Минимално инвазивно аортно клапно протезиране срещу конвенционален достъп – сравнителен анализ при 97 пациенти



01/06/2015

Доц. д-р Владимир Данов, д.м., д-р Васил Гегусков, д-р Петър Узов, д-р Георги Стоицев, д-р Десислав Капламаджиев, д-р Валя Горановска

Клиника по кардиохирургия, УМБАЛ Св. Анна - София

Цел: Сравняване на ранните резултати от аортно клапно протезиране (AVR) при пациенти с минимално-инвазивен достъп - министернотомия (МСТ) и тези с конвенционална стернотомия (КСТ).

Методи: Анализирани са ретроспективно резултатите на всички пациенти с първично АVR и част от болните с хирургия на възходящата аорта и АVR, оперирани в нашата клиника за период от три години (2009-2012).

Резултати: Общият брой на пациентите е 97, с МСТ са 43 (група A), а с КСТ - 54 (група B). Предоперативните характеристики на двете групи са сравними, като няма сигнификантна разлика по отношение на възраст, пол, фракция на изтласкване и периоперативен риск.

Времената на екстракорпорална циркулация A 90.52 (+/-20.91); В 84.90 (+/-20.87); (р=0.567) и аортен клампаж A 60.76 (+/-18.82); B 62.92 (+/-17.16) в двете групи са без статистически значима разлика.

Не се намира статистическа разлика по отношение на смъртност, честота на ревизии, усложнения, следоперативен перикарден излив, рехоспитализации и перманентни проводни нарушения.

Статистическа значимост достигат разликите в кръвозагубата А 382.43 (+/-223.27) ml срещу В 584.84 (+/-297) ml (р=0.002), прелятите единици еритроцитен концентрат (А 1.57 (+/-0.929) срещу В 2 (+/-0.791) (р=0.039), времето на апаратна вентилация А 9 (+/-11.06) срещу В 1687 (+/-12.20) (р=0.006) и болничният престой А 7.39(+/-2.23) срещу В 11.68 (10.71) (р=0.018). Честотата на новопоявило се предсърдно мъждене (ПМ) е по- ниска в групата с МСТ, като разликата е близка до статистическата значимост (р=0.068).

Обсъждане: Минимално инвазивният подход за протезиране на аортна клапа е безопасен и ефективен метод, който не влошава качеството на операцията. Не се удължават оперативните времена. Апаратната вентилация при МСТ е по-кратка, което скъсява и престоя в реанимация и болничния престой. Намалява се общата кръвозагуба и нуждата от заместване с кръвни продукти.

Въведение: Аортното клапно протезиране (AVR) е една от най-честите процедури в кардиохирургичната практика. Утвърденият хирургичен достъп е срединна стернотомия. През последните години, успоредно с развитието на транскатетърните методи за лечение на клапни заболявания, се усъвършенстваха и добиха популярност минимално инвазивните техники.

Министернотомията (,,J”, ,,Т” и др.) с успех се използва като хирургичен достъп за AVR и операции на възходящата аорта (1, 2). Хирургията при клапни пороци, която предлага по-малка оперативна травма и по-малък разрез (по-добър козметичен ефект), е все по-атрактивна за пациентите.

Метаанализ на Brown M. и сътр. на 26 проучвания, сравняващи пациенти с АVR с частична и тотална стернотомия, показва, че минимално инвазивната хирургия на аортна клапа не отстъпва като ефективност и безопасност на конвенционалната оперативна техника (1).

През 2009 година за първи път в България Панайотов П. и сътр. публикуват начален опит с частична ,,J” стернотомия при пациенти за АVR (3).

Цел: Целта на проучването е да сравни ранните резултати между пациентите с AVR чрез министернотомия (МСТ) и тези с конвенционална стернотомия (КСТ).

Материали и методи: Анализирани са ретроспективно периоперативните показатели при 97 пациенти, оперирани в нашата клиника за тригодишен период (2009-2012). При 43 души (група А) е използван достъп горна обърнато Т стернотомия, а при 54 (група В) стандартна срединна стернотомия.

Няма разлика в демографски показатели пол и възраст. Левокамерната функция, оценена чрез фракцията на изтласкване (ФИ) е сравнима за двете групи.

За оценка на периоперативния риск се използва логистичния Euroscore. И в двете групи преобладават пациентите с дегенеративен клапен порок, като при повечето е водеща аортната стеноза. Операциите за инфекциозен ендокардит не са включени в анализа.

