Съвременни тенденции, проблеми и перспективи в хирургичното лечение на слабинните хернии



01/04/2015

Доц. д-р Юлий Ванев, дм, ас. д-р Любомир Свиленов, ас. д-р Виктор Попов, ас. д-р Кирил Петров, д-р Румен Бояджиев

УМБАЛСМ Пирогов, III хирургична клиника; За коренспонденция: yulivanev@yahoo.com

Слабинните (ингвинални) хернии са група от заболявания с разнородна етиология. Предпоставка за възникване на слабинни хернии съществува при 25-45% от мъжете и 5-8% от жените. Основополагащ съвременен принцип за познание и лечение на слабинните хернии е разбирането за наличие на дефект и слабост на елементите на коремната стена в слабинната област и за необходимостта от пълно закриване на дефекта и систематично пластично укрепване на тази анатомична област.

Изборът на метод и правилното му логическо разбиране и приложение от оператора са в основата на успешното лечение на слабинните хернии. Оценено е значението на химичния състав и структурата, на размера и анатомичното имплантиране за успешното биологично поведение на имплантите.

1. Същност и видове слабинни хернии - етиология и епидемиология

Слабинните хернии са група от заболявания с разнородна етиология. Появата им е свързана с анатомичното предразположение на мускулите, сухожилните разтеглици и фасции на коремната стена в слабинната област към херниообразуване, което е обусловено от ембрионалното развитие на тестисите при мъжете, и на укрепващите структури на яйчниците и матката при жените. Този феномен предпоставя възникване на слабинни хернии при 25-45% от мъжете и 5-8% от жените.

Приблизително 15% от тези хернии (вродени хернии) са резултат от неправилно биологично развитие на анатомичната област (често срещано при мъжкия пол). Останалите случаи (придобити хернии) са причинени от сложни, комплексно влияещи и недостатъчно изяснени патологично действащи причини.

Вероятни, но некатегорично доказани са: вродената или придобита слабост на съединителната тъкан; повишеното вътрекоремно налягане (начин на живот, професия); тютюнопушене; някои системни заболявания (диабет, колагенози).

Според съвременната дефиниция, всички видове слабинни хернии са дефект (патологичен отвор) в дълбокия мускулно-апоневротичен слой на коремната стена в слабинната област (fascia transversalis), известен като първа граница на защитата (the first line of defence).

По-нови анатомични проучвания, включително на нашия колектив, показват, че появата и типът на слабинните хернии са свързани с различния в типа на анатомичното устройство на хората и предполагат специфичен индивидуализиран подход при лечението им.

В миналото е обръщано голямо значение на разпознаването на типа на слабинните хернии според локализацията на херниалния отвор или дефект. Този дефект е винаги разположен в дълбокия мускулно-аноневротично-фасциален слой на коремната стена в слабинната област.

Според класическата оценка и съвременните хирургични позиции, слабинните хернии са:

- индиректни (около 60%) - дефект на вътрешния слабинен отвор (областта на преминаване на структурите на семенния кордон от коремната кухина към скротума или семенните торбички)

- директни (около 30%) - дефект на транзверзалната фасция медиално и дорзално от вътрешния слабинен отвор

- феморални (около 10%, много по-чести при жените) - херниален дефект в областта на феморалния отвор, на границата между слабината и бедрото.

Изключително важно е да се подчертае, че съвременната херниология приема тези различни видове като проява на комплексна патология на слабинната област, доказателство за което е фактът, че понякога слабинните хернии са толкова сложни патологично (особено рецидивните), че не могат да бъдат типизирани.

Практически е нарушен анатомичният интегритет на слабинната област. Развити са многобройни съвременни класификации, които освен разположението на херниалния дефект се опитват да категоризират патлогичните промени на мускулно-аноневротично-фасциалния слой.

Макар че редица международни форуми утвърдиха някои от класификациите, все още липсва общоприета и всеобхватна такава, и тези от тях, които са по-широко възприети, имат значение основно като сравнителен критерии при проучванията.

