Комбинираната терапия с telmisartan/HCT подобрява ендотелната функция при хипертоници



01/04/2015

Комбинираната антихипертензивна терапия както с telmisartan/hydrochlorothiazide (HCT), така и с losartan/HCT води до понижение на серумния хепатоцитен растежен фактор (ХРФ) и до подобрение на ендотелната функция, но последното е по-изразено на фона на telmisartan/HCT при еднаква степен на понижение на артериалното налягане (АН) (1).

Възможностите на монотерапията за постигане на контрол на АН са ограничени, а увеличаването на дозата на определен антихипертензивен медикамент може да доведе до изява на странични ефекти. Затова приложението на комбинирана антихипертензивна терапия в по-ниски дози за индивидуалните медикаменти, участващи в нея, повишава степента на контрол на АН при по-ниска честота на нежелани лекарствени реакции.

Съдовият ендотел е най-големия ендокринен и паракринен орган, секретиращ различни вазоактивни субстанции, които регулират вазодилатацията, поддържат баланса между кръвосъсирващата и фибринолитичната система, инхибират агрегацията на тромбоцитите и адхезията на възпалитени клетки към ендотела, и контролират пролиферацията на съдовите гладкомускулни клетки.

Различните сърдечносъдови рискови фактори, включително и артериалната хипертония (АХ), водят до ендотелна дисфункция, което вероятно се дължи на понижение на бионаличността на произвеждания от ендотела азотен окис (NO).

ХРФ е специфичен за ендотела цитокин, експресиран основно в сърдечносъдовата система, който стимулира ендотелната пролиферация и инхибира апоптозата на ендотелни клетки.

В представеното проучване, 66 пациенти с АХ са рандомизирани на telmisartan/HCT (40/12.5 mg) или на losartan/HCT (50/12.5 mg) дневно. Лечението е продължило осем седмици, като през този период на участниците не е позволено да пушат. Изходно и в края на периода на проследяване са изследвани ХРФ, NO, плазмения фактор на von Willebrand (vWF) и ендотелин (ЕТ). Контроли са 20 здрави участници.

Изходно ХРФ, vWF и ЕТ, както и съотношението ЕТ/NO са по-високи, а концентрацията на NO е по-ниска, при хипертониците в сравнение с контролната група (p<0.01 за всички сравнения). След осемседмичен прием на комбинирана антихипертензивна терапия, ХРФ, vWF и ЕТ намаляват, а NO се увеличава и в двете групи пациенти (p<0.01 за всички сравнения).

Степента на понижение на АН и на ХРФ и нивото на нарастване на концентрацията на NO не се различават значимо между двете групи. Процентната редукция на vWF и ЕТ, както и на съотношението ЕТ/NO, обаче, е по-изразена при болните на терапия с telmisartan/HCT в сравнение с тези, които приемат losartan/HCT (p<0.01 за всички сравнения).

За периода на лечение систолното АН се понижава с 28.2+/-2.3 mmHg в групата с telmisartan/HCT и с 30+/-2.3 mmHg в тази с losartan/HCT. За диастолното АН съответните стойности на редукция са 22.6+/-1 mmHg и 22.4+/-1 mmHg. Степента на промяна в стойностите на АН не корелира с промяната в абсолютните стойности на показателите за ендотелна дисфункция.

Авторите на проучването обобщават, че повишените нива на ХРФ, vWF и ЕТ, както и съотношението ЕТ/NO, и понижените стойности на NO при пациентите с АХ показват наличието на ендотелна дисфункция в тази група.

Комбинациите telmisartan/HCT и losartan/HCT понижават стойностите на АН в еднаква степен. И двата антихипертензивни режима водят до подобрение на ендотелната функция, но последното е по-изразено на фона на терапия с telmisartan/HCT.

Причините за тази разлика в ефектите върху ендотелната функция може да са свързани с по-високата липоразтворимост и удължения елиминационен полуживот на telmisartan (близо 24 часа) в сравнение с losartan, което се отразява в по-пълна и дълготрайна блокада на рецептор тип 1 за ангиотензин II (2).

