Комбинирана антихипертензивна терапия – ползи от приложението на фиксираната комбинация ramipril/amlodipine



01/04/2015

Комбинираната антихипертензивна терапия все повече се разглежда като правило, а не като изключение при лечението на пациентите с артериална хипертония (АХ). Една от подходящите и препоръчвани антихипертензивни комбинации е тази между инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) и блокер на калциевите канали (ССВ).

Приложението на amlodipine и ramipril при хипертоници води не само до значимо понижение на стойностите на артериалното налягане (АН), но също така и до редица други допълнителни благоприятни ефекти.

Комбинирана антихипертензивна терапия

Около 70% от хипертониците се нуждаят от два или повече антихипертензивни медикамента с огред постигане на контрол на АН. Комбинираната антихипертензивна терапия с отделни медикаменти или фиксирани комбинации предлага предимствата на по-кратък период до достигане до прицелните стойности на АН, намалена честота на странични ефекти, по-ниска цена и по-добър кoмплайънс (1).

Затова, разделянето на антихипертензивните медикаменти на такива на първа или на втора линия, губи своето значение, тъй като на преден план излиза изборът на подходяща комбинация от медикаменти за съответния пациент.

В клиничната практика обикновено индикациите за приложение на комбинирана терапия са следните:

- АН не може да бъде контролирано от едно антихипертензивно средство, поради което е необходимо добавянето на второ средство с различен механизъм на действие (адитивен ефект)

- Пациентът съобщава за нежелани лекарствени реакции на определен медикамент, което може да бъде подобрено при добавяне на друг антихипертензивен медикамент (например добавянето на ACEi намалява периферните отоци, предизвикани в резултат на прием на ССВ)

- Систолното АН е =/>20 mmHg или диастолното АН е =/>10 mmHg над прицелните стойности

- Наличие на показания за приложение на антихипертензивни медикаменти с различен механизъм на действие

Сред препоръчваните двойни антихипертензивни комбинации спадат (2):

- ACEi + CCB

- ACEi + диуретик (тиазиден или тиазидоподобен)

- Ангиотензин-рецепторен блокер (ARB) + CCB

- ARB + диуретик (тиазиден или тиазидоподобен)

- ССВ + диуретик

ССВ, за разлика от тиазидните диуретици, особено прилагани във високи дози, имат неутрален ефект върху липидния и гликемичния профил при пациенти с метаболитен синдром или захарен диабет тип 2. Добавянето на ССВ към ACEi постига по-изразено забавяне на прогресията на хроничното бъбречно увреждане при хипертензивни пациенти, включително и при случаите със захарен диабет.

Ако комбинираната антихипертензивна терапия се предлага като фиксирана комбинация, това води до допълнителни предимства като опростяване на лечението, по-голямо удобство за болния и понижаване на цената.

Не бива да се забравя и фактът, че приемът на по-голям брой таблетки оставя усещането в пациента, че е по-болен. Всички тези фактори са свързани с подобрен комплайънс към терапията тогава, когато тя е представена под формата на фиксирана комбинация.

Ramipril и amlodipinе в лечението на АХ

Скорошно проучване показва, че лечението с ramipril и amlodipine при пациенти с лекостепенна до умерена АХ понижава значимо степента на покачване на систолното АН по време на физическо усилие (3).

В анализа са включени 110 участници с изходно АН между 140 и 179 mmHg за систолните и между 90 и 109 mmHg за диастолните стойности. Те са рандомизирани на ramipril 2.5, 5 или 10 mg, amlodipine 2.5, 5 или 10 mg или на плацебо. Дозата се титрира на интервали от една седмица, ако е необходимо, до достигане на диастолно АН <90 mmHg. Лечението продължава осем седмици.

Изходно и в края на периода на проследяване се оценяват стойностите на систолното и диастолното АН (САН и ДАН) в покой, както и степента на повишение на CАН по време на стрес ЕКГ тест.

САН и ДАН се понижават съществено на фона на активно лечение и не се променят значимо на фона на плацебо. Прицелните стойности на АН постигат 81% от изследваните в групата с амлодипин, 68% от приемащите рамиприл и 13% от тези на плацебо.

