Първи препоръки на EULAR за образна диагностика на спондилоартрита в клиничната практика



01/06/2015

Първите препоръки на Европейската лига срещу ревматизма (EULAR*) за ролята на образните методи в диагностиката и лечението на аксиален и периферен спондилоартрит (SpA) в клиничната практика бяха публикувани в списание Annals of the Rheumatic Diseases (1).

Групата на спондилоартритите съдържа тясно свързани ревматични заболявания с общи клинични прояви** - анкилозиращ спондилит (AS), псориатичен артрит (PsA), артрит/спондилит, свързан с възпалително чревно заболяване (IBD), и реактивен артрит (ReA). Допълнително, пациентите със SpA могат да бъдат групирани и според преобладаващата клинична картина - с аксиален или периферен SpA (axSpA или pSpA).

В указанията*** са включени образни методи като: конвенционална рентгенография, ултразвуково изследване (УЗ), магнитно резонансно изобразяване (МРИ), компютърна томография (КТ), позитронно- емисионна томография (ПЕТ), КТ с единична фотонна емисия, двойно-енергийна рентгенова абсорбциометрия и сцинтиграфия.

Експертите предлагат 10 препоръки, създени на базата на научно обосновани доказателства чрез системен преглед на литературата (MEDLINE и EMBASE) и експертни мнения, чиято цел е да бъдат от полза във всекидневната практика на ревматолози, рентгенолози и общопрактикуващи лекари.

Препоръка 1: Диагностика на аксиален SpA

А: Конвенционалната рентгенография на сакроилиачните стави се препоръчва като първи образен метод за диагностициране на сакроилеита (като част от аксиалния SpA). В определени случаи (млади пациенти, болни с малка давност на симптомите) МРИ на сакроилиачните стави алтернативно може да е първи образен метод на избор.

В: Ако диагнозата аксиален SpA не може да бъде поставена само на базата на клиничната картина и конвенционална рентгенография, се препоръчва МРИ на сакроилиачните стави.

Чрез МРИ могат да се открият както активните възпалителни лезии (предимно костномозъчен оток - ВМЕ), така и структурни увреждания (костна ерозия, осификация, склероза и мастна инфилтрация). МРИ на гръбначен стълб обикновено не се препоръчва за диагностика на axSpA.

С: Други образни методи, различни от конвенционалната рентгенография и МРИ, обикновено не се препоръчват при диагностицирането на axSpA****.

Препоръка 2: Диагностика на периферен SpA

При съмнение за pSpA, може да се проведе ултразвуково изследване или МРИ за откриване на периферен ентезит, който да подкрепи диагнозата SpA. Допълнително, може да се използват и за откриване на периферен артрит, теносиновит и бурсит.

Препоръка 3: Мониториране на активността на заболяването при аксиален SpA

МРИ на сакроилиачните стави и/или на гръбначния стълб може да се използва за оценка и мониториране на активността на заболяването при аxSpA, в допълнение на проследяването на клиничните и биохимични показатели.

Решението кога да се повтори МРИ зависи от клиничните обстоятелства. Като цяло, МРИ секвенцията STIR***** е достатъчна за откриване на възпалението и използването на контрастна материя не е необходимо.

Препоръка 4: Мониториране на структурните промени при аксиален SpA

Конвенционалната рентгенография на сакроилиачните стави и/или на гръбначния стълб може да бъде използвана за дългосрочно проследяване на структурното увреждане, особено на осификацията при аxSpA. Изследването не трябва да се повтаря по-често от веднъж на две години, а МРИ може да предостави допълнителна информация.

Препоръка 5: Мониториране на активността на заболяването при периферен SpA

Ултразвуковото изследване (УЗ) и МРИ може да се използват за проследяване на активността на заболяването (особено на синовита и ентезита) при pSpA, като добавят допълнителна информация към клиничните и биохимични показатели.

Решението кога да се повтори УЗ/МРИ зависи от клиничните обстоятелства. Приложението на високочувствителен ултразвук или мощностен доплер е достатъчно за откриване на възпалението и използването на контрастна материя не е необходимо.

Препоръка 6: Мониториране на структурните промени при периферен SpA

При клинична необходимост от проследяване на структурното увреждане при pSpA, се препоръчва използване на конвенционална рентгенография. За допълнителна информация може да се използват МРИ и/или ултразвук.

