Достатъчна ли е ехографията след първи епизод на фебрилна ИПП?



01/06/2015

Микционната цистография (МЦГ) не е показана при оценката на кърмачетата с първи епизод на фебрилна инфекция на пикочните пътища (ИПП) и с нормален резултат от ехографското изследване на отделителната система, но всеки случай трябва да се разглежда поотделно и винаги трябва да се взимат предвид предпочитанията на родителите, според последните препоръки на Американската академия по педиатрия* (1).

Клиничен случай: кърмаче с фебрилитет

Шестмесечно момче е прието в спешното отделение поради фебрилитет у дома до 38.5 градуса С. Детето няма съпътстващи заболявания, родено е в 39-та гестационна седмица и е претърпяло циркумцизия скоро след раждането. Пренаталната ехография е била нормална, приложени са всички ваксини от имунизационния календар.

При бебето не се установяват дихателни нарушения, повръщане, диария или обрив. Майката отбелязва, че то е малко по-раздразнително, но се храни добре и има добра диуреза.

Семейството не съобщава за други симптоми. По-малката сестра на бебето е имала фебрилна ИПП в кърмаческа възраст, с нормален резултат от ехографското изследване на отделителната система и от МЦГ.

При прегледа пациентът е зачервен и малко летаргичен, но се събужда при стимулация, като физикалният преглед е нормален. Телесната температура е 39.7 градуса, а останалите витални показатели са в границата на нормата.

В описаната ситуация взимането на уринна проба чрез колектор не е удачно. Според указанията на AAP, изследване на урината може да се извърши на каквато и да било проба, включително и получената от залепен на перинеума колектор.

Този вид проби, обаче, се характеризират с висока честота на фалшиво положителни резултати от микробиологичното изследване и могат да се интерпретират само когато са негативни.

В представения случай пробата за изследване на урината и за урокултура трябва да бъде взета или чрез катетеризация на пикочния мехур, или чрез супрапубична аспирация. Взетата чрез катетеризация проба има чувствителност от 95% и специфичност от 99%.

Резултатите от изследването на урината:

- pH: 6.0

- глюкоза: негативна

- кетони:негативни

- протеин: 2+

- кръв: 3+

- левкоцитна естераза: 3+

- нитрити: негативни

- левкоцити: >182/поле

- еритроцити: 1/поле HPF

След получаване на резултата от изследването на урина, при бебето е започнато лечение на предполагаема ИПП с единична доза ceftriaxone 75 mg/kg, приложена интрамускулно в спешното отделение, и му е предписана перорална 14-дневна терапия със cefixime в доза от 8 mg/kg/ден.

Nitrofurantoin не достига терапевтични концентрации в кръвта и не прониква в бъбречния паренхим, поради което не бива да се прилага при лечението на пиелонефрит или на фебрилни ИПП.

На родителите са дадени указания за контролен преглед при личния им лекар след една седмица, както и ясни инструкции да се върнат отново в спешното отделение, ако настъпят промени в състоянието на детето.

Назначено е провеждането на ехография на отделителната система в амбулаторни условия. Личният лекар на детето е получил резултата от ехографията и от урокултурата три дни след прегледа в спешното отделение. Урокултурата е била положителна - установени са >100 000 Грам-негативни микроорганизми - Escherichia coli (E.coli), която е била пансензитивна. Ехографското изследване на отделителната система е било напълно нормално.

Личният лекар се е свързал с родителите и им е назначил час за преглед за обсъждане на резултатите и на по-нататъшното поведение. Родителите очакват, че ще им бъде препоръчано извършването на МЦГ, какъвто е бил случаят при дъщеря им преди няколко години.

Личният лекар ги е информирал за настоящите препоръки на AAP, според които е показано извършването на ехография на отделителната система след първа ИПП при децата на възраст 2-12 месеца. Тя също така ги уведомява, че указанията са се променили и МЦГ вече не се препоръчва след първоначална фебрилна ИПП.

Ехографското изследване е показано, тъй като чрез него могат да се установят анатомични абнормности и да се оцени размерът на бъбреците. Изследването е неинвазивно и не е асоциирано с риск за облъчване. МЦГ се провежда за диагностициране на везико-уретерален рефлукс (ВУР) и е по-инвазивно изследване, асициирано с облъчване.

Според съвременните указания, МЦГ е показана само ако са установени абнормности на ехографията, но при представения пациент тя е била нормална. Родителите са загрижени и биха искали да знаят дали ехографията е достатъчно достоверна за установяването на абнормности, насочващи към ВУР.