Степента на повишение на стойностите на САН при провеждане на стрес ЕКГ тест се понижава съществено на фона на лечение с ACEi и CCB в сравнение с изходните стойности и не се променя значимо на фона на плацебо.

В проучване на българска група автори са изследвани ефектите на фиксираната антихипертензивна комбинация ramipril + amlodipine (Egiramlon на Egis) върху стойностите на измереното в лекарския кабинет и 24-часовото амбулаторно мониториране на АН, както и върху параметрите на артериална ригидност.

Включени са 31 участници на средна възраст 55 години с усложнена или неусложнена АХ, нелекувана или без постигане на оптимален контрол на фона на досегашната терапия. Изходно са изследвани АН, измерено в лекарския кабинет, 24-часови стойности при амбулаторно мониториране на АН и параметри на артериална ригидност, между които: скорост на пулсовата вълна (PWV) и индекс на усилване.

При болните е включена терапия с фиксирана комбинация Egiramlon в три дозови варианта (5/5, 5/10 и 10/10 mg) според преценката на лекуващия лекар. Проследяването е един месец.

В рамките на този кратък период на наблюдение АН, измерено в лекарския кабинет, се понижава значително от 164 +/-19 до 135 +/-12 mmHg за САН и от 106 +/-12 до 86 +/-7 mmHg за ДАН (p<0.001). 24-часовото амбулаторно CАН спада от 139 +/-14 до 125 +/-13 mmHg, а ДАН: от 84 +/-11 до 74 +/-12mmHg (p<0.01).

PWV се редуцира от 7.6 до 6.4 m/s (p<0.001), а индексът на усилване намалява от 16.7 до 10.9% (p=0.007), като промяната и в двата показателя показва подобрение на артериалната еластичност.

В продължение на споменатото проучване, където 48 пациенти с неусложнена и усложнена АХ са проследени за среден период от 2.7 месеца (от един до седем месеца), авторите установяват следното (5):

- Приложението на фиксираната комбинация рамиприл/амлодипин понижава значително стойностите на АН, измерено в лекарския кабинет, както и на амбулаторното АН, определено чрез 24-часово мониториране с Холтер АН

- Ефектът върху стойностите на АН е бърз - съществена редукция се наблюдава още на първия месец от лечението, като в края на периода на проследяване резултатите се задържат, с данни за допълнитено положително повлияване на част от параметрите, свързани основно с нощния контрол на АН

- Еластичните качества на съдовата стена (белег за субклинична органна увреда и маркер за сърдечносъдовия риск) показват подобрение след приложение на фиксираната комбинация Egiramlon

- Положителните резултати по отношение на АН и артериалната ригидност са изявени както при пациенти с неусложнена АХ, така и при тези с доказана клинично изявена увреда на таргетен орган, въпреки значително по-високите изходни стойности на САН и индексите на съдова ригидност във втората група

- В края на периода на проследяване посочените изходни различия между групите (белег на повишен сърдечносъдов риск) намаляват (САН) и дори изчезват (PWV)

Д-р Яна Симова, д.

Национална кардиологична болница

Използвани източници:

1. Frank J. Managing Hypertension Using Combination Therapy. Am Fam Physician. 2008;77(9):1279-1286 www.aafp.org/afp/2008/0501/p1279.html

2. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. et al. European Society of Hypertension. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009;27(11):2121-58 http://journals.lww.com/jhypertension/Citation/2009/11000/Reappraisal_of_European_guidelines_on_hypertension.1.aspx

3. Chhabra M., Gupta R., Avasthi R. et al. Amlodipine and ramipril attenuate exercise-induced rise of systolic blood pressure in hypertensive patients. J Exp Integr Med. 2013; 3(2): 133-136 www.scopemed.org/fulltextpdf.php?mno=30652

4. Simova I, Katova T, Kostova V. Effects of combined antihypertensive treatment with ramipril and amlodipine on blood pressure and arterial stiffness parameters. Experimental and Clinical Cardiology 2014; 20 (1):3495-3502 www.cardiologyacademicpress.com/?p=20475

5. Кътова Ц, Симова Я, Костова В. Egiramlon - антихипертензивна ефективност и повлияване на артериалната ригидност. Кардио Д 2014; 3 (25):25-28 www.spisaniemd.bg