2. Развитие, постижения и проблеми на хирургията на слабинните хернии

Най-важните насоки в практиките и методите за лечение на слабинните хернии, изградени и утвърдени в периода между края на 19-ти и началото на 21-ви век:

- разкриването на анатомичната и патологоанатомична същност и типизиране на тези хернии

- обосноваването на категоричната необходимост и цел на хирургичното оперативно лечение

- определянето на същността на оперативното лечение като пластично и реконструктивно (в съвремието операциите носят обобщеното наименование херниална репарация - herniа repair surgery)

- утвърждаване на специфични хирургични техники, логично изграждани на анатомични, физиологични и патологични основи

- уточняване на показанията и резултатите от приложението им

- успешното въвеждане на модерни технологични постижения в операциите

Основните насоки в слабинната херниорепарация:

- възстановяване на дефекта с пластично разместване и фиксирани на собствени тъкани на пациента, получило особена популярност чрез оперативната техника на Shouldice

- възстановяване на дефекта с имплантиране на биологична или синтетична протеза, която укрепва и замества увредената анатомична структура под формата на „парче”, „кръпка” или „запушалка”.

Идеята за възстановяване със собствени тъкани (tissue repair) се опира на познанията за анатомо-функционалните особености на слабинната област и за феномените на отхвърляне или тежка възпалителна реакция срещу имплантите.

Теоретично и практично е придобила световна популярност идеята (Lichtenstein, 1983), че съединяването на собствени тъкани причинява напрежение, с последствия от следоперативни неблагополучия, което може да бъде предотвратено единствено чрез използване на протезиращ имплант (платна и мрежи за херниална репарация) - tension free repair.

Двете направления имат своите последователи, създали голям брой оперативни техники и методи, афоризирани в мнението, че всеки добър херниален хирург има свой собствен и непременно високо успешен метод. Различията в оперативните техники и методи не променят основното значение на двата различни принципа:

- достъпа за извършване не херниалната репарация (отворении - с оперативен разрез предни, отворени задни, лапароскопски с трансперитонеален достъп или с екстраперитонеален такъв)

- дълбочината и идентификацията на анатомичния слой, в който се постига закриване на дефекта и общо укрепване чрез шев на тъкани или имплантиране на протеза (върху дефекта - on lay или под и дорзално от дефекта - sub lay)

- вида и големината на използваните платна

- начина на фиксация на платната

Изборът на метод и правилното му логическо разбиране и приложение от оператора са в основата на успешното лечение на слабинните хернии.

Поради големия интерес към лапароскопската хирургия трябва да се отдели място на тези методи (с вътреперитонеално имплантиране на платното - IPOM , с трансперитонеален достъп, но екстраперитонеално имплантиране - TAPP, с изцяло екстраперитонеален достъп и имплантиране - TEP), в контекста на технологичната революция в хирургията и на мястото им в хирургията на херниите.

В съвременната практика се прилагат ТАРР и ТЕР, с предпочитание към TEP. Лапароскопската херниорепарация не е различна по принцип, а по характер на достъпа (оперативната рана е заместена от няколко миниатюрни кожни отвора), с произтичащите от това преимущества за пациентите (намаляване на проблемите в следоперативния период, по-ранно възстановяване и социална и трудова рехабилитация).

Особено подходящи са при някои рецидивни хернии и за едномоментна операция при двустранни хернии, което се среща при 10-15% от оперираните.

Сред отчетените недостатъци, свързани с тези техники, са: повече интраоперативни и ранни постоперативни усложнения; необходимост от обща анестезия и свързани с това рискове, което ги прави неподходящи за определен контингент от пациентите; някои типични късни усложнения; трудна или невъзможна реоперация при рецидив след лапароскопска интервенция; необходимост от специална апаратура и квалификация на хирурзите; висока стойност, която в България се поема от пациентите.

Все пак тази хирургия се отличава със сериозен прогрес и с отлични резултати, особено в специализирани центрове и при оператори с голям опит. Не за противопоставяне, а за сравнение е нужно да отбележим, че класическата (конвенционална) хирургия на слабинните хернии също има значителни постижения.