Препоръка 7: Прогноза за изхода/тежестта на аксиалния SpA

При пациентите с AS се препоръчва първоначална конвенционална рентгенография на лумбалните и шийните прешлени за търсене на налични синдесмофити, които са предиктивни за развитието на нови синдесмофити. МРИ може също да се използва за предвиждане на развитието на нови рентгенографски синдесмофити.

Препоръка 8: Прогноза за ефекта на лечението при аксиален SpA

Обширната МРИ възпалителна активност, особено в гръбначния стълб при пациенти с AS, може да се използва като предиктор за добър клиничния отговор към анти-TNF-alpha лечението на аxSpA. Така, МРИ като допълнение към клиничния преглед и стойностите на С-реактивния протеин (CRP), може да помогне в решението за започване на анти-TNF-alpha терапия.

Препоръка 9: Спинална фрактура

При съмнение за гръбначна фрактура при аxSpA, конвенционалната рентгенография е препоръчителният образен метод. При негативен резултат се провежда КТ, а МРИ е допълнителен метод, който също може да предостави информация за наличито на мекотъканни лезии.

Препоръка 10: Остеопороза

При пациенти с аxSpA без данни за синдесмофити в лумбалните прешлени на конвенционална рентгенография, остеопорозата трябва да се оцени с денситометрия (DXA) на бедрената кост и предно-задна (anterior-posterior - AP) DXA на гръбначния стълб.

При болните с данни за наличие на синдесмофити в лумбалните прешлени от конвенционалната рентгенография, остеопорозата трябва да се оцени с DXA на бедрената кост, като допълнително се проведе и DXA на гръбначния стълб в латерална проекция или при възможност количествена КТ (QCT) на гръбначния стълб.

Терапевтични принципи на поведение при SpA (2)

Лечението на AS и SpA включва фармакологични терапии, нефармакологични подходи с физиотерапия, обучение и хирургични интервенции. Краткосрочните и дългосрочни цели на терапията на AS и SpA включват контрол на болката (в гръбначния стълб, сакроилиачните стави и/или периферните стави и ентезиални структури) и контрол на сковаността.

Терапията е насочена и към лечението и профилактика на извънскелетните прояви, контролиране и дори спиране на рентгенографската прогресия, намаляване на възпалението и поддържане на функцията, с крайна цел подобряване на качеството на живот, както и към профилактиката на сърдечносъдовите усложнения.

Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС). Смятат се за крайъгълен камък на фармакотерапията на AS и първа линия медикаменти за повлияване на болката и сковаността. Терапевтичната им ефикасност се наблюдава в рамките на няколко дни от началото на приема и се задържа докато продължава лечението.

Няма доказателства за разлики в ефективността на различните НСПВС при AS, както и по отношение на дозирането на НСПВС и селективните циклооксигеназа (COX)-2 инхибитори.

НСПВС са показани за лечение на пристъпите на заболяването, след което се препоръчва да се преустанови приемът им. Обикновено са необходими 2-4 седмици за контрол на екзацербацията, но при пациентите с персистираща активност на заболяването може да се изисква продължителна употреба на НСПВС, като се препоръчва използването на минималната ефективна доза на медикаментите.

При болните с предимно нощни симптоми се предпочитат дългодействащите НСПВС, като също е необходимо прилагането за 2-4-седмичен период на оптималната (или максималната толерирана) доза за оценка на ефективността на терапията с НСПВС при AS, преди да се прецени, че лекарството не е ефективно. В тези случаи е препоръчително да се опита с друг (клас) НСПВС.

НСПВС са ефективни най-много за повлияване на аксиалните симптоми на AS, по-малко на периферния артрит, особено на дактилита или ентезита.

НСПВС са медикаменти от първа линия в лечението на пациентите с AS и SpA и трябва да се включат в терапията преди всяко друго лекарство, освен при пациентите с противопоказания за употребата им. НСПВС трябва да се използват с повишено внимание при болните със съпътстващо IBD, тъй като се смята, че може да предизвикат изостряне на заболяването.

Въпреки че има ограничени доказателства за това, че НСПВС могат да предизвикат екзацербация на IBD, гастроентеролозите и ревматолозите препоръчват употребата на НСПВС при пациенти със съпътстващо IBD да бъде ограничена и тези пациенти да се проследяват внимателно от гастроентеролог.

При благоприятно съотношението полза/риск, честотата на сериозните нежелани реакции е <1% на пациентогодина. Въпреки това, при дългосрочен прием трябва да се има предвид стомашночревния, сърдечносъдов и бъбречен профил на безопасност на медикаментите.