Обърнато Т стернотомия се извършва през кожен разрез 6-10 cm, стернумът се разрязва по срединната линия до IV междуребрие с осцилиращ стернотом, след което там се прерязва трансверзално. Не се отпрепарират тъканите на междуребрието. Перикардът се взима на държалки.

И в двете групи се канюлира стандартно възходяща аорта с права канюла 20 и 22 Fr (Maquet) и дясно предсърдие. В група А за венозно канюлиране се използва трипъл-стейдж канюла 28/32 и 29 Fr (Maquet), а в група В -32/40 и 36/48 Fr (Maquet).

Лява камера се отбременява и в двете групи чрез вент, поставен през горна дясна пулмонална вена. При аортна стеноза, кардиоплегичен разтвор се подава с игла вент в корена на аортата, а при комбиниран порок или изолирана инсуфициенция - селективно в коронарните остиуми.

При всички пациенти операцията е проведена при нормотермия (36 градуса), използван е оксигенатор Quadrox (Maquet) и студена (4 градуса) кристалоидна кардиоплегия (St. Thomas II, Kirklin). Обезвъздушаването на сърдечните кухини се извършва чрез игла вент в корена на аортата и вент в лява камера.

При всички пациенти клапните протези се имплантират в супрануларна позиция, посредством стандартна хирургична техника - единични ,,П” образни шевове с филц към кухината на лява камера.

Редукционната пластика на възходящата аорта се осъществява чрез листовидна ексцизия на част от аортната стена и последващ шев през филцови ленти на два етажа с полипропилен 4/0. Използван е клапно протезен кондюит за операцията на Bentall de- Bonno и съдова протеза при супракоронарно протезиране на асцендентната аорта.

Сатистически анализ: Разпределението на количествените променливи изследвахме с помощта на теста на Колмогоров-Смирнов. Нормално разпределените данни са представени като средна стойност и стандартно отклонение (+/- СО). Качествените променливи са представени като процентно съотношение.

Параметрите в двете изследвани групи са сравнени с помощта на t тест за независими променливи при нормално разпределение на данните и с Ман-Уитни тест (Mann-Whitney U) при липса на такова разпределение.

За търсене на връзка между две качествени променливи използвахме метода хи-квадрат (Chi-square test) или точен тест на Фишер (Fisher’s exact test). Стойности на p<0.05 се приемат като статистически значими. Всички анализи са проведени с помощта на SPSS версия 13.0 за Windows.

Резултати: Не се намира разлика във времето на екстракорпорална циркулация (ЕКК) и аортен клампаж (Кл Ао). В двете групи са имплантирани механични (OnX, SJM Regent, ATS) и биологични (SJM Epic) протези, като делът на тъканните клапни протези е съпоставим. Размерът на протезите варира от 19 до 25.

При част от пациентите в група А е извършена процедура върху възходящата аорта: при шестима редукционна пластика, един супракоронарно протезиране на асцендентна аорта и при един операция на Bental-de Bonno. В група В шест пациенти са с редукционна пластика на възходяща аортата. Трима болни, планирани за МСТ интраоперативно, са конвертирани към КСТ. И в трите случая това е направено планово, преди начало на ЕКК.

Следоперативно са анализирани: смъртност - болнична смъртност до 30-ия ден; ревизия за кървене; усложнения - пневмония, мозъчен инсулт и остра бъбречна недостатъчност; обща кръвозагуба; кръвопреливане - единици еритроцитен концентрат; следоперативна стойност на хемоглобина; време на апаратна вентилация; болничен престой, перикарден излив - наложил дренаж; болничен престой; рехоспитализация; проводни нарушения и надкамерни ритъмни нарушения.

Няма статистически значима разлика по отношение на смъртността и ревизиите за кървене. Усложнения за двете групи са съпоставими - пневмония, налагаща продължителна вентилация, е регистрирана при един пациенти в група А и трима в група В. Един болен от група В е получил инсулт на шести следоперативен ден, като за група А няма регистрирани мозъчносъдови инциденти. Двама от пациентите в група А са с пневмоторакс, наложил дренаж. По един пациент и в двете групи е с ОБН и един болен от група В е с остра сърдечна недостатъчност и шок.

И в двете групи се налага кръвопреливане. Заместването с донорска кръв е сигнификантно по-ниско в група А. Общата кръвозагуба също достига сигнификантна разлика в полза на група А.