Най-висока липофилност на telmisartan в сравнение с останалите сартани му осигурява най-големия обем на разпределение и улеснява проникването му в различни органи и тъкани.

Освен това, уникалната молекулярна структура на telmisartan определя неговата способност да действа като частичен агонист на активирания рецептор на пероксизомния пролифератор (PPAR) гама* в черния дроб, мастната и мускулната тъкан, като по този начин се подобрява инсулиновата чувствителност, намалява се оксидативния стрес и се подобрява ендотелната функция.

Telmisartan e единственият ангиотензин рецепторен блокер (ARB), който, освен че понижава АН, има и доказани сърдечносъдови протективни свойства при високорискови пациенти. В проучването ONTARGET** неговото приложение бе свързано с намаляване на честота на сърдечносъдова смърт, миокарден инфаркт (МИ), инсулт и хоспитализации по повод на застойна сърдечна недостатъчност (СН) при пациенти с висок сърдечносъдов риск, включително със захарен диабет и крайна органна увреда.

В допълнение, профилът на поносимост на telmisartan в ONTARGET е по-добър в сравнение с този на ACE инхибитора ramipril (по-висока честота на суха кашлица и ангиоедем във втората група).

Основният извод от това проучване, е че telmisartan осигурява значителни клинични ползи за пациентите с АХ - равностоен е на ramipril, като същевременно го превъзхожда по отношение на по-добрия си профил на поносимост (по-ниска честота на нежелани странични ефекти).

Освен че има отличен 24-часов антихипертензивен ефект с еднократен дневен прием, включително през последните 6 часа от денонощието, телмисартан повлиява благоприятно и често придружаващите АХ метаболитни отклонения (подобрява инсулиновата чувствителност) и нарушенията на аортния еластицитет при хипертензивни пациенти с метаболитен синдром или с изявен диабет тип 2.

Готовата комбинация с фиксирани дози на ARB/тиазиден диуретик (като telmisartan/ hydrochlorothiazide, Tezeo HCT® на Zentiva) може да се използва за начална терапия на хипертензивни пациенти с АН>20/10 mmHg над прицелното ниво. Подобна комбинирана терапия между ARB и HCTZ, прилагана за 12-седмичен период, позволява на по-голям брой пациенти с втора и трета степен на АХ (55%) да постигнат прицелните стойности на АН<140/90 mmHg, в сравнение с монотерапия с ARB (34%) или с HCTZ (25%).

Hydrochlorothiazide (поради влиянието си върху РААС) повишава ефекта на инхибитора на АТ1 рецептора, а ARB от своя страна може да намали нежеланите ефекти на тиазидния диуретик, включително риска за развитието на диабет тип 2. (ЯС)

* Има редица доказателства, че агонистите (активаторите) на PPAR-гама оказват противовъзпалителни, антипролиферативни и антиоксидативни ефекти върху съдовите клетки, намалявайки по този начин риска за развитие на атеросклероза

** ONTARGET - ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial

За допълнителна информация:

Telmisartan в комбинация с тиазиден диуретик е ефикасна терапия при хипертензивни пациенти с периферна съдова болест. МD 2014, бр. 6 ноември www.spisaniemd.bg

Telmisartan - кардиометаболитен сартан. МD 2013, бр. 3 май

Telmisartan може да предотврати всяко пето сърдечносъдово усложнение при широк спектър от пациенти с висок риск. MD 2008, юни

Използван източник:

1. HuZ., Wang B., Qian H. et al. Fixed-dose telmisartan/hydrochlorothiazide in comparison with losartan/hydrochlorothiazide in decreasing serum hepatocyte growth factor and improving endothelial dysfunction in hypertensive patients. Int Heart J 2010; 51:252-258 www.jstage.jst.go.jp/article/ihj/51/4/51_4_252/_pdf