По-високите нива на гастроинтестинални усложнения се наблюдават при по-високи дози и по-продължителна терапия с НСПВС. Селективните COX-2 инхибитори са с по-добър профил на безопасност и се препоръчват при пациенти с повишен риск за стомашночревни нежелани реакции.

НСПВС са ефективни за лечение на болката и сутрешната скованост, както и за повлияване на биологичните параметри на възпаление. Но се смята, че не оказват ефект върху спиналното възпаление, установено чрез МРИ.

Кортикостероиди (КС). Системните КС не демонстрират ефикасност при AS, дори при висока дозировка, а могат да ускорят и развитието на остеопороза, която е усложнение на AS. От друга страна, локалните КС инжекции могат да бъдат средство на избор в определени случаи, като резистентен ентезит или рефрактерна сакроилиачна болка.

КС могат да се използват, когато употребата на НСПВС е противопоказана, например при пациенти с AS и IBD, при бременни или при случаите с бъбречна недостатъчност.

Болест-модифициращи антиревматични средства (DMARD). Традиционните DMARD - sulfasalazine (SLZ) и methotrexate (MTX), които се използват за лечение на ревматоиден артрит (RA), са изследвани при AS и SpA.

Данните от проучванията показват, че SLZ не оказва значим ефект върху активността и болката при пациентите с разгърнат или AS с голяма давност, а по-скоро е подходящ за болните с AS или SpA с периферен артрит.

MTX и leflunomide също не са особено ефективни за лечение на AS. Thalidomide е довел до известно подобрение в отворени проучвания при пациенти с AS, но употребата му не се препоръчва при AS и свързаните SpA поради токсичността му.

Блокери на тумор-некротизиращ фактор алфа (TNF-alpha). Използват се от около 10 години в лечението на AS и свързаните SpA и са доказали своята ефикасност при AS в големи плацебо-контролирани проучвания. Повлияват ефективно всички клинични симптоми на заболяването, като болка (спинална и сакроилиачна) в аксиалния скелет, периферен артрит и дактилит и ентезит.

Блокерите на TNF-alpha подобряват сутрешната скованост, активността на заболяването, подвижността и функцията, както и качеството на живот, белодробната функция и лабораторните показатели за възпаление.

Към момента, за лечение на AS има четири блокери на TNF-alpha - infliximab, adalimumab, golimumab и etanercept. Certo-lizumab е пегилиран Fab анти-TNF-alpha фрагмент, който се използва само при RA, като предстоят проучвания с него и при AS, и PsA.

Различните TNF-alpha блокери водят до еднакъв терапевтичен отговор в лечението на AS. Тъй като няма директни сравнителни проучвания между различните медикаменти и следователно данни за по-добра ефективност на някой от тях, изборът на конкретно средство зависи от предпочитанията на пациента за подкожно или интравенозно приложение, риска за реактивиране на туберкулоза, наличието на специфични извънставни прояви (увеит и IBD) и специфични придружаващи заболявания.

TNF-alpha блокерите са показани като втора линия на лечение, след конвенционалната терапия с НСПВС за случаите с аксиално заболяване, или след терапия със SLZ и локални КС инжекции за болните с периферен артрит или ентезит.

Неуспехът на лечението с две или три НСПВС (в оптимални или препоръчителни дози, при липса на противопоказания и за период от три месеца) се определя като недостатъчен отговор на конвенционалната терапия на аксиалния AS.

Симптомите, предполагащи тежко заболяване, като например участието на бедрената кост, рецидивиращ увеит и тежки извънставни прояви, също може да са показание за стартиране на анти-TNF-alpha лечение.

Терапевтичният отговор се оценява след 6-12 седмици на лечение. Когато пациентът се прецени като нонреспондер (неотговорил на терапията), може да се увеличи дозата на infliximab или да се намали интервалът между инжекциите с adalimumab или инфузиите на infliximab. Въпреки това, тези терапевтични корекции не са оценени.

Преминаването към друг TNF-alpha блокер е също възможност при неотговорилите на лечението, с доказана ефективност - при проведено проучване, от 113 пациенти с AS, получаващи анти-TNF-alpha биологични средства, 13% не са отговорили на терапията и поради това са преминали на второ лекарство, при което 93% са били със значим и траен отговор.

Освен това, повлияването на извънставните прояви от различните TNF-alpha блокери не е еднакво. Доказано е, че etanercept е неефективен при IBD и не намалява значимо честотата на остър преден увеит, в сравнение с infliximab.

