Лечение на остеоартрита на колянната става – обобщение на указанията в Европа и САЩ



01/06/2015

Лечението на остеоартрита (ОА) на колянната става включва нефармакологични методи (понижение на телeсната маса при хората с наднормено тегло, физически упражнения и физиотерапия); медикаментозна терапия, при която водеща роля имат paracetamol като аналгетик и нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) за перорално или за топикално приложение за контрол на симптомите на ставно възпаление (болка и оток); при прогресиране на заболяването влизат в съображение инвазивните интервенции като интра-артикуларни инжекции, лаваж, остеотомия и артропластика.

Водещите рискови фактори за ОА са затлъстяване, локална микро- или макротравма, професионални фактори. ОА на колянната става е най-разпространеното ставно заболяване, като неговата честота се увеличава с напредване на възрастта. Психологичният дистрес, поради болката, ограничената подвижност и свързаната с това самоизолация, е по-чест проблем при пациентите с OA, отколкото при болните с други хронични заболявания.

Най-важните терапевтични цели при OA на колянната става са: облекчаване на болката, подобряване на функционалния статус и превенция/забавяне на прогресията на заболяването (степента на структурните изменения на ставата). Оптималният подход е пациентите да получават комбинация от фармакологично и нефармакологично лечение.

Нефармакологичните методи включват: обучение, намаление на телесната маса, физически упражнения за подобряване на мускулната сила (аеробен фитнес, водна гимнастика), физикална терапия, разтоварване на коленните стави чрез използване на специални приспособления.

Не трябва да се подценява обучението на болните, с акцентиране върху важността на загубата на тегло и физикалната рехабилитация. По-младите спортуващи пациенти трябва да бъдат информирани за рисковите фактори, свързани с техния спорт.

Хората с професии, асоциирани с повтарящи се и натоварващи движения, трябва да се насочат към дейности, които в по-малка степен обременяват засегнатите стави.

Упражненията са важни за намаляване на сковаността и увеличаване на гъвкавостта. Те са от полза и за повишаване на силата и на еластичността на хрущяла. Чрез увеличаване на мускулната сила, се постига подобряване на баланса и издръжливостта.

Фармакологичната терапия допълва нефармакологичното лечение.

При ОА на колянната става Американският колеж по ревматология (ACR)* препоръчва в последните си указания от 2012 година използването на едно от следните лекарствени средства (1):

- paracetamol (аcetaminophen)

- НСПВС за перорално приложение

- НСПВС за топикално приложение

- Tramadol

- Интра-артикуларно инжектиране на кортикостероиди (КС)

ACR дава условни препоръки срещу използването на chondroitin sulfate, glucosamine или capsaicin локално за ОА на колянната става. ACR няма препоръки относно вътреставното инжектиране на хиалуронати или употребата на опиоидни аналгетици.

В клиничните указания на Американската академия на ортопедичните хирурзи (AAOS)* от 2013 година се препоръчват следните фармакологични лечения за симптоматичния ОА на колянната става (2):

- НСПВС за перорално приложение

- НСПВС за топикално приложение

- Tramadol

AAOS няма препоръки за или против използването на следните терапевтични мерки при симптоматичния ОА на колянната става:

- paracetamol (аcetaminophen)

- опиодни аналгетици

- пластири за облекчаване на болката

- вътреставно инжектиране на КС

AAOS не препоръчва приложение на:

- хиалуронова киселина вътреставно

- glucosamine и/или chondroitin sulfate

Резултатите от проведеното в САЩ проучване GAIT* не показват значими в сравнение с плацебо предимства от приложението на glucosamine (1500 mg дневно), chondroitin sulfate (1200 mg дневно) или комбинацията от двата за период от 24 седмици за намаляване на болката при пациенти с ОА на колянната става. Единствено в подгрупата с умерена до тежка степен на болка комбинираното прилагане на двете средства е било свързано с вероятен аналгетичен ефект (3).

Данните от по-скорошен мета-анализ на рандомизирани клинични проучвания не установяват ефект на глюкозамин и/или на хондроитин сулфат, прилагани в посочените по-горе дозировки, за намаляване на болката или на стестението на ставната цепка при пациенти с ОА на тазобедрената или колянната става, поради което неговите автори не препоръчват предписването на тези средства (4).

Публикувано през 2014 година проучване също отхвърля вероятността продължителният прием на хранителни добавки с глюкозамин и хондроитин (за период от три година) да облекчава симптомите при ОА на колянната става (болка и скованост) или да води до забавяне на прогресивната загуба на ставно пространство, оценена посредством рентгенологичната промяна в широчината на ставната цепка в mm (5). Не е установена разлика в резултатите в края на първата, втората или третата година. Участниците в проучването са били с потвърден ОА на поне една от двете коленни стави Kellgren-Lawrence (K-L) =/2 степен.

