Неоперативно лечение на уринната инконтиненция при жени



01/06/2015

Тренировката на мускулатурата на тазовото дъно е първа линия терапия при жени със стресова уринна инконтиненция, но при случаите с неотложна уринна инконтиненция, причинена от свръхактивен пикочен мехур, може да се налага приложението на системна медикаментозна терапия, са двете основни препоръки в новото ръководство на American College of Physicians (ACP), публикувано наскоро (1).

Уринната инконтиненция (УИ) е неволево изпускане на урина, което често се среща при жени - 25% (във възрастовата група 14-21 години); 44-57% (в средна възраст) и до 75% (>75 години). Вероятно честотата на заболяването е още по-голяма, защото немалка част от жените не споделят наличието на подобни оплаквания.

Рискови фактори за УИ са бременност, травми на тазовото дъно след вагинално раждане, периода на менопауза, предходна хистеректомия, затлъстяване, инфекции на долните пикочни пътища, функционални и/или когнитивни нарушения, хронична кашлица, запек, прием на някои лекарства (антихипертензивни средства, мускулни релаксанти и седативни медикаменти).

Съществуват три типа УИ според дисфункционалните механизми: стресова УИ (stress urinary incontinence - SUI), неотложна УИ (urge urinary incontinence - UUI) и смесена УИ (mixed urinary incontinence - MUI). Тази разлика не винаги е ясна, особено при по-възрастни жени.

Стресовата УИ (СУИ) се дължи на недостатъчност на уретралния сфинктер и води до невъзможност за задържане на урина при кашлица, смях или кихане.

Неотложната УИ (НУИ) представлява неволево изпускане на урина, което е свързано с внезапен, неудържим позив за уриниране. Най-честата причина за НУИ е идиопатичният свръхактивен пикочен мехур, но също така може да се дължи и на различни неврологични нарушения (неврогенен пикочен мехур) като като множествена склероза, мозъчносъдов инцидент, болест на Parkinson, гръбначномозъчно увреждане.

Свръхактивният пикочен мехур - СПМ (overactive bladder - OAB) е съвкупност от симптоми, които включват неотложно уриниране (със или без УИ), което обикновено се съпровожда от често уриниране и никтурия.

Тъй като голяма част от жените с УИ не споделят за тези проблеми, е необходимо лекарите да задават целенасочени въпроси за наличието на подобни оплаквания. Основна цел на терапията на УИ е да се постигне подобрение в континенцията.

Клиничният успех от лечението се дефинира като намаление с поне 50% на честотата на епизодите на УИ. Основните методи на терапия са два: оперативен и неоперативен (фармакологичен и нефармакологичен - поведенческа терапия).

Нефармакологична терапия

1. СУИ. Съществуват голямо количество данни за успешното приложение на тренировка на мускулите на тазовото дъно (pelvic floor muscle training - PFMT) (упражнения на Kegel) при УИ.

Редовните тренировки са свързани с повишаване на честотата на континенция, в сравнение с липсата на такива, което води и до подобрение в качеството на живот. PFMT, комбинирана с вагинална електромиография (EMG), дава възможност на пациентките да преценят ефикасността на упражненията и допринася за по-добър краен ефект.

Не съществуват достатъчно данни, които да подкрепят ефективността на използването на вагинални песари или други интравагинални или интрауретрални приспособления за лечение на заболяването.

2. НУИ. Не съществуват достатъчно данни, които да подкрепят тренировките на пикочния мехур за подобрение на симптомите на неотложна УИ.

3. Смесена УИ. Обобщените данни от наличните проучвания показват, че извършването на PFMT подобрява континенцията при жени със смесена УИ, в сравнение с липса на терапия. Комбинирането на PFMT с тренировки на пикочния мехур също има благоприятни ефекти върху симптоматиката.