Няма статистически значима разлика в хемоглобина на пациентите при дехоспитализация. Времето на апаратна вентилация е сигнификантно по-късо в група А, която е и с намален болничен престой.

Няма значима разлика по отношение на следоперативните перикардни изливи наложили дренаж, на случаите на пълен AV блок, с имплантиране на постоянен кардиостимулатор и рехоспитализациите.

В анализираните от нас групи честотата на регистрирано следоперативно предсърдно мъждене при случаите изходно в синусов ритъм достига гранична статистическа значимост. От всички 97 пациенти няма регистриран случай на дехисценция на стернума и медиастинит.

Обсъждане: През последното десетилетие няколко изследвания и метаанализа демонстрираха отлични резултати, при кардиохирургични пациенти, оперирани чрез минимално инвазивен достъп (1, 4).

След анализ на проучванията и описаните хирургични достъпи (5, 6, 7) през втората половина на 2009, ние въведохме в нашата практика горна частична обърнато ,,Т” стернотомия за аортно клапно протезиране.

Предимството на този достъп е защото чрез него се постига адекватна експозиция, поради по-големия мобилитет на двете стернални половини. Така се улеснява директното канюлиране на аортата и дясно предсърдие, и не се налага разширяване на разреза към междуребрието, респективно се запазват и двете a. mamaria (6).

Настоящото проучване анализира, предлага ли минимално инвазивния подход предимства, при пациенти с аортен порок, в ранния следоперативен период. Анализът на резултатите показа, че използваният хирургичен достъп не влошава качеството на оперативното лечение. Частичната стернотомия дава възможност за безопасно и ефективно извършване на аортно клапно протезиране (8).

Нашият опит показва, че минимално инвазивният достъп е адекватен и за осъществяване на редукционна пластика на аортата, както и за тотално заместване с протеза или кондюит на възходящата аорта.

Въпреки че някои автори изтъкват като основен недостатък на минималноинвазивната техника удължаването на оперативното време и времената на ЕКК и КлАо (9), в сравнителният анализ на нашите групи не бе намерена значима разлика в тези показатели.

Практиката ни показа, че след кратко адаптиране към различната хирургична техника на достъп и натрупване на опит, оперативното време за минималноинвазивното аортно клапно протезиране е напълно сравнимо с това при конвенционална стернотомия.

От голямо значение е и фактът, че не е необходим нов и различен хирургичен инструментариум, което дава възможност за бързото въвеждане на тази техника във всекидневната практика, без допълнителни инвестиции за инструменти и апаратура (10).

Друг проблем, посочен в научни публикации, са трудностите при обезвъздушаване на сърдечните кухини (9, 12, 13). Препоръчва се използването на СО2. Нашият подход е щателно обезвъздушаване с вент в лява камера и в корена на аортата, с последващ ехографски контрол, като не сме наблюдавали случаи на масивна въздушна емболия.

Същата техника използваме и при конвенционалната AVR. Считаме, че обезвъздушаването с пункция през върха на лява камера не дава по-добри резултати, а увеличава риска за усложнения.

От общо 97 пациенти имаме само един случай на инсулт, като клиничната картина се разгърна на шести следоперативен ден при екстубиран и раздвижен пациент в синусов ритъм, с тежък обезитас (BMI>40) и имплантирана механична протеза - конвенционална АVR.

Считаме, че този мозъчносъдов инцидент няма отношение към обезвъздушаването, а е резултат от емболичен инцидент, поради недобър отговор на антикоагулантната терапия.

Досегашните проучвания показват по-кратък престой в реанимация и общ болничен престой за МСТ (14, 15, 16), което се потвърди със сигнификантна разлика и в нашата група. Това е едно от основните предимства на метода - позволява по-бързо възстановяване на пациентите и е икономически по-ефективно.

Кръвозагубата и кръвопреливането при минимално инвазивната група са сигнификантно по-ниски, което освен ползите за пациента, улеснява провеждането на клапното протезиране, особено при пациенти с редки кръвни групи.

Инцидентите на предсърдно мъждене (ПМ) са често усложнение след сърдечна хирургия. ПМ удължава болничния престой на пациента и повишава разходите за лечение (17, 18).

Въпреки хипотезата, че оперативната травма е един от факторите за възникване на ПМ (17) следоперативно, все още няма категорични данни дали минимално инвазивните оперативни техники намаляват случаите на ПМ (16).