Това е особено отчетливо при специализираните центрове и клиниките с голям опит, както и при хирурзи, които владеят, оценяват и усъвършенстват хирургичните техники и средства.

Голяма е отговорността на хирургичната общност за информираността на обществото за възможностите и очакваните резултати. Като добър пример за това е практиката в някои скандинавски държави да се разясни същността и очакваното протичане на заболяването при неоперативно и оперативно лечение и съдействие за избора: „операция или не, и каква?”.

Глобалната промяна на начина на живот и на съвременните изисквания към медицинската практика доведоха в последните две десетилетия до появата на медицината, основана на доказателства (evidence based medicine), и на създаването на системи от предписания (guidelines), изградени на различното ниво на теоретична обоснованост и на приложната сила на тези правила. Много от фактите в тази статия са от такива проучвания и предписания.

Проучвания показват, че в днешно време около 65% от херниалните репарации се извършват с имплантиране на херниални платна или мрежи с отворен преден достъп, около 20% са лапароскопски херниорепарации (винаги с имплантиране на протеза), а 15% са тъканни репарации.

В близкото минало основният проблем на херниалната репарация беше рискът за възникване на нова херния на оперираното място, поради което усилията бяха насочени към намаляване на рецидивната честота.

Според съвременните резултати, рецидивите варират в широк диапазон от 0.5% (при контингенти от пациенти, оперирани от експерти или в специализирани центрове) до 10% и значително повече след операции в общата медицинска мрежа.

Към неяснотата за честотата и характера на рецидивите се добавя и липсата на биологично доказателство коя вторична херния е истински рецидив (недостатъчност на херниорепарацията) и коя е новопоявила се по собствен патологичен механизъм (метахронна първична херния на оперираното място).

По-съществен проблем са неблагополучията, влошаващи качеството на живот, макар и при отсъствие на рецидив: хронична следоперативна болка (10-20% и повече); хронифицирал хематом (5-8%); скротален едем (оток на торбичките на тестиса); атрофия на тестиса и нарушени сексуални функции.

3. Съвременни подходи към избора на хирургични техники и материали

Отчитайки огромния опит и информация от областта на параклинични (basic research) и клинични проучвания (clinical research) в съвременната литература и на нашия опит считаме, че в основата на профилактиката на постоперативните неблагополучия (“синдром на оперираните от слабинни хернии” - рецидив, хронична слабинна болка, парестезия, хронифицирал хематом, скротален едем и атрофия на тестиса), могат да бъдат заложени следните правила за оперативно лечение:

- ясно познание и систематична дисекция на анатомичните структури при първичните слабинни хернии и щателно идентифициране на променената анатомия при вторичните

- правилно извършен оперативен разрез, с максимално съхраняване на кожната инервация - транзверзалният, ограничен по дължина разрез позволява пълноценна процедура и е значително по-удачен от “класическия” кос параингвинален разрез

- нервосъхраняващи процедури (избягване на увреда или лезия на основните нерви на района)

- правилен избор, оформяне на “легло” и надеждна фиксация на протезиращия материал за предотвратяване на “миграция” (изплъзване на платното от мястото, което трябва да протектира)

- правилен избор на размера на протезиращия материал - протекция за рецидив при “свиване на платното” - 10/15 cm, е добър стандартен размер

- правилен избор на вида на протезиращия материал - за предпазване от остра и хронична реакция на отхвърляне или тежка възпалителна реакция.

Изключително важно е спазването на общохирургичните правила за безкомпромисна асептика и антисептика (няма доказателства за значение на антибактериалната профилактика при херниалната репарация, но ние я препоръчваме при вторични хернии), за безтравматично и прецизно манипулиране на тъканите (особено на семенния кордон, съдовете и нервите), за адекватен избор на шевния материал (използване на нерезурбируеми шевове или такива с дълго отложена резорбция).

Сред изброените правила се отличават свързаните с качествата на протезиращия материал. От особено значение за успеха и позитивните късни резултати от всяка слабинна херниорепарация е познаването на качествата и биологичното поведение на огромния брой от предлаганите на пазара за медицински консумативи „платна” или „мрежи”.