Загубата на телесно тегло и повишената физическа активност подобряват УИ при жени със затлъстяване. Не съществуват данни, които да подкрепят други методи на лечение, като прием на соеви продукти, акупунктура или промяна в поведението. Към момента не съществуват достатъчно данни за предимството на един или друг нефармакологичен метод за лечението на различните форми на УИ.

Фармакологична терапия

1. СУИ:

- несистемна естрогенна терапия. Наличните данни не са достатъчни за оценка на ефективността на топикалната естрогенна терапия за подобрение на симптомите на УИ. Установена е повишена честота на континенция при вагиналните форми естрогени (таблетки или овули), но не и при трансдермалните, в сравнение с плацебо.

- интравагиналният естрадиол плюс PFMT e по-ефикасен от самостоятелното приложение на интравагинален естрадиол, според данните от клинично проучване.

2. НУИ - терапия с антимускаринови средства. Повечето клинични проучвания сравняват ефектите на различни представители на класа с плацебо:

- darifenacin облекчава симптомите при неотложна УИ, в сравнение с плацебо. Макар да не се постига пълна континенция, медикаментът е свързан с подобрение на качеството на живот.

- fesoterodine е свързан с по-висока степен на континенция, в сравнение с плацебо. Облекчаването на симптоматиката води и до по-добро качество на живот.

- oxybutynin е по-ефикасен от плацебо по отношение подобрение на симптоматиката и качеството на живот при неотложна УИ

- propiverine е по-ефикасен от плацебо по отношение подобрение на симптоматиката и качеството на живот при неотложна УИ

- solifenacin e по-ефикасен от плацебо за подобряване на континенцията и намаляване на сиптоматиката; по-високите дози не понижават честотата на епизодите на УИ, но са свързани с повишен риск за нежелани странични ефекти

- tolterodine подобрява континенцията и качеството на живот при неотложна УИ, в сравнение с плацебо

- trospium подобрява континенцията и качеството на живот при неотложна УИ, в сравнение с плацебо

3. НУИ - терапия с бета3-адренорецепторни агонисти:

- mirabegron (таблетки с модифицирано освобождаване) подобрява симптоматиката и качеството на живот при неотложна УИ (СПМ), в сравнение с плацебо, като по-ефикасни са по-високите дози на медикамента. Той релаксира детрузора на пикочния мехур (антиспазмолитик) и е първи представител на бета3-адренорецепторни агонисти, одобрени за лечение на НУИ (СПМ). Mirabegron не оказва влияние върху микционното налягане или върху остатъчния обем урина след изпразване на пикочния мехур.

Във фаза III клинични проучвания, проведени в Европа, САЩ и Австралия, mirabegron (Betmiga на Astellas Pharma) в дози 50 или 100 mg дневно за период от 12 седмици постига значимо намаляване на броя на епизодите на инконтиненция при позив, броя на микциите за 24 часа и промяна в броя на дните без инконтиненция за седмица, като притежава и добър профил на безопасност и поносимост (3, 4, 5).

Mirabegron e подходящ избор при случаите със СПМ, които не отговарят на терапията с антимускаринови средства или не могат да толерират техните нежелани странични действия (6, 7).

- solabegron - липсват достатъчно данни, които да оценят ефектите на медикамента при УИ, макар че според проучвания той намалява честотата на епизодите на УИ по доза-зависим начин

4. Неотложна УИ - сравнение на фармакологичната терапия:

- fesoterodine и tolterodine. Резултатите от клинични проучвания показват, че fesoterodine е по-ефикасен по отношение на подобрението на континенцията и качеството на живот, в сравнение с tolterodine

- oxybutynin и tolterodine. Данните сочат липса на съществена разлика в ефектите на двата медикамента при лечението на УИ

- tolterodine и trospium. Двата медикамента имат сходна ефективност при терапията на неотложна УИ

- solifenacin и tolterodine. Към момента липсват проучвания, които директно да сравняват solifenacin и tolterodine

- trospium и oxybutynin. Двата медикамента имат сходна ефективност при терапията на неотложна УИ

Нежелани странични ефекти

Те са характерните за съответните групи. При антимускариновите препарати най-чести са ксеростомия, запек и замъглено зрение. Формулите с удължено освобождаване (ER) водят до намалени оплаквания от сухота в устата (2).

