Нови препоръки за лечение за постигане на целта при ревматоиден артрит



01/06/2015

Актуализирани препоръки за лечение за постигане на целта (treat-to-target - T2T)* при ревматоиден артрит (РА), фокусирани върху постигането на ниска активност на болестта или ремисия, оценка на придружаващите заболявания и значението на проследяването на пациента, бяха публикувани в списание Annals of the Rheumatic Diseases (1).

Ръководството, състоящо се от четири основни терапевтични принципа и 10 препоръки за клиничната практика, е разработено от международна работна група от 33 експерти от Европа, Австралия, Северна и Южна Америка и Япония. Първоначалното му съдържание е обсъдено от над 40 ревматолози от цял свят, като настоящата версия е одобрена чрез гласуване и представлява ревизия на препоръките за поведение при РА от 2010 година.

Препоръки:

1. Основната цел на лечението на РА трябва да бъде постигане на състояние на клинична ремисия

Работната група е обсъдила подробно дали понятието “клинична ремисия” трябва да се промени или разшири и да включва и “ехографска” или “лабораторна ремисия”, като е стигнала до окончателното решение да се използва терминът клинична ремисия, тъй като лошата прогноза при РА (рентгенологични промени, увреждане и влошено качество на живот) се основава на клиничното наблюдение, а не на резултатите от образната диагностика.

От друга страна, някои данни показват, че при ехографските прегледи на пациенти в клинична ремисия може да се открие резидуален активен синовит и следователно са необходими по-нататъшни проучвания за значението на сонографията и магнитно резонансното изобразяване (МРИ), особено във връзка с дългосрочната прогноза на пациентите с РА.

2. Клиничната ремисия се дефинира като липса на признаци и симптоми на значителна възпалителна активност на заболяването

Относно това кои критерии за ремисия да бъдат избрани, работната група стига до решение да се използват комплексните критерии като: индекс за клинична активност на заболяването (Clinical Disease Activity Index - CDAI), скорове за активност на заболяването (Disease Activity Score - DAS, DAS28) или опростеният индекс за клинична активност на заболяването (Simplified Disease Activity Index - SDAI).

3. Постигането на ремисия трябва да бъде основна цел на лечението, но и най-ниската активност на заболяването може да бъде приемлива алтернативна терапевтична цел, особено при дългогодишна давност на болестта

Обсъдено е споменаването на придружаващите заболявания в препоръката, защото те могат да са пречка за интензифициране на терапията, особено при дългогодишен РА. Въпреки това, този аспект не е включен, тъй като се предполага, че дългогодишната болест сама по себе си се асоциира не само със значителни структурни увреждания, но и с потенциалното наличие на съпътстващи заболявания (разгледани в препоръка 5).

Все пак, наличието на коморбидности трябва да бъде взето под внимание в хода на споделеното решение с пациента за определяне целта на лечението и начините за постигането й.

4. Използването на валидирани комплексни критерии за активността на заболяването, които включват оценки на състоянието на ставите, е необходимо в рутинната клинична практика при определянето на терапевтичното поведение

Формулировката на тази препоръка не е променена, но тя е изместена от предишната си шеста позиция, тъй като е преценено, че е по-рационално критериите за измерване на активността на заболяването да са веднага след определянето на терапевтичните цели (клинична ремисия или ниска активност) и за да бъде по-акцентирана поради важността на редовната оценка на активността на РА чрез подходящите методи.

5. Изборът на (комплексен) метод за измерване на активността на заболяването и оценката на постигането на целта трябва да бъде съобразен с придружаващите заболявания, факторите от страна на пациента и свързаните с медикаментите рискове

Препоръката е изместена от предишната си девета на пета позиция, за да се акцентира на голямото й значение. Например, наличието на някои коморбидности като тежко сърдечносъдово заболяване, неконтролиран захарен диабет или увредена бъбречна или чернодробна функция, може да попречи на опитите за промяна на лечението, насочени към постигане на основната цел.

По отношение на контраиндикациите и безопасността на лечението, ако пациентът страда от рекурентни инфекции, интензифицирането на терапията не е препоръчително, за да се избегне рискът за свръхлечение.

От друга страна, някои придружаващи заболявания (например амилоидоза или сърдечносъдово заболяване) са следствие на активното възпаление и следователно, самите те изискват основната цел да бъде единствено ремисия на заболяването (а не само ниска активност).