Анализ, сравняващ различните НСПВС при ОА, проведен от американската Агенция за изследвания и качество в областта на здравеопазването (AHRQ)*, е установил, че няма разлика в ефикасността на пероралните НСПВС - селективни, частично селективни или неселективни - за намаляване на болката (6). Не е установена и разлика между различните неселективни НСПВС за намаляване на симптомите на ОА.

Изборът на аналгетик за индивидуалния пациент трябва да се базира на съотношението ползи/странични ефекти, което е различно за отделните медикаменти. Ключово значение имат възрастта на пациента, съпътстващите заболявания и приемът на други лекарствени средства.

Анализът на AHRQ е установил, че paracetamol е по-ниско ефективен от НСПВС за понижаване на болката при ОА, но е асоцииран с по-нисък риск за гастроинтестинални странични ефекти. От друга страна, парацетамол води до по-голям риск за чернодробно увреждане.

По отношение на нежеланите странични ефекти на НСПВС, AHRQ има следното становище (6):

- Селективните НСПВС като клас са свързани с по-нисък риск за стомашна язва, отколкото неселективните НСПВС за перорално приложение като naproxen, ibuprofen и diclofenac

- Частично селективните НСПВС meloxicam и etodolac водят до по-нисък риск за асоциирани с язва усложнения и за симптоматични язви в сравнение с неселективните НСПВС

- Рискът за сериозни гастроинтестинални странични ефекти е по-висок при перорален прием на naproxen, отколкото на ibuprofen

- Celecoxib и неселективните НСПВС ibuprofen и diclofenac, но не и naproxen, са асоциирани с по-висок риск за сърдечносъдови нежелани събития, отколкото плацебо

- Всички НСПВС могат да водят до повишаване на артериалното налягане, отоци и бъбречна дисфункция, поради което тяхното приложение е свързано с повишен риск при пациенти с артериална хипертония, сърдечна недостатъчност и хронично бъбречно заболяване

- По-високите дози на НСПВС са свързани с по-голям аналгетичен ефект, но могат да водят и до по-голяма честота на нежелани странични ефекти при някои пациенти; по-високите дози на сelecoxib повишават риска за сърдечносъдови нежелани ефекти; по-високите дози на неселективните НСПВС увеличават вероятността за стомашночревно кървене; абсолютният риск и за двата вида странични ефекти нараства с напредване на възрастта

- Ефикасността на diclofenac за топикално приложение за облекчаване на симптомите на възпаление - болка и оток, е сходна с тази на перорално приетите НСПВС при пациентите с локализиран ОА, но на фона на понижен риск за стомашночревни нежелани странични ефекти

Според препоръките на Европейската лига за борба с ревматизма (ЕULAR)* (7):

- Лечението на OA на колянната става трябва да бъде индивидуализирано за отделния пациент, като се вземат предвид фактори като възраст, съпътстващи заболявания и наличие на възпаление

- Оптималното лечение на OA на колянната става изисква комбинирането на фармакологични и нефармакологични подходи

- Paracetamol е аналгетикът на първи избор и, ако ефектът му е задоволителен, е предпочитаният медикамент за дългосрочно лечение

- НСПВС (за перорално или гел за топикално приложение) влизат в съображение при пациентите с прояви на възпаление (ставен излив), които не отговарят на лечението с paracetamol

- Интра-артрикуларното инжектиране на дългодействащи КС е показано при остро влошаване на болката в колянната става, особено ако тя се съпътства от вътреставен излив

- Хиалуроновата киселина вероятно е ефективна при OA на колянната става, но ефектът е относително малък (механизмът на действие е неизвестен), подходящите за такава терапия пациенти, както и фармакоикономическите аспекти на това лечение не са добре дефинирани

- Нефармакологичното лечение на ОА на колянната става включва редовно обучение, упражнения, използване на специални приспособления и намаляване на телесната маса

- Силно се препоръчват физическите упражнения и особено тези, насочени към увеличаване на силата на квадрицепса и/или към запазване на нормалната подвижност на колянната става

- Ставното протезиране влиза в съображение при рефрактерна болка, асоциирана с инвалидизиране и с рентгенологично влошаване

Терапията на лекия до умерено тежък ОА без изявено възпаление се започва с парацетамол. Ако клиничният отговор не е задоволителен или ако клиничната изява на артрита е инфламаторна, се назначава лечение с перорални НСПВС.

Препоръчително е да се използва най-ниската ефективна доза за възможно най-краткия период от време за постигане на контрол на симптомите. При недостатъчен ефект, дозата се повишава.

НСПВС за топикално приложение могат да бъдат от особена полза при пациентите със симптоматично заболяване, което е ограничено, или при болните с повишен риск за странични ефекти при перорално приложение на НСПВС. При хората с трудно поддаваща се на лечение умерена до тежка болка влиза в съображение аналгетикът tramadol.