Резултатите от клинични проучвания показаха, че fesoterodine, solifenacin, tolterodine и trospium имат по-висока честота на нежелани странични ефекти, в сравнение с плацебо.

Mirabegron се свързва с по-висока честота на назофарингит и стомашночревни оплаквания в сравнение с плацебо. Други негови нежелани странични ефекти са повишаване на артериалното налягане (не се препоръчва при пациенти с тежка неконтролирана артериална хипертония), ксеростомия, констипация и главоболие.

Шестте нови препоръки за клиничната практика:

- при жени със стресова УИ, като първа линия терапия се препоръчва тренировка на мускулите на тазовото дъно (високо качество на доказателства, силна степен на препоръка)

- при неотложна УИ се препоръчва трениране на пикочния мехур (ниско качество на доказателства; слаба степен на препоръка)

- при смесен тип УИ се препоръчва тренировка на мускулите на тазовото дъно (високо качество на доказателства; силна степен на препоръка)

- при стрес УИ не се препоръчва медикаментозна терапия (ниско качество на доказателства; висока степен на препоръка)

- при неотложна УИ и неуспех от трениране на пикочния мехур, се препоръчва медикаментозна терапия; изборът на медикамент зависи от преценката на лекаря на основата на клиничните ефекти, профила на безопасност и цената на лечението (високо качество на доказателства, силна степен на препоръка)

- при пациентки с наднормено тегло и УИ се препоръчва повишена физическа активност и намаляване на телесното тегло (средно качество на доказателства; висока степен на препоръка) (ИТ)

За допълнителна информация:

Уринна инконтиненция - патофизиология и терапия. MD, май 2014, бр. 2 www.spisaniemd.bg

Свръхактивен пикочен мехур - дефиниция, диагноза и лечение. МД, май 2013

Използвани източници:

1. Qaseem A., Dallas P., Forciea M. et al. Nonsurgical management of urinary incontinence in women: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians Nonsurgical Management of Urinary Incontinence in Women. Annals of Int Med 2014; 161 (6): 429-440 http://annals.org/article.aspx?articleid=1905131&resultClick=3

2. Diagnosis and treatment of overactive bladder (non-neurogenic) in adults: AUA/SUFU guideline 2014 www.auanet.org/common/pdf/education/clinical-guidance/Overactive-Bladder.pdf

3. Gras, J. Mirabegron for the treatment of overactive bladder. Drugs Today 2012, 48(1): 25

4. Chapple C., Kaplan S., Mitcheson D. еt al. Randomized double-blind, active-controlled phase 3 study to assess 12-month safety and efficacy of mirabegron, a ћ(3)-adrenoceptor agonist, in overactive bladder. Eur Urol. 2013;63(2):296-305 www.europeanurology.com

5. Angulo J., Khullar V., Nitti V., Siddiqui E. Evidence available on the use of the selective ћ3-adrenoceptor agonist mirabegron for the treatment of overactive bladder. Actas Urol Esp. 2013;37(10):640-651 www.elsevier.es/es-revista-actas-urologicas-espanolas-292

6. Sacco E., Bientinesi R., Tienforti D. et al. Discovery history and clinical development of mirabegron for the treatment of overactive bladder and urinary incontinence. Expert Opin Drug Discov. 2014;9(4):433-4485 http://informahealthcare.com/doi/abs/10.1517/17460441.2014.892923

7. Chapple C., Cardozo L., Nitti V. et al. Mirabegron in overactive bladder: a review of efficacy, safety, and tolerability. Neurourol Urodyn. 2014;33(1):17-30 http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1002/(ISSN)1520-6777