Предиктивните фактори за отговор на лечението с TNF-alpha блокери включват млада възраст, малка давност на заболяването, повишени нива на острофазовите маркери (CRP) и обширно възпаление на гръбначния стълб, изобразено с МРИ.

Предикторите на рентгенографска прогресия са оценени в 2-годишно проспективно проучване в група пациенти с AS или нерентгенографски аксиален SpA и включват повишени СУЕ или CRP, наличие на синдесмофити в началото и тютюнопушене, като при комбинацията от тези фактори рискът за прогресия на заболяването нараства с 55%.

Ретроспективен анализ на ефикасността на TNF-alpha антагонистите при AS и PsA срещу RA демонстрира по-висока ефективност на тези средства при лечението на SpA. Вече има и данни за дългосрочната им ефикасност от рандомизирани контролирани проучвания.

В 8-годишно проучване с infliximab при AS, половината от пациентите (48%), останали на лечение, са били с клиничен контрол на заболяването, ремисия или ниска активност. В този анализ нежеланите лекарствени реакции са останали най-честата причина за отказ от терапията.

Наличните данни показват значително намаляване на спиналното възпаление, оценено с МРИ при краткосрочно и дългосрочно анти-TNF-alpha приложение. Въпреки това, остава въпросът дали TNF-alpha антагонистите могат да контролират прогресията на заболяването по отношение на развитието на спинална осификация.

От етични съображения, не е разрешено да се оставят пациентите в плацебо групата за дълъг период от време, което е необходимо за оценка на развитието на синдесмофитите.

Поради това, пациентите от рандомизираните проучвания са сравнявани с историческа кохорта от пациенти (от международно проучване за анкилозиращ спондилит), лекувани с конвенционална терапия, като получените данни не показват разлика в прогресията на спиналната осификация.

Безопасността на TNF-alpha блокерите при AS е добре документирана с плацебо-контролирани, отворени, дългосрочни проучвания с проследяване, биологични регистри и мета-анализи, като са описани инфекции и реакции, свързани с инжектирането, а при дългосрочно приложение основното опасение е образуването на антитела срещу тях, каквито са наблюдавани при infliximab и adalimumab, но не и при etanercept.

Остава въпросът дали диагнозата в ранен стадий на заболяването и стартирането на лечение с TNF-alpha блокер може да намали дългосрочните последици, особено структурните увреждания и функционалното ограничение.

Установено е, че пациентите с AS с малка давност е по-вероятно да отговорят на лечението с TNF-alpha антагонисти. Допълнително, те са доказано ефективни при болните с ранно аксиално заболяване, диагностицирано въз основа на МРИ данни за активно възпаление на ставите на гръбначния стълб или сакроилиачните стави без рентгенологични сакроилиачни промени.

Ранното диагностициране на AS или SpA може да бъде от голяма полза за пациента - благоприятно психологическо въздействие, избягване на повторението на определени образни процедури, като КТ на гръбначния стълб, да подобри качеството на живот, да помогне за бързото идентифициране на тежко заболяване или пациент с лоши прогностични фактори, като по този начин се избира подходящото лечение и се намаляват медицинските и социално-икономическите разходи.

Все още липсват обаче данни за това, дали ранната терапевтична интервенция може да намали прогресията на заболяването по отношение на структурното увреждане. При RA е установено, че ранното агресивно лечение е полезно за пациентите с “прозорец на възможностите” (window of opportunity) за адекватно лечение. Не е установено все още дали съществува такъв прозорец и при AS.

Нефармакологични терапевтични възможности при AS и SpA

Обучението има важна роля при пациентите с AS, като осигурява информация за диагнозата, прогнозата и терапевтичните възможности и включва интердисциплинарни срещи с ревматолози, хирурзи, специалисти по рехабилитация, физиотерапевти, психолози и служители и социални асистенти.

Физикалната терапия трябва да се разглежда като първа линия на лечение на AS, особено при пациенти с аксиално заболяване.

Биологични средства, различни от TNF-alpha блокерите. Около 20-25% от пациентите са рефрактерни на лечението с TNF-alpha антагонисти и за тях са необходими алтернативни терапевтични възможности.

