Тромболизата при остър инсулт е ефикасна, независмо от тежестта на инцидента и от възрастта на пациента



01/04/2015

Тромболитичната терапия с тъканния активатор на плазминогена (tissue plasminogen activator - tPA, alteplase), приложена в одобрения времеви прозорец при пациенти с остър исхемичен инсулт, е ефикасна, независимо от тежестта на инцидента и от възрастта на болните, показаха резултатите от мета-анализ, публикувани в списание Lancet и представени на Международната конференция по инсулт (International Stroke Conference - ISC) (1).

Колкото по-рано се започне тромболизата след началото на исхемичния инсулт, толкова по-благоприятна е прогнозата. Авторите на настоящия анализ, обаче, демонстрират, че ползите от тромболитичната терапия са налице при всички пациенти, дори при тези с най-тежките форми, както и при болните на възраст над 80 години, като доказват, че мнозинството от тях нямат или имат минимална степен на инвалидизация.

Спред клиничните указания на експертите в Европа, лечението с tPA може да се прилага в разширения времеви прозорец, до 4.5 часа от началото на исхемичния инцидент, както и при много възрастни болни. Същевременно, официално одобрените показания за тромболиза в европейските страни не включват пациентите над 80 години.

В САЩ, FDA е одобрила тричасовия времеви прозорец. През 2013, Американската асоциация по инсулт (ASA)* и Американската асоциация по сърдечни заболявания (AHA)* разрешиха лечението с tPA при остър исхемичен инсулт да се прилага до 4.5 часа след началото на инцидента, като се базираха на данните от проучването ECASS 3*.

Тъй като ECASS 3 не включва болни над 80 години, ASA и AHA също не препоръчват тромболизата да се прилага при тази група от много възрастни пациенти. В момента указанията са в етап на ревизиране, включително и в частта им дали трябва възрастта на болния да е лимитиращ фактор за отказ от лечение.

Резултатите от настоящия мета-анализ са убедителни относно възрастта и могат да допринесат за отпадане на ограничението тромболизата да се прилага само на пациенти под 80 години.

Настоящото проучване на екипа Stroke Thrombolysis Trialists’ Collaboration обхваща 6756 болни с инсулт, включени в девет клинични изпитвания - ATLANTIS А и В; ECASS I, II и III; EPITHET; IST-3 А и В*.

Участниците в посочените изследвания не са се различавали съществено по основните си демографски показатели, с изключение на тези в IST-3 - те са били средно с 11 години по-възрастни от останалите, като половината от тях са били на възраст над 80 години.

Основните цели на мета-анализа са били:

- да се оцени влиянието на фактора време върху ефикасността на тромболизата (доколко забавянето намалява ефекта на tPA)

- да се оцени влиянието на фактора възраст върху ефикасността на тромболизата (дали ефектът на tPA се променя при много възрастни пациенти)

- да се оцени доколко тромболизата повишава риска за симптоматично мозъчно кървене и летален изход.

За първичен критерий за оценка на ефикасността на тромболизата авторите са приели скор 0 или 1 точка по модифицираната скала на Rankin (mRS), показващ липсваща или минимална инвалидизация. Критериите са безопасност са включвали леталитет до 90-ия ден и наличие на симптоматично мозъчно кървене.

Резултатите показват, че всеки пациент с остър исхемичен инсулт, диагностициран своевременно, подлежи на тромболиза до 4.5 часа от началото на инцидента, независимо от възрастта. Колкото по-рано се проведе лечение с tPA, толкова ефектът е по-добър (mRS 0-1): до третия час - ОR (odds ratio) 1.75 (благоприятни резултати при 32.9% от лекуваните с аlteplase спрямо 23.1% от контролната група), между третия и 4.5-ия час - OR 1.26 (съответно при 35.3% спрямо 30.1%) и след 4.5-ия час - OR 1.15 (при 32.6% спрямо 30.6%).

По отношение на безопасността на тромболизата, екипът установява, че без лечение с tPA, рискът за мозъчно кървене е изключително нисък. Относителният риск за фатално усложнение през първите седем дни е 7.1, или 91 смъртни случая спрямо 13 за контролите (2.7 спрямо 0.4%) - абсолютно повишение на риска с около 2%. До 90-ия ден смъртността от всякаква причина не се е различавала съществено между групите.

В допълнение, повишеният риск за фатално мозъчно кървене през първата седмица след приложеното лечение не се влияе от фактори като времеви прозорец и възраст, но зависи от тежестта на инсулта.

За да демонстрират значимостта на своите изводи, авторите са ги приложили виртуално към хипотетична група от 100 болни с инсулт. Без тромболиза, средно 25 биха се възстановили без трайни последствия, шестима биха починали през първите седем дни. С лечение с tPA, поне още 10 пациента биха се възстановили напълно, но двама допълнително биха починали от мозъчно кървене през първите седем дни.

Проследяването на пациентите три до шест месеца по-късно е показало, че 10% от лекуваните с tPA до третия час са имали свободна от инвалидност преживяемост и около 5% от тези, подложени на тромболитична терапия над три, но в рамките на 4.5 часа след възникването на острия исхемичен инсулт. (КД)

* American Stroke Association - ASA

American Heart Association - AHA

ECASS 3 - European Cooperative Acute Stroke Study 3

ATLANTIS - Alteplase ThromboLysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke

EPITHET - Echoplanar Imaging Thrombolysis Evaluation Trial

IST-3 - International Stroke Trial 3

NINDS - National Institute of Neurologic Diseases and Stroke

Използван източник:

1. Emberson J., Lees K., Lyden P. et al. for the Stroke Thrombolysis Trialists’ Collaborative Group. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet 2014; 384 (9958):1929-1935 www.thelancet.com