При АVR с МСТ ПМ се наблюдава при 34-31%, а при КСТ - при 27.4-43% от пациентите (11). За изследваните от нас групи честотата на ПМ за МСТ е 20.51% а за КСТ 38.46% (р=0.068) - достига се гранична статистическа значимост.

Възможно е за тази относително по-ниска честота да допринася не само по-малката травматичност на минималноинвазивния подход, но и други фактори които могат да повлияят системния възпалителен отговор: по-кратката апаратна вентилация, по-малката кръвозагуба и хемотрансфузия, които са статистически значимо по-ниски при нашите пациенти с МСТ.

Ограничения: основен недостатък на проучването е, че то е проведено ретроспективно и част от данните при проследяването не са пълни. Изследваните групи са относително малки като брой, но предстоят да бъдат разширени. В изследването не са включени всички пациенти с хирургия на възходящата аорта чрез КСТ, а само тези с редукционна пластика.

Използвани източници:

1. Brown M., McKellar S., Sundt T., Schaff H. Ministernotomy versus conventional sternotomy for aortic valve replacement: A systematic review and meta-analysis. Thorac Cardiovasc Surg 2009;137:670-679

2 Walther T., Falk V., Mohr F. Minimally invasive surgery for valve disease. Curr Probl Cardiol 2006;31:399-437

3. Панайотов П. Красналиев Й., Славов М. Министернотомията като алтернативен достъп за аортно клапно протезиране. Българска гръдна, сърдечна и съдова хирургия 2009; 2:166

4. Bonacchi M., Prifti E., Giunti G. et al. Does ministernotomy improve postoperative outcome in aortic valve operation? A prospective randomized study. Ann Thorac Surg 2002;73:460-466

5. Svensson L. Minimal-access „J“ or „j“ sternotomy for valvular, aortic and coronary operations or re-operations. Ann Thorac Surg 1997;64:1501-1503

6. Moreno-Cabral R. Mini-T sternotomy for cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:810-811

7. Reversed C sternotomy for aortic valve replacement. Ann Thorac Surg 1999;67:1806-1807

8. Bakir I., Casselman F., Wellens F. et al. Minimally invasive versus standard approach aortic valve replacement: a study in 506 patients. Ann Thorac Surg 2006;81:1599-1604

9. Cooley D. Minimally invasive valve surgery versus the conventional approach. Ann Thorac Surg 1998;66:1101-1105

10. Minale C., Reifschneider J., Schmitz E., Uckmann F. Single access for minimally invasive aortic valve replacement. Ann Thorac Surg 1997;64:120-123

11. Doll N., Borger M., Hain J. et al. Minimal access aortic valve replacementeffects on morbidity and resource utilization. Ann Thorac Surg 2002;74:1318-1322

12. Maechler H., Bergmann P., Anelli-Monti M. et al. Minimally invasive versus conventional aortic valve operationsa prospective study in 120 patients. Ann Thorac Surg 1999;67:1001-1005

13. Vanoverbeke H., van Belleghem Y., Francois K. et al. Operative outcome of minimal access aortic valve replacement versus standard procedure. Acta Chir Belg 2004;104:440-444

14. Liu J, Sipiropoulos A, Konertz W. Minimally invasive aortic valve replacement (AVR) compared with standard AVR. Eur J Cardiothorac Surg 1999;16(Suppl 2):80-83

15. Christiansen S., Stypmann J., Tjan T. et al. Minimally-invasive versus conventional aortic valve replacement - perioperative course and mid-term results. Eur J Cardiothorac Surg 1999;16:647-652

16. Aris A., Cаmara M., Montiel J. et al. Ministernotomy versus median sternotomy for aortic valve replacementa prospective, randomized study. Ann Thorac Surg 1999;67:1583-1588

17. Hogue C., Hyder M. Atrial fibrillation after cardiac operationrisks, mechanism, and treatment. Ann Thorac Surg 2000;69:300-306

18. Mathew J., Parks R., Savino J. et al. Multi center study of perioperative ischemia research group atrial fibrillation following coronary artery bypass graft surgerypredictors, outcomes, and resource utilization. JAMA 1996;276:300-306

19. Homilton A., Norris C., Wensel R., Koshal A. Cost reduction in cardiac surgery. Can J Cardiol 1994;10:721-727