Достатъчна ли е ехографията на отделителната система?

Две наскоро проведени проучвания предоставят важна информация за консултирането на пациентите за образните изследвания след първа фебрилна ИПП. Nelson и сътр. са анализирали достоверността на ехографията на отделителната система при установяването или изключването на структурни аномалии. Те са оценили данните на повече от 2200 пациенти, при които са проведени както МЦГ, така и ехографско изследване след първоначална ИПП.

Ехографията е била нормална при 75% от пациентите, а ВУР е диагностициран при 41.7% от случаите. Чувствителността на ехографията за предсказването на абнормна находка от МЦГ е варирала от 5 до 28%, а специфичността - от 77 до 98%. Това означава, че при голям брой пациенти със сигнификантни абнормности на МЦГ, включително умерено или тежко изразен ВУР, ехографското изследване е нормално.

Въпреки че негативната (нормална) ехография понижава вероятността за наличие на високостепенен ВУР, тя не го елиминира напълно. Презумпцията, че децата с нормално ехографско изследване нямат анатомични абнормности, предразполагащи към рецидивиращи ИПП, би довела до пропуснати диагнози.

В допълнение към това изследване, в наскоро проведеното проучване RIVUR** пациенти с ВУР са рандомизирани да получават антибиотична профилактика или плацебо и са проследени рецидивиращите инфекции. Резултатите показват, че профилактиката с антибактериални средства понижава риска за рецидив на ИПП с 50%.

Следните две възможности са представени на семейството:

1. Ехографското изследване при детето е нормално и според съвременните указания на AAP не са необходими по-нататъшни изследвания, нито продължаване на антибиотичното лечение след приключване на терапевтичния курс. При следващ епизод на фебрилитет родителите трябва да потърсят медицинска помощ. В случай на последваща фебрилна ИПП би било показано извършването на МЦГ.

2. Извършване на МЦГ. Ако няма данни за ВУР, не са необходими по-нататъшни изследвания. Ако се установи ВУР, в контекста на резултатите от RIVUR, може да се проведе антибиотична профилактика за понижаване на риска за бъдещи ИПП и възможно развитие на бъбречен цикатрикс (в проучването RIVUR, появата на бъбречен цикатрикс е била вторичен краен показател и не е показала съществени различия между терапевтичната и плацебо-групата).

След това обсъждане, семейството предпочита да бъде проведена МЦГ. Тя показва степен IV ВУР вдясно и степен II ВУР вляво.

При пациента е започната антибиотична профилактика и той е насочен към детски уролог за по-нататъшното лечение на ВУР.

Обсъждане

ВУР е налице при 30-40% oт пациентите с фебрилна ИПП. Основната цел на диагностицирането на ВУР е да се предотврати образуването на бъбречни цикатрикси, което може да бъде причинено от рецидивиращите ИПП.

През 2011 година, клиничните препоръки на AAP за поведение и проследяване след първа фебрилна ИПП бяха променени поради опасения за свръхдиагностика и свръхтерапия на субклиничен ВУР. В тези указания се подчертава, че данните, оценяващи рисковете и ползите и диагностицирането и лечението на ВУР, са ограничени.

Препоръката да не се извършва МЦГ след първа фебрилна ИПП е направена въз основа на презумпцията, че профилактичната антибиотична терапия не осигурява желаните ползи при превенцията на рецидивиращите фебрилни ИПП.

С настоящите резултати от RIVUR, което до момента е най-продължителното и с най-добър дизайн проучване, не е демонстрирано, че антибактериалните средства съществено понижават риска за рецидивиращи ИПП при децата с ВУР.

Освен това, тъй като ехографското изследване има ниска сензитивност/специфичност за идентифициране на генитоуринарни аномалии, които биха се установили чрез МЦГ, тези изследвания би трябвало да се разглеждат като допълващи се. Те предоставят важна, но различна информация в диагностичния процес след първа фебрилна ИПП.

Предпочитанията на семейството и на пациента трябва винаги да се взимат предвид при обсъжданията. В препоръките на AAP от 2011 се отбелязва ролята на предпочитанията на пациента при избора на образни изследвания.

Представеният случай подчертава важността на правилната диагноза на фебрилна ИПП, както и недостатъците на образните изследвания след такъв епизод. (ЗВ)

* American Academy of Pediatrics - AAP

** RIVUR - Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux

Използван източник:

1. McNamara E., Nelson C. Work-up after a first febrile UTI: is a renal ultrasound sufficient? Medscape Pediatrics www.medscape.com/viewarticle/827533