При пациентите, които са с повишен риск за ерозии на лигавицата на гастроинтестиналния тракт (ГИТ) и появата на свързано с това кървене, може да се добави инхибитор на протонната помпа (PPI), H2-антагонист или misoprostol към терапевтичния режим с НСПВС, или да се използва селективният инхибитор на циклооксигеназа-2 (COX-2) celecoxib вместо неселективни НСПВС.

Прилагането на PPI, Н2-антагонист или misoprostol намалява риска за появата на ендоскопски потвърдена язва на стомаха или на дуоденума при болните, получаващи неселективни НСПВС (6). Misoprostol e единственото гастропротективно средство, което намалява риска за свързани с язва усложнения в сравнение с плацебо при пациенти с умерен риск за кървене от страна на ГИТ, на които е предписана терапия с перорални неселективни НСПВС (6).

При случаите, които приемат неселективни НСПВС и имат повишен риск за кървете от страна на ГИТ, добавянето на PPI води до:

- понижен риск за появата на ендоскопски установени дуоденални язви в сравнение с misoprostol или H2-aнтагонист или на стомашни язви в сравнение с H2-антагонист

- сходен риск за появата на ендоскопски диагностицирани стомашни язви в сравнение с мизопростол (6)

Според Националния институт за здраве и отлични клинични постижения (NICE)* на Великобритания всички НСПВС за перорално приложение постигат сходен аналгетичен ефект, но се различават по отношение на потенциалния риск за сърдечносъдови и бъбречни нежелани ефекти, поради което изборът на конкретно средство и на неговата дозировка зависи от индивидуалния рисков профил на пациента, включително и от неговата възраст (8).

NICE, сходно на AAOS и ACR, не препоръчва прием на глюкозамин и/или на хондроитин за лечение на симптоматичен ОА на коляннната става поради сходна на плацебо ефикасност (1-5, 8).

Интра-артикуларна фармакологична терапия

Интра-артикуларната фармакологична терапия включва инжектиране на КС или на натриев хиалуронат, които могат да осигурят облекчаване на болката и да окажат противовъзпалителен ефект върху засегнатата става. Най-добре е артроцентезата и инжектирането на медикамента да се осъществяват под ехографски контрол.

След въвеждане на иглата в ставата и преди приложението на КС трябва да се направи опит за аспирация на възможно най-голямо количество синовиална течност. Това често осигурява симптоматично облекчение за пациента и позволява лабораторно изследване на течността, ако това е необходимо. Наличието на инфектирана ставна течност и на бактериемия са противопоказания за инжектиране на КС.

При пациентите с остеоартритна болка в коляното вътреставното инжектиране на КС обикновено води до значимо облекчаване на болката в рамките на една седмица след инжектирането. Ефектът се задържа за 4-6 седмици.

Противоречиви са данните за последствията от често инжектиране на КС върху хрущяла, като се смята, че то може да доведе до увреждане (хондродегенерация). Затова се препоръчва да не се прилагат повече от три инжекции на КС годишно в една става. КС за системно приложение нямат място в терапията на ОА.

Британският NICE не препоръчва използването на вътреставни хиалуронови инжекции за лечение на ОА - указание от 2014 година (8). (ЗВ)

*ACR - American College of Rheumatology

AAOS - American Academy of Orthopaedic Surgeons

AHRQ - Agency for Healthcare Research and Quality

ЕULAR - European League Against Rheumatism

GAIT - Glucosamine/chondroitin Arthritis Intervention Trial

NICE - National Institute for Health and Care Excellence

Използвани източници:

1. Hochberg M., Altman R., April T. et al. American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res 2012; 64: 465-474 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.21596/full

2. www.aaos.org/research/guidelines/TreatmentofOsteoarthritisoftheKneeGuideline.pdf

3. Clegg D., Reda D., Harris C. et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006;354:795-808 www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa052771

4. Wandel S., Juni P.,Tendal B. et al. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ 2010; 341:c4675 www.bmj.com/content/341/bmj.c4675

5.Yang S., Eaton C., McAlindon T., Lapane K. Effects of glucosamine and chondroitin on treating knee osteoarthritis: an analysis with marginal structural models. Arthritis Rheumatol 2015; 67(3):714-723 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.38932/abstract

6. Analgesics for osteoarthritis. Clinical research summary - Feb. 15, 2012 http://effectivehealthcare.ahrq.gov/ehc/products/180/951/anal_osteo_clin_fin_to_post.pdf

7. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2003; 62: 1145 - 1155 http://ard.bmj.com/content/62/12/1145.full

8. www.nice.org.uk/guidance/cg177/chapter/1-Recommendations