Мелазма



01/06/2015

Мелазмата е придобита симетрична хипермеланоза на кожата; основният фактор за появата й е слънчевата светлина, а също и женските полови хормони; лечението включва локално приложение на депигментиращи терапии, понякога пилинг или лазерни терапии; превенцията се базира на избягването на експозицията на слънчеви лъчи и на използването на ефективна слънцезащита (1).

Кожното нарушение се изявява като симетрично разположени хиперпигментирани макули, които могат да бъдат точковидни или конфлуиращи. Най-честите локализации на лезиите са бузите, горната устна, брадичката и челото.

Патофизиологията на мелазмата не е уточнена. Съществува директна връзка с хормоналната активност при жените, тъй като патологичното нарушение засяга предимно женския пол (90% от засегнатите) и често се развива или влошава по време на бременност или при прием на контрацептиви.

Други фактори, участващи в патогенезата на мелазмата, са фотосенсибилизиращи медикаменти, дисфункция на яйчниците, щитовидната жлеза или надбъбречните жлези и определени козметични продукти.

Най-важният фактор за развитието на мелазма е експозицията на слънчева светлина.

Известно е, че ултравиолетовата (UV) радиация индуцира увеличена продукция на алфа-меланоцитен стимулиращ хормон и кортикотропин, както и на интерлевкин-1 (IL-1) и на ендотелин-1 (ЕТ-1). Всички те допринасят за увеличена продукция на меланин от интраепидермалните меланоцити.

Ултравиолетовата радиация може да причини пероксидация на липидите в клетъчните мембрани, което води до образуване на свободни радикали (те стимулират меланоцитите да продуцират повече меланин).

Слънцезащитните кремове, които блокират предимно UV-B лъчите (290-320 nm), са с недостатъчен ефект, тъй като UV-лъчите с по-голяма дължина на вълната (UV-A и видима светлина, 320-700 nm) също стимулират продукцията на меланин.

Смята се, че пациентите с мелазма са с понижен риск за меланом. Това вероятно е резултат от по-ниската честота на кожни малигноми при хората с тъмна кожа, при които мелазмата е по-често срещана.

Интензивната или дългосрочна експозиция на слънчева светлина влошава състоянието и може да провокира развитието на мелазма. Макуларните хиперпигментации са жълтокафяви до кафяви, а при дермална мелазма - сини или черни.

Разпределението на лезиите може да бъде три вида: центрофациално (чело, бузи, нос, горна устна и брадичка); маларно/пеперудообразно (нос и бузи) и мандибуларно (клона на мандибулата).

Не е ясно защо точно тези области на лицето са засегнати, но се смята, че активността на мастните жлези в тези региони може да бъде от значение. Рядко срещан модел на разпространение на лезиите в областта на предмишниците се среща при жени, получаващи екзогенен прогестерон.

Клинично се подозира наличието на голямо количество дермален меланин, ако хиперпигментацията е със синкавочерен цвят. При хората с тъмнокафява кожа изследването с лампа на Wood* не може да локализира пигмента.

При пациентите с мелазма не са показани лабораторни изследвания. Резултатите от някои проучвания показват леки нарушения във функцията на щитовидната жлеза при мелазма, особено при бременните и при приемащите орални контрацептиви. В тези случаи е оправдано изследването на функцията на щитовидната жлеза.

Локализацията на излишния меланин - в епидермиса или в дермата, може да се определи чрез използването на лампа на Wood (дължина на вълната 340-400 nm). Епидермалната пигментация се засилва по време на изследването с лампата, а дермалната - не.

Меланинът е увеличен в епидермиса, в дермата или и в двете при пациентите с мелазма. В повечето случаи броят на меланоцитите не е увеличен, но наличните меланоцити са по-големи и по-активни.

Мелазмата може да бъде трудно поддаваща се на лечение. Пигментацията настъпва постепенно като същото се отнася и за обратното развитие на лезиите. Често се срещат резистентни случaи или рецидиви на мелазмата, особено ако не се избягва експозицията на слънчева светлина.

Крайъгълният камък в лечението остават локалните депигментиращи средства. Hydroxyquinone (HQ) все още се използва като първа линия терапия - както самостоятелно, така и с други медикаменти, въпреки че има опасения за настъпването на странични ефекти при дългосрочна употреба.

