - 14. В тези проучвания периодът на наблюдение на пациентите e под 4 седмици. Рost hoc мета-регресионният анализ е подтвърдил, че формулите с Lactobacillus са особено ефективни за намаляване на AAD (запазна статистически сигнификантна разлика в сравнение с плацебо) (4).

* Пробиотиците (името означава „за живота” и се използва от 60-те години на миналия век) са „живи микроорганизми, които, ако бъдат погълнати в достатъчни количества, водят до здравни ползи при гостоприемника” (FAO 2001). Те се използват за стабилизиране на баланса на чревната микрофлора.

Области, в които пробиотиците се изследват:

- имунология - промени в имунния отговор (хигиенна хипотеза)

- онкология - антиоксиданти механизми, инхибиция на превръщането на жлъчните киселини в карциногенни вторични жлъчни киселини, превенция на колоректалния карцином

- гастроинтестинални промени (индуцирани от пробиотиците, пребиотиците и симбиотиците), взаимодействие между чревната бактериална флора и лигавичния имунитет

- заболявания на гастроинтестиналния тракт: лактозна недостатъчност, остър гастроентерит (вкючително, причинен от ротавируси), улцерозен колит (ХУХК), болест на Crohn, псевдомембранозен колит, синдром на раздразненото черво, некротизиран ентероколит

- други - кожна микробиология, зъбно здраве, урогенитални инфекции, доставка на ваксини

Използвани източници:

1. Johnston B., Ma S, Goldenberg J. et al., Probiotics for the prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2012; 157(12):878-888 www.researchgate.net/publication/235383789_Probiotics_for_the_prevention_of_Clo stridium_difficile-associated_diarrhea_a_systematic_review_and_meta-analysis

2. McFarland L. Antibiotic-associated diarrhea: epidemiology, trends and treatment. Future Microbiol. 2008; 3(5): 563-578 www.futuremedicine.com/doi/pdf/10.2217/17460913.3.5.56

3. Friedman G. The role of probiotics in the prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea and Clostridium difficile colitis. Gastroenterol Clin North Am. 2012; 41(4):763-779 www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0889855312000969

4. Pattani R., Palda V., Hwang S., Shah P. Probiotics for the prevention of antibiotic-associated diarrhea and Clostridium difficile infection among hospitalized patients: systematic review and meta-analysis. Open Medicine 2013; 7(2):56-67 www.openmedicine.ca/issue/view/28