Повторна реоперация при оперативно коригирана сърдечна малформация – замяна на аортна клапа и пулмонален кондюит при пациент с коригиран трункус артериозус



01/06/2015

Доц. д-р Владимир Данов

Клиника по кардиохирургия, УМБАЛ Св. Анна - София

Представяме клиничен случай - мъж на 29 години - с преживяни две операции по повод на трункус артериозус (ТА) тип II по Van Praagh. Първата операция е през 1984 - пластика на междукамерен дефект и включване на хомографт, свързващ дясна камера с двете пулмонални артерии. Втората операция е през 2001 - подмяна на хомографта с дакронов кондюит.

Пациентът постъпва в клиниката с високостепенна инсуфициенция на трункалната клапа. С оплаквания от умора и слабост при леки физически усилия. Рентгенографията на сърце и бял дроб показва кардиомегалия и хиперволемия в пулмоналното съдово русло.

Ехокардиографията демонстрира аортна клапна инсуфициенция III степен, увеличени сърдечни обеми с изтласкваща фракция 42%. Проведена бе и сърдечна катетеризация.

За оперативен достъп използвахме стандартна срединна стернотомия, като предварително канюлирахме а. v. femoralis. Под екстракорпорална циркулация и кардиоплегичен арест извършихме протезиране на инсуфициентната трункална клапа с механична протеза №24 ATS.

След деклампиране на аортата извършихме ексцизия на стария пулмонален кондюит, който е плътно калцифицирал. На негово място имплантирахме клапно-протезен кондюит Hancock II №25.

Реанимационният период протече безпроблемно. Пациентът е изписан на 11-ия постоперативен ден без усложнения. Проведени са контролни прегледи на трети и шести следоперативен месец, на които пациентът е в добро общо състояние, с нормална протезна функция, без оплаквания при обичайни физически усилия.

В ерата модерната кардиохирургия се увеличава броят на деца с вродени сърдечни малформации, коригирани оперативно, които с напредване на възрастта достигат до реоперация.

Почти 30% от пациентите, оперирани по повод трункус артериозус в детска възраст, се нуждаят от реоперация средно 62 месеца след първата операция (1, 2, 3). Средно свободата от повторни интервенции от всички реоперации на кондюит и на трункалната клапа за шест години е 48.2%. Свободата от повторни интервенции върху пулмоналния хомографт е 50% за 102 месеца (2, 3).

Най-честата причина за реоперация е прогресивната калцификация на пулмоналния кондюит, водеща до висок градиент между дясната камера и пулмоналните артерии (1, 2). Втората най-честа причина е инсуфициенция на трункалната клапа (1).

Кървенето при този тип реоперации е най-честата причина за ранни следоперативни усложнения - 21% реексплорации поради кървене от медиастинума (1). Въпреки подобрената хирургична техника, смъртността при тези пациенти остава висока.

Добрата оперативна стратегия и техника, както и доброто познаване на вродената сърдечна патология, допринасят за подобряване на резултатите при тези реоперации.

Използвани източници:

1. Brown J., Ruzmetov M., Okada Y. et al. Truncus arteriosus repair: outcomes, risk factors, reoperation and management. Eur. J. Cardiothorac. Surg., Aug 2001; 20: 221-227

2. Rajasinghe H., Reddy V., Mora B. et al. Long-term follow-up of truncus arteriosus repaired in infancy: A twenty-year experience. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., May 1997; 113: 869-879

3. Kalavrouziotis G., Purohit M., Ciotti G. et al. Truncus arteriosus communis: Early and midterm results of early primary repair. Ann. Thorac. Surg., December 2006; 82: 2200-2206