6. Оценяването на активността на заболяването трябва да се извършва и документира всеки месец при пациентите с висока/умерена активност на РА или по-рядко (на всеки шест месеца) при болните с трайно ниска активност или ремисия

Формулировката на това указание е променена, като вместо на всеки 3-6 месеца, сега се препоръчва оценката на пациентите с трайно намалена активност/ремисия да се извършва на всеки 6 месеца.

7. Структурните промени, функционалните нарушения и придружаващите заболявания трябва да се имат предвид при вземането на клинични решения, в допълнение към комплексната оценка на активността на РА

В това указание е добавено „и придружаващите заболявания”, за да се подчертае важността на оценката им в контекста на определянето на клиничното поведение. Препоръката акцентира и върху структурните промени, тъй като прогресията им може да бъде установена с редовни (годишни) рентгенографии, а наличието им на ранен етап е рисков фактор за по-нататъшно увреждане.

От друга страна, не се споменава конкретен специфичен образен метод и така всеки ревматолог може да избере как да оцени прогресията на увреждането (например с МРИ или ехография), въпреки че стесняването на ставната цепка, което особено влияе върху функцията може да бъде по-лесно различимио на рентгенография.

Допълнително, увреждането на функцията може да е свързано с остатъчна възпалителна активност на функционално важна става (китка или глезен), въпреки подобрението на (повечето) други стави. Така, дори при добър общ статус, това увреждане може да наложи вземане на конкретни терапевтични решения.

Функционалното нарушение при пациентите с РA може да не се дължи само на ставното заболяване, но да е резултат от съпътстващите заболявания и дори болните с категорична ремисия да са с високостепенни увреждания и инвалидност като следствие на коморбидните състояния.

8. До постигане на желаната терапевтична цел, медикаментозното лечение трябва да се коригира най-малко веднъж на всеки три месеца

Препоръката за проследяване на пациентите на всеки три месеца е свързана с мониториране на лечението и профилактика на свръхтерапията. Терминът корекция включва също така намаляване или дори преустановяване на някои медикаменти, в случаите на стабилен терапевтичен отговор.

Във всеки случай на намаляване на дозата или увеличаване на интервала, пациентът трябва да бъде внимателно проследяван чрез комплексните мерки за оценка на активността на заболяването.

9. Постигнатата желана терапевтична цел трябва да се поддържа през цялото време

Доказано е, че пълното спиране на ставното увреждане и по-нататъшното подобряване на физическата функция зависят от поддържането на състоянието на клинична ремисия.

Данните от проучванията показват, че при напреднал РА спирането на биологичната терапия води до много честа загуба на ниската активност на заболяването или на ремисията, докато намаляването на дозата или увеличаването на интервалите на приложение са с по-малък риск за рецидив.

Все още не е решен въпросът за преустановяването на лечението при ранен РА, въпреки че спирането на терапията с конвенционални синтетични болест-модифициращи антиревматични средства (DMARD) по-често се последва от екзацербация в сравнение с тяхното продължаване.

10. Ревматолозите трябва да включват пациентите в определянето на терапевтичните цели и стратегиите за постигането им

Доказано е, че придържането към терапията зависи от степента на информираност и доброто взаимодействие между пациента и лекуващия го лекар. Болните с РA изискват мултидисциплинарен подход, с участие на различни здравни специалисти, които имат важна роля за информирането, проследяването и лечението им.

Основни терапевтични принципи:

- Изборът на терапия за РА трябва да бъде базиран на споделеното решение на информирания пациент и лекуващия го ревматолог. Поставя се акцент и върху ролята на специализираните сестри в проследяването на пациентите и прилагането на терапевтичните решения

- Основната цел на лечението на РА е оптимизиране на свързаното със здравето качество на живот чрез контрол на симптомите, профилактика на органната увреда, нормализиране на функцията и възможност за участие в социалните и свързаните с работата дейности

- Прекъсването на възпалителния отговор е най-важният начин за постигане на тези цели, тъй като стои в основата на оптималните резултати и прогноза

- Лечението за постигане на целта чрез измерване на активността на заболяването със съответните корекции на терапията подобрява прогнозата при РА (ЕП)

* Лечението за постигане на целта (treat-to-target), което се състои в постигането на конкретни терапевтични цели, е стратегия, която се прилага със значителен успех при заболявания като артериална хипертония и захарен диабет, а отскоро и при ревматоиден артрит

Използван източник:

1. Smolen J., Breedveld F., Burmester G. et al. Treating rheumatoid arthritis to target: 2014 update of the recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis 2015; 1-3 doi:10.1136/annrheumdis-2015-207524 http://ard.bmj.com/content/early/2015/05/12/annrheumdis-2015-207524.full.pdf+html