Засега има ограничени данни за ефективността на други биологични средства, различни от анти-TNF-alpha, при AS, тъй като има проведени само малки и неконтролирани проучвания (но някои от тях са одобрени за лечение на RA или PsA):

- anakinra (IL-1 рецепторен антагонист) - има данни само за слаба ефикасност

- rituximab (анти- CD20 антитяло) - с известна ефективност предимно при нелекувани преди това с анти-TNF-alphа пациенти

- аbatacept (инхибитор на костимулаторната сигнална пътека) - без данни за ефикасност

- tocilizumab и sarilumab (анти- IL-6) - без данни за ефективност

- secukinumab (анти-IL-17A) - има данни за ефикасност при пациенти, които са рефрактерни към терапията с НСПВС

- apremilast (инхибитор на фосфодиестераза-4) - има данни за ефикасност при напреднало заболяване

Лечението с други биологични средства при пациенти с AS би могло да бъде алтернативен избор при случаите, които са нонреспондери на терапията с НСПВС/TNF-alpha блокери, поради което представлява област на дискусии и бъдещи проучвания.

Изводи за клиничната практика:

- Аксиален SpA. Диагностиката започва с конвенционална рентгенография на сакроилиачните стави, ако е необходимо се провежда и МРИ. Мониторирането на активността на заболяването включва МРИ на сакроилиачните стави и/или на гръбначния стълб, а на структурните промени - рентгенография на сакроилиачните стави и/или на гръбначния стълб.

- Прогнозата за изхода и тежестта на заболяването се основава на конвенционалната рентгенография, а ефектът от лечението - на МРИ

- Периферен SpA. Препоръчват се УЗ или МРИ за диагностика и мониториране на активността на заболяването и структурните промени

- При съмнение за спинална фрактура при аксиален SpA се препоръчва конвенционална рентгенография

- При остеопороза при болни с аксиален SpA без синдесмофити в лумбалните прешлени се препоръчва конвенционална рентгенография, а при тези с данни за синдесмофити от конвенционалната рентгенография - двойно-енергийна рентгенова абсорбциометрия на бедрената кост, допълнена или със спинална двойно-енергийна рентгенова абсорбциометрия в латерална проекция или с количествена КT (QCT) на гръбначния стълб.

- НСПВС са терапия на първи избор. TNF-алфа aнтагонистите са с висока ефикасност за повлияване на всички клинични симптоми на заболяването, на фона на благопрятен профил на безопасност. Броят на пациентите с AS, които трябва да бъдат лекувани с aнти-TNF-алфа, за да бъде постигнато клинично подобрение при един от тях, е един до двама. НСПВС изглеждат ефективни и за забавяне на рентгенологичната прогресия на AS, докато това все още е спорно относно TNF-alpha блокерите.

- За овладяване на болката, подобряване на физикалната функция и общото състояние на пациента както TNF-alpha блокерите, така и НСПВС имат мощна до умерена ефикасност, но ползата от тях е по-малка по отношение на повлияване на сковаността. (ЕП)

За допълнителна информация:

В уебсайта на списание МД (www.spisaniemd.bg) можете да намерите повече от 20 статии свързани със спондилоартрита и неговото лечение

* EULAR - European League Against Rheumatism

** Най-важните клинични характеристики на SpA са възпалителна болка в гърба, асиметричен олигоартрит предимно на ставите на долните крайници, ентезит и дактилит и специфични извънскелетни прояви като псориазис, увеит и хронично IBD. Те се проявяват с болка, сутрешна скованост, прогресивно намаляване на функцията, умора и влошено качество на живот, с честа сърдечносъдова коморбидност.

*** Указанията са разработени от международна работна група от ревматолози, рентгенолози и методолози от 11 страни, която формулира основните базирани на доказателствата препоръки за мястото на образната диагностика в клиничното поведение при аксиален и периферен спондилоартрит.

**** КT може да осигури допълнителна информация за структурните увреждания, в случаите на негативна находка от конвенционалната рентгенография и невъзможност за провеждане на МРИ. Не се препоръчва провеждане на сцинтиграфско и ултразвуково изследвания за диагностициране на сакроилеита (като част от аксиалния SpA).

***** Секвенцията STIR (Short TI Inversion Recovery) е една от основните техники за супресия на мазнините. Основава се на разликата в Т1 между тъканите, като се използва секвенция IR с късо Т1, позволяващо премахване на сигнала на мастите по време на възстановяване на магнетизацията

Използвани източници:

1. Mandl P., Navarro-Compan V. Terslev L. et al. EULAR recommendations for the use of imaging in the diagnosis and management of spondyloarthritis in clinical practice. Ann Rheum Dis doi:10.1136/annrheumdis-2014-206971 http://ard.bmj.com/content/early/2015/04/02/annrheumdis-2014-206971.full.pdf+html

2. Toussirot E., Michel F. Therapeutics for the treatment of spondyloarthritis: what, when and whom. www.medscape.org/viewarticle/778139_print