Основните изисквания и очаквания към протезиращия материал:

- якост и устойчивост на налягане

- липса или нискостепенна редукция на структурата и механичната устойчивост на платното в следствие на ензимен разпад и резорбция

- намален потенциал за предизвикване на реакция на отхвърляне

- редуцирана способност за индукция на възпалително-тъканна реакция за избягване на грануломни образувания и засягане на съдови и нервни структури

- потенциал за стимулиране на фибробластна пролиферация и колагенонеогенеза (прорастване на влакнестата съединителна тъкан на организма върху импланта и стабилна ремоделизация на слабинната област)

- физическа характеристика, позволяваща лесно позициониране и фиксиране на платното

- пластичност и нечупливост за моделиране и по-лесно манипулиране с импланта

- тъканна памет - запазване и нагласяване към натуралната форма на слабинната област.

Физико-технологичните качества, които обуславят тези изисквания, са химичен състав, размер на нишките и начин на оплетка. Основни количествени параметри са относителното тегло в единица обем или площ, и повърхностни феномени, предизвикващи желани или нежелани ефекти на клетъчно ниво, изразяващи се в степен на локална възпалителна реакция. Днес, почти изключително се използват платна (мрежи) на основата на полипропиленови нишки.

Прогресът в хирургията на слабинните хернии е логично свързан с прогреса на физикохимията и съвременните технологии. Най-важните съвременни направления при усъвършенстване на херниалните платна (мрежи):

- редуцирана дебелина на влакната - леки и ултралеки платна

- оплетка с по-малко „грапавини и неравности”, но с повече и по-широки „ямки”, които функционират като гнезда за позитивна клетъчна реакция - не възпаление, а регенерация

- комбиниране на полипропилена, който е класически нерезорбируем материал с резорбиращи се материали (например полиглактин) за намаляване на хроничната възпалителна реакция в хода на регенеративно-репарационния процес

- покритие на едната повърхност на платното с фина мембрана с практическа липса на възпалително индуциране - оксигенирана целулоза, политетрафлуоретилен, силикон

- химическо-физично свързано покритие на полипропиленовите нишки с високотехнологични неутрални материали като титан

Тези технологични похвати целят да подобрят биологичните качествата на платната при запазване на механичната им здравина. Създадени са и различни „конструкции”, които съчетават формата и броя на основните плоски парчета или „кръпки” и т. н. „запушалки”.

През последните години ние натрупахме значителен опит (повече от 250 слабинни херниорепарации и значителен брой други сложни реконструкции на коремната стена) с приложение на композиран в хирургична мрежа титаниево покрит полипропиленов полимер.

Предпочитанията ни са основани на висока еластичност на платното и лесната работа с него, ранно и безпроблемно инкорпориране, дори при интраперитонеална имплантация и липса на далечни постоперативни неблагополучия, което говори за благоприятна тъканна реакция с оптимална регенерация и ремоделизация на влакнестата съединителна тъкан, при постигане на оптимална биологично-механична устойчивост на репарацията.

Заключение

Хирургията на слабинните хернии е постигнала значителни положителни резултати, но те предполагат по-нататъшни изследвания, коректна хирургична стратегия за системното и индивидуализирано приложение на различните хирургични техники, както и ясен поглед към приноса на съвременните технологични постижения.

Използвани източници:

1. Simons M., Aufenacker T., Bay-Nielsen et al. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia 2009; 13 (4): 343-403

2. Gray S., Hawn M., Itani K. et al. Surgical progress in inguinal and ventral incisional hernia repair. Surgical Clinics of North America 2007; 88 (1): 17-26

3. Gilbert A., Graham M. Voigt W. Inguinal hernia: Anatomy and management. Medscape Internal Medicine www.medscape.org/viewarticle/420354_5

4. Lichtenstein I., Shulman A. Ambulatory outpatient hernia surgery. Including a new concept, introducing tension-free repair. International surgery 1986; 71

5. Edelman D., Hodde J. Bioactive prosthetic material for treatment of hernias. Surgical technology international 2006; 15: 104-108

6. Mesh & hernia repair www.herniasolutions.com/mesh-hernia-repair