HQ инхибира тирозиназата - ензимът, който конвертира L-тирозина до L-DOPA - ключов процес при синтеза на меланин. Освен това, цитотоксичните метаболити могат да окажат влияние върху функцията и жизнеспособността на меланоцитите. HQ може да се прилага под формата на крем или като разтвор на алкохолна основа.

Концентрациите на съдържащите HQ препарати варират от 2 до 4% и дори по-високи. Ефикасността е директно свързана с концентрацията, но с повишаването й се увеличава и честотата на страничните ефекти.

Всички концентрации могат да причинят раздразнения на кожата, фототоксични реакции с вторична постинфламаторна хиперпигментация и необратима екзогенна охроноза (синкаво-черно оцветяване на определени тъкани, подобно на наблюдаваното при алкаптонурия).

През последните години се появиха опасения за потенциалните канцерогенни свойства на HQ. Те се базират на наблюдението, че чернодробният метаболизъм на този медикамент води до образуването на деривати на бензена.

При локално приложение на HQ, обаче, това не е проблем, тъй като по-голямата част от топикално приложения HQ се метаболизира в съдовата система и се екскретира през бъбреците.

Използването на локални ретиноиди (trans-ретиноева киселина) може да бъде ефективно като монотерапия. Тези средства са производни на витамин А и могат да доведат до увеличен кръговрат (turnover) на кератиноцитите и до намаляване на активността на меланоцитите. Те също така увеличават проницаемостта на епидермиса и повишават пенетрацията на други съпътстващи терапии.

Ретиноидите, обаче, трябва да се прилагат с повишена предпазливост, тъй като те са известни тератогени. При локалното им приложение терапевтичен ефект настъпва по-бавно, отколкото при лечение с HQ, като често подобрение настъпва едва след шест месеца или дори по-късно.

Азелаиновата киселина, използвана под формата на крем с концентрация 20%, е ефективна алтернатива на 4% HQ и може да превъзхожда 2% HQ при лечението на мелазма.

Механизмът на действие е подобен на този на HQ, но за разлика от него азелаиновата киселина е насочена само срещу хиперактивните меланоцити, поради което няма да доведе до изсветляване на кожата с нормално функциониращи меланоцити. Водещият страничен ефект е иритация на кожата. Не са описани фототоксични или фотоалергични реакции.

Приложението на химически пилинг или на лазери води до непредсказуеми резултати и е асоциирано с редица нежелани ефекти, включващи епидермална некроза, постинфламаторна хиперпигментация и хипертрофични белези.

Поради това, те се използват като втора линия на терапия за пациентите, при които не е постигнат терапевтичен ефект с медикаментите за локално приложение.

Повърхностният пилинг на кожата може да бъде ефективен и безопасен, но е свързан с повишен риск за неблагоприятен изход. При този пилинг се използват базирани на гликолова или на салицилова киселина вещества, за които се смята, че увеличават кръговрата на хиперпигментираните кератиноцити. Концентрацията на изполваните разтвори се увеличава постепенно.

Пилингът на кожата, обаче, е свързан с рискове и трябва да се използва само след пробна терапия поне с един изсветляващо кожата средство. Необходимо е стриктно проследяване за диспигментация на кожата и терапията трябва да се прекрати, ако се забележат промени в пигментацията на околната кожа.

Ефикасността на лазерите при лечението на мелазма е неясна и често е асоциирана с несигурни или нежелани козметични резултати. Приложението им влиза в съображение при случаите с екстензивно заболяване, рефрактерно на останалите терапии.

Превенция на развитието на мелазма може да се постигне чрез избягване на слънчева светлина и чрез използване на слънцезащитни кремове с висок фактор (sun protection factor - SPF) 50+. (ЗВ)

* Лампата на Wood излъчва черна светлина или UV-A вълни с ниска дължина на вълната и малко видима светлина. Лампата има виолетов филтърен материал, който блокира по-голямата част от видимата светлина и пропуска само UV-A вълните, поради което тя излъчва бледа виолетова светлина, когато е включена.

Използван източник:

1. Montemarano A. Melasma. Medscape, 2014 http://emedicine.medscape.